正向激励联合吞咽训练在脑梗死后吞咽障碍患者中的应用

李 彤，司新艳，赵书会，武 珍

(郑州人民医院 河南郑州450000)

吞咽障碍是脑梗死后常见并发症，发生率为22%～65%[1]。目前，临床多采取吞咽训练，但疗效不理想。因此，重视脑梗死后吞咽障碍患者的病耻感，给予相应的心理支持，对促进疾病的整体恢复意义重大。正向激励是通过鼓励、正向引导改善患者负性情绪，帮助其树立战胜疾病的信心，使治疗和护理顺利进行，改善康复效果的一种心理干预方法，可缓解患者不良情绪，进而减轻羞耻感[2]。本研究对68例脑梗死后吞咽障碍患者应用正向激励联合吞咽训练，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月1日～2020年8月1日收治的120例脑梗死后吞咽障碍患者为研究对象。纳入标准：①符合脑梗死的诊断标准[3]者；②洼田饮水试验≥3分者；③意识清楚，具备语言沟通能力者；④病情平稳者；⑤所有患者知情同意。排除标准：①其他原因致吞咽障碍者；②精神异常或认知障碍者；③肺部感染或慢性肺部疾病者；④恶性肿瘤者。随机将患者分为联合组68例和对照组52例。联合组男44例、女24例，年龄38～78(57.68±8.70)岁；病程15～32(20.30±5.58)d；美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分5～13(9.68±1.20)分；病灶部位：基底核区21例，脑干17例，大脑皮层14例，皮质下16例；受教育程度：初中及以下31例，高中或中专23例，大专及以上14例。对照组男37例、女15例，年龄35～72(56.40±8.28)岁；病程16～28(19.32±5.70)d；NIHSS评分6～15(10.51±1.08)分；病灶部位：基底核区16例，脑干13例，大脑皮层12例，皮质下11例；受教育程度：初中及以下26例，高中或中专16例，大专及以上10例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审批。

1.2 方法 两组给予综合性药物治疗与常规护理，包括健康教育、心理疏导、并发症防治等。对照组给予单一吞咽训练，联合组给予正向激励联合吞咽训练，具体措施如下。

1.2.1 正向激励 ①与患者、家属密切访谈与交流，了解患者的性格、认知水平、心理状况等，耐心与患者沟通，向患者讲解吞咽障碍产生的原因、治疗方法及预期效果，取得其配合。②指导焦虑、抑郁患者采用深呼吸、听轻音乐等方式宣泄情绪，转移其注意力。③邀请康复效果好的患者现身说法，分享经验，增强患者自信心。④护理人员耐心倾听患者问题，鼓励其进步。⑤鼓励家属参与患者的康复训练，给予患者理解与支持，有利于缓解其不良情绪。

1.2.2 吞咽训练 ①嘱患者取舒适坐位，指导患者用大拇指按摩双侧咬肌、口唇、软腭处，嘱患者做噘嘴、龇牙、鼓腮、伸舌运动，以训练患者的唇舌肌肉能力。②指导患者做舌部的推、顶动作，伸出舌尖，左右摆动贴近口角，用舌尖触碰上下唇。对舌肌功能较差者，需护理人员用手套帮助其做舌肌运动。③指导患者做空咀嚼动作，训练口腔咀嚼能力。④指导患者深呼吸-憋气-咳嗽，每次20 s，连续5次，建立排除气管异物的防御反射，防止误吸。⑤湿润口唇，使用冰冻无菌棉棒刺激患者前、后腭弓及咽后壁，待患者适应后用冰冻棉球重压舌根直至患者做出咳嗽动作或呕吐动作，冷刺激训练后使用冰水漱口，嘱患者做空吞咽动作。所有训练均于餐前1 h、专业康复训练师指导下进行，并根据患者的洼田饮水试验结果及时调整训练内容，每次30 min，2次/d。两组均连续干预2个月。

