纵横双向层级责任制在预防ICU患者医院感染中的应用

张媛媛，范银红，李 敏，禤品清

(深圳市中西医结合医院 广东深圳518104)

ICU是临床重要科室，收治患者多为病情严重、复杂多变者，且患者机体抵抗力低下易发生感染，对治疗进程造成影响，甚至对其生命构成威胁[1-2]。ICU患者不仅需得到及时且针对性治疗，同时还应接受有效护理干预促进其恢复，由于常规护理不完善不能满足ICU患者护理要求，随着临床医疗环境的变化对护理要求随之提高。层级责任制护理是指根据护士能力分不同层级给予不同工作权限并履行不同岗位职责和工作任务以确保护理质量，该模式护理在临床各科室应用广泛且临床效果较好[3-4]。为减少ICU患者感染发生，进一步提升护理质量，本研究对ICU患者采用纵横双向层级责任制护理并探讨其应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月1日～2019年1月1日我院收治的100例ICU患者为研究对象。纳入标准：①年龄>18岁；②临床资料完整者；③家属签署研究知情同意书。排除标准：①心、肝、肾等重要器官代谢功能障碍者；②合并感染、恶性肿瘤者；③妊娠或哺乳期者；④拒绝参加此次研究者。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组各50例。观察组男27例、女23例，年龄20～60(40.83±5.62)岁；体重50～75(61.59±5.08)kg；体质量指数(BMI)(22.86±0.73)；受教育程度：初中及以下9例，高中及中专26例，大专及以上15例。对照组男25例、女25例，年龄21～62(41.05±6.16)岁；体重51～76(62.14±5.22)kg；BMI(23.10±0.62)；受教育程度：初中及以下11例，高中及中专25例，大专及以上14例。ICU护理人员共20名，由护士长将其随机分为观察组和对照组各10名。观察组年龄22～40(27.69±3.30)岁；主管护师2名，护师3名，责任护士5名；工作时间1～10(8.10±1.43)年；受教育程度：本科及以上8名，大专2名。对照组年龄23～42(27.83±2.95)岁；主管护师1名，护师2名，责任护士7名；工作时间1～10(7.94±1.38)年；受教育程度：本科及以上7名，大专3名。两组患者和护理人员一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法 对照组实施ICU常规护理，包括病情观察、用药、皮肤、口腔等护理。观察组实施纵横双向层级责任制护理，具体内容如下。①层级设置：观察组共10名护士，根据其职称、工作能力及时间、受教育程度综合考虑分为不同层级，包括初级责任护士、中级责任护士、高级责任护士。②层级管理：初级责任护士主要工作为按上级护士要求完成分配工作，负责患者基础护理，准确评估患者病情、自理能力,并给予针对性护理，工作时严格遵循护理操作标准、流程、规范进行，同时应熟练掌握急救器材、药品，以配合抢救并参与护理查房、护理讨论，丰富临床经验；中级责任护士工作为指导初级责任护士工作，书写护理病历、护理病情相对严重者及进行专科护理操作，及时判定患者护理级别并对患者护理工作进行安排、跟进，根据患者病情不同制订合适的护理计划，以确保护理连续性，协助上级护士做好管理工作；高级责任护士工作主要是监督并指导初、中级责任护士工作并进行统一管理，对护理过程中存在的护理问题及时指出并进行相关指导，整理危重、疑难、复杂患者病例资料并组织讨论分析。根据小组层级护士工作实际情况，定期组织学习ICU护理相关理论知识、举行讲座并进行讨论，有针对性进行培训并考核。③护理工作计划制订：由高级责任护士组织下级护士收集患者资料并对患者感染风险进行评估，根据实际情况和ICU常见感染因素制订符合患者的感染防控措施，根据计划将护理工作落实到不同层级护士。④护理工作实施：本院ICU共8张床位，观察组横向分为2个小组，每个小组分管4张床位，纵向不同时间段每例患者有各自管床护士，各层级护士均有管辖患者，小组固定搭配，6个月轮换1次。两组干预时间均为自ICU转入普通病房结束。

1.3 观察指标 ①感染发生情况。②感染控制情况：比较两组干预前后C反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC)、中性粒细胞(N)指标水平。③护理质量：由护士长根据科室制定的护理质量评估表对两组护理人员基础操作、护理记录、病区管理、健康教育等内容进行评估，该表满分为100分，分数越高代表护理质量越好。④心理状况：根据焦虑自评量表(SAS)[5]对患者干预前后焦虑情况进行评价，量表共20项，每项1～4分共4个等级，评分<50分为正常，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，>69分为重度焦虑；根据抑郁自评量表(SDS)[6]对患者干预前后抑郁情况进行评价，量表共20项，每项1～4分共4个等级，评分<53分为正常，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，≥73分为重度抑郁。⑤护理满意度：根据医院制订的满意度回访表在护理态度、护理沟通、护理准备工作方面对患者及家属进行调查，满分为100分，>90分为满意，80～90分为基本满意，<80分为不满意。

