刘英教授基于“伏毒学说”辨治干燥综合征经验

罗雅文 刘 英

1.山东中医药大学中医学院，山东济南 250000；2.山东中医药大学附属医院风湿病科，山东济南 250000

干燥综合征（Sjögren syndrome，SS）是以口眼干燥 等外分泌腺受损为主，伴或不伴系统损害的自身免疫炎症疾病。在我国，人群患病率为0.29%～0.77%，女性多见，男女比为1∶9～1∶20[1]。现代医学对本病多采取对症处理，无特效药物，而中医治疗效果明显[2]。刘英教授是全国名老中医药专家学术经验继承工作继承人、山东省名中医，从事中西医结合治疗风湿免疫疾病的医教研工作30 余载，积累了丰富的临床经验。“伏毒学说”是由国医大师周仲瑛在辨治急难病症时提出[3]，刘英教授认为SS 作为风湿科疑难病，其起病隐匿、发病严重的病理特性及迁延难愈、愈发愈重、顽固难治的临床特性符合伏毒致病特点，指出SS 病机关键在于“正虚毒伏”，治疗以“扶正祛毒”为法，并注重“形神共调”，取得较好的疗效。

1 理论基础

1.1 病因病机

刘英教授认为，SS 的发病与伏毒关系密切，伏毒分外感和内生两端：外感伏毒，由六淫之邪蓄积蕴酿而生，初时正可敌邪，两者相安共处，邪居体内，经久化毒，暗耗气血津液，久之正虚，若复加新感，伏毒由内向外而发病[3]；内生伏毒，或因性情急躁，肝郁化火，或劳倦过度，脾气虚无力行津而留瘀，或恣食辛辣炙煿肥甘之品，燥热痰浊内生，或素体阴虚，滋生内燥。热痰燥瘀等病理因素久稽酿毒，毒邪始于微而成于著，藏匿体内，暗损脏腑，遇诱而发[3]。

刘英教授强调伏毒致病基于正虚，SS 发生、发展是正虚邪聚的过程。本病好发于40～50 岁女性[1]，其根源在于中年女性正虚的特点予伏毒可乘之机，正虚具体以阴虚、气虚为多见。正虚邪扰，内外之邪搏结，产生热燥痰瘀等病理产物，蓄积日久转酿燥毒、瘀毒，毒潜于清窍、经络及脏腑等处，痹阻津道，津血输布不畅又生燥、瘀，久之伏毒更加深重，津道损伤持续加重，致清窍失养，甚至伏毒内舍，损及脏腑。这表明伏毒具有病因及病理产物的双重身份[4-5]。

刘英教授发现，从现代医学角度看SS 的发病过程亦与伏毒致病过程相似。现代医学认为SS 以遗传易感为背景，复加环境因素触发，导致免疫异常激活，白细胞介素（interleukin，IL）-1β、IL-6、IL-17、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、γ 干扰素等细胞因子、炎症因子异常升高而发病[6]。上述过程中遗传易感与伏毒致病基于正虚相似；细胞因子、炎症因子对靶器官的破坏与伏毒对津道的侵蚀相似。

1.2 病性特点

伏毒的特性分阴阳两面，刘英教授认为伏毒属阴的特性使SS 具有伏而不觉、暗损脏腑、缠绵难愈、愈发愈重等特点，包括隐伏、缠绵、暗耗。属阳的特性使SS 具有起病急重、病位广泛、病性多样、传变无常等特点，包括暴戾、杂合、多变。

1.2.1 阴的特性 伏毒隐伏的病性特点使SS 多隐匿起病，伏毒致病多渐积而成，病初可无明显症状，但血清中出现抗干燥综合征A 抗体（Sjögren syndrome A antibody，SSA）、抗干燥综合征B 抗体（Sjögren syndrome B antibody，SSB）等自身抗体。缠绵的病性特点使SS迁延反复发作，邪正相争，疾病活动期与缓解期交替出现，但总体病情趋于恶化。暗耗的病性特点使SS 患者出现体重下降、疲劳等，提示疾病即使处于缓解期，潜藏的燥毒、瘀毒仍耗损正气，使身体状况每况愈下。