1.3 观察指标 ①疗效：采用洼田饮水试验[4]评估两组疗效。评分标准：5 s内一次性将30 ml温水咽下，无呛咳为Ⅰ级；>5 s或≥2次将水咽下，无呛咳为Ⅱ级；1次将水咽下，有呛咳为Ⅲ级；>2次将水咽下，有呛咳为Ⅳ级；无法将水全部咽下且频繁呛咳为Ⅴ级。痊愈：洼田饮水试验Ⅰ级；显效：吞咽功能提高≥2级，但未达Ⅰ级；有效：洼田饮水试验Ⅱ级或吞咽功能提高；无效：吞咽功能无明显变化甚至减退。总有效率(%)=治愈率+显效率+有效率。②病耻感：采用慢性病病耻感量表(SSCI)[5]评估两组干预前、干预后2个月的病耻感。SSCI包含24个子条目，采用5级评分法，各条目分数相加即为量表总得分，分数越高表示病耻感越严重。③吞咽功能：采用标准吞咽功能评价量表(SSA)[6]评估两组干预前、干预后2个月的吞咽功能，包括意识、头与躯干的控制、呼吸、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射、自主咳嗽等，分值17～46分，分数越高表示吞咽功能越差。④生活质量：采用脑卒中影响量表(SIS)[7]评估两组干预前、干预后2个月的生活质量，包括手功能、行动能力、记忆与思维、交流、力量、日常生活能力、情感、社会参与8个维度，共59个子条目，采用5级评分法，将各维度得分换算成0～100分，分数越高表示生活质量越好。⑤依从性：包括治疗护理措施的依从和行为方式转变。完全依从：完全遵照医嘱，主动配合各项治疗及护理工作；部分依从：基本遵照医嘱，在护理人员带领下能较好完成各项治疗及护理工作；不依从：连续3次及以上不遵照医嘱配合治疗或护理，导致治疗中断。依从率(%)=完全依从率+部分依从率。

2 结果

2.1 两组疗效比较 见表1。

表1 两组疗效比较

2.2 两组干预前后SSCI、SSA评分比较 见表2。

表2 两组干预前后SSCI、SSA评分比较(分，

2.3 两组干预前后SIS评分比较 见表3。

表3 两组干预前后SIS评分比较(分，

2.4 两组依从性比较 见表4。

表4 两组依从性比较

3 讨论

吞咽障碍由双侧皮质延髓束、脑干束损伤引起的咽喉肌和舌肌麻痹综合征，不仅会引起误吸、脱水、气道阻塞、支气管痉挛等，还会增加患者发生吸入性肺炎的风险，引起窒息甚至死亡[8]。此外，吞咽障碍患者因长期的康复治疗，降低生活质量，易加重患者的

精神和经济负担，增加病耻感，导致其治疗依从性下降，影响疾病康复和预后。因此，密切关注脑卒中后吞咽障碍患者的心理状态，采取有效的心理指导，帮助患者以积极的心态面对各项治疗与护理，对提高临床干预质量、加快患者康复进程有重要意义。

经临床实践证实，吞咽功能的恢复与健侧脑运动皮质的功能重组有关，故临床对脑梗死后吞咽障碍患者的康复治疗多采用吞咽训练，以改善其口唇、软腭肌肉的微观结构，以恢复摄取、吞咽功能[9]。正向激励是将患者心理状态和病情相结合并及时赞扬和奖励患者的行为方式，以正面强化患者的行为，激发患者动机，使其处于高度兴奋状态，以积极、愉快的心情配合各项治疗、护理操作，从而对康复预后产生积极影响。本研究结果显示，联合组总有效率高于对照组(P<0.05)，联合组干预后SSCI、SSA评分低于对照组(P<0.01)，说明正向激励联合吞咽训练较单一吞咽训练更具优越性，对降低患者病耻感、改善吞咽功能的效果更好。分析原因：患者在吞咽训练过程中多处于被动接受状态，正向激励充分考虑到患者心理状态对病情的影响，将患者作为主体，通过激励、赞扬患者的正确行为，树立其治疗信心，激发康复治疗的主动性，强化合作程度，能缓解患者不良情绪，保持积极乐观的心态，降低其病耻感，并自觉采纳有利于疾病康复的行为和生活方式，进而提升康复效果。[10]

相关研究发现，脑梗死致残率极高，除引起吞咽功能障碍外，还伴有认知、语言、运动功能障碍，导致患者治疗依从性低，严重影响其身心健康和生活质量[11-12]。本研究结果显示，联合组干预后SIS评分、总依从率高于对照组(P<0.05，P<0.01)，表明正向激励联合吞咽训练对脑梗死后吞咽障碍患者生活质量、依从性均有明显的改善效果。分析原因：①正向激励通过内外双重因素调动患者积极性，增强患者信心，使其能主动参与并完成训练，有利于促进生理、心理恢复；②正向激励强化医护人员的服务意识，强调构建和谐的护患关系，医护人员在护理过程中通过肯定、支持、鼓励患者的行为，使患者在思想上更加积极主动，有利于促进疾病康复[13]；③正向激励能及时发现患者问题，给予纠正，保障康复训练的有效性，提升患者治疗依从性，改善其生活质量。

综上所述，正向激励联合吞咽训练可有效缓解脑梗死后吞咽障碍患者的病耻感，促进吞咽功能恢复，提升患者生活质量和依从性，对促进患者疾病康复有重要意义。