2 结果

2.1 两组感染发生情况比较 观察组发生感染3例(6.00%)，对照组发生感染10例(20.00%)。两组感染率比较差异有统计学意义(χ2=4.332，P=0.037)。

2.2 两组干预前后感染控制情况比较 见表1。

表1 两组干预前后感染控制情况比较

2.3 两组护理人员护理质量比较 见表2。

表2 两组护理人员护理质量比较(分，

2.4 两组干预前后SAS、SDS评分比较 见表3。

表3 两组干预前后SAS、SDS评分比较(分，

2.5 两组护理满意度评分比较 见表4。

表4 两组护理满意度评分比较(分，

3 讨论

3.1 纵横双向层级责任制护理可以减少感染、控制感染 ICU多为重症患者，高质量护理在其救治中具有重要作用。本研究结果显示，观察组感染发生率和干预后CRP、WBC、N指标水平均低于对照组(P<0.05，P<0.01)，提示对ICU患者采用纵横双向层级责任制护理可有效降低感染发生率、控制感染，临床效果明显。分析其原因可能是ICU护理患者类型较多、病情也较为复杂，不仅需要给予患者基础护理，还需参与急救、进行专科护理操作，对护士个人能力要求较高。通过纵横双向层级责任制护理，根据护理人员职称、工作能力、受教育程度等对其工作进行合理分配，护士对患者病情掌握实现连续化，有利于及时发现患者病情是否变化，为医生诊断、治疗提供参考[7-8]。此外，上级护士可及时发现下级护士护理问题，及时指出避免过错发生，通过制订感染防控措施有效减少感染发生并控制其发展。

3.2 纵横双向层级责任制护理可以提升护理质量 实施纵横双向层级责任制护理不仅可以对护理人员岗位职责进行明确，同时护理人员严格按层级要求规范自己工作流程有利于促进护理管理。本研究结果显示，观察组基础操作、护理记录、病区管理、健康教育各项护理质量评分均高于对照组(P<0.01)，提示对ICU患者采用纵横双向层级责任制护理可有效提升其护理质量。原因可能是在纵横双向层级责任制护理模式下不同层级护士均有各自管辖患者，不同层级护士分工明确，护理过程中发现问题及时向上级护士报告并获取指导，下级护士临床实践能力不断提升[9-10]。同时在高级责任护士监督管理下，定期组织ICU护理理论、操作技能学习，各层级护士个人能力素质均有所提升，使护理质量整体提高[11-12]。

3.3 纵横双向层级责任制护理可以改善患者心理状况 ICU患者受自身疾病严重程度、ICU环境氛围影响，多有焦虑、抑郁表现[13-14]。ICU神志清楚患者焦虑时表现出烦躁不安、敏感、易激惹，加之四周随处可见监护仪器、抢救设备及医护人员对自己进行各种治疗、护理操作，使患者焦虑加重；此外，ICU患者与外界、家属隔离，家属不能随时探视，而医护人员由于工作繁忙与患者沟通、交心时间较少，患者易产生孤独感。同时在ICU环境下患者对自身病情忧思过多、对恢复丧失信心，随着病情变化患者可能出现抑郁。本研究结果显示，观察组干预后SAS、SDS评分均低于对照组(P<0.01)，提示对ICU患者采用纵横双向层级责任制护理可有效改善负性情绪，调节其心理状况。原因可能是在纵横双向层级责任制护理下患者护理实现无缝衔接，患者发生病情变化时从多方面分析原因，考虑患者心理状况对病情的影响，对意识清醒患者增加交流时间主动了解患者需求、开导患者，主动向患者介绍相关护理操作目的、原因，通过制作简单卡片和运用简单手语加以说明，患者焦虑、抑郁情绪逐渐减轻。

3.4 纵横双向层级责任制护理可以提升护理满意度 本研究结果显示，观察组护理态度、护理沟通、护理准备工作各项满意度评分均高于对照组(P<0.05，P<0.01)，提示对ICU患者采用纵横双向层级责任制护理可以提高护理满意度，在郭依桂等[15]的研究中也指出，护理人员分层级管理有利于提高患者满意度。分析其原因可能是在纵横双向层级责任制护理下初级责任护士在护理过程中得到上级护士指导，同时工作搭档为固定搭配，团队默契、精神得以提高，护理工作工作效率得以提升。此护理模式下各层级护士均有各自管辖的患者，对患者全程负责，护士增加与患者沟通交流不仅使其负性情绪得以缓解，同时增强了患者对护理人员信任感，从而使护理满意度提升，有利于护患关系发展。

纵横双向层级责任制护理在ICU患者管理中对其医院感染具有一定控制作用，此护理模式可以提升整体护理质量，同时可以调节患者心理状况，提升护理满意度。