1.2.2 阳的特性 伏毒暴戾的病性特点使部分SS 患者出现重要器官受累，8.0%～62.5%及11.4%的患者分别出现神经及呼吸系统受累[7-8]。此类患者病情危笃，病势凶恶乖张。杂合的病性特点使SS 可同时出现多种症状，正如《温热逢源》中所言：“伏温之病，随经可发。”伏毒随经络周流全身，不拘一处。病理因素的多样性亦体现出杂合的特性，阴虚、气虚、血瘀等病理因素在致病过程中常并见并相互转化。多变的病性特点使SS 首发症状非固定不变，部分患者以外分泌腺受损的表现首发，部分以腺体外器官损害的表现起病。由于患者阴虚、气虚程度不同，毒邪侵袭脏腑不同，致病因素的强弱、性质存在差异，因此传变走向各异。刘英教授强调伏毒阴阳的特性并非截然分开，阴阳交错使SS 的证候表现出虚实夹杂的难治性，SS 病性特点与伏毒特性对应关系见图1。

图1 干燥综合征病性特点与伏毒特性的对应关系

2 治则治法

刘英教授认为伏毒的存在是痹证屡发难除的根本原因，伏毒阴阳交错之性使SS 正虚与邪实并见，治宜攻补兼施，具体以“清燥解毒、化瘀祛毒、养阴益气”为法，注重形神共调，并根据伏毒特性，活动期偏于祛毒、缓解期偏于扶正，依上法组方用药，取得较好疗效。

2.1 清燥解毒，以治其根

刘英教授指出，燥毒既是SS 的发端，又是贯穿疾病始终的关键，燥毒为害，伤津耗阴，壅滞气机，损伤脉络，故首重清燥解毒，以治其根。刘英教授强调治燥毒不同于治火毒，古有“治火可用苦寒，治燥必用甘寒”之说，甘寒相合，可泻火于外、坚阴于内，临证常选用白花蛇舌草、金银花、蒲公英、土茯苓、生甘草等甘寒凉润之品，慎用黄芩、黄连等苦寒之品，若热毒炽盛，确需加用苦寒药物时，应待热象好转时立即减停药物。若疾病活动，炎症指标较高，常选用兼活血之功的清热药，如玄参、丹参、贯众、白花蛇舌草等；若双目涩痛，常加用清肝明目药，如菊花、青葙子、密蒙花等；若口渴甚，常选用清热生津药，如葛根、天花粉；若见腮腺、颌下腺肿大，常选用清热散结药，如浙贝、连翘、僵蚕、山慈菇等；若见结节红斑、紫癜者，常选用清热凉血药，如丹参、赤芍等。

刘英教授指出，除辨证选药外，还可参考“专病专药”，选用具有免疫调节作用的雷公藤、白芍等。雷公藤具有糖皮质激素样作用，而无依赖性[9-10]，适用于无特殊禁忌的活动期SS 患者。实验研究表明[11]，雷公藤多苷能上调非肥胖糖尿病小鼠颌下腺水通道蛋白5水平，下调血清TNF-α、IL-1β 表达，减轻腺体炎症破坏。白芍的有效成分白芍总苷可能通过调节T 辅助细胞17 与调节性T 细胞之间的免疫平衡来减轻非肥胖糖尿病小鼠颌下腺病理损害，从而治疗SS[12]。

2.2 化瘀祛毒，以防病进

刘英教授认为SS 的缠绵性、难治性与瘀毒伏藏密切相关，“久病必瘀”，瘀毒也是影响SS 转归的关键，瘀毒不化，其病必进。SS 患者雷诺现象、唾液腺肿大等表现皆因瘀毒作祟。现代医学亦证实SS 患者血液常呈高凝状态[13-14]。临证对于血瘀征象不明显者，常选用当归、鸡血藤等，以生津布津；血瘀轻症常选用桃仁、红花、赤芍、川芎等，以通络布津；对于瘀血较重者，常选用鬼箭羽、莪术、三棱等破血药，并加用皂刺、两头尖、王不留行等引经药以使药力直达病所；若瘀毒深重难祛，常酌情加用穿山甲、土鳖虫、蜈蚣、水蛭等虫类药，或选用大黄蛰虫丸活血破瘀。现代药理研究显示[15-18]，虫类药所特有的抗凝及纤溶活性成分在降低血黏度、抗血小板聚集方面力量较草木药更强。刘英教授提醒，虫类药效捷且峻猛，宜中病即止，用时亦须辅以扶正之品，以防祛瘀伤正。

2.3 养阴益气，以扶正气

刘英教授基于伏毒致病以正虚为基础，并结合SS 以气阴两虚证最为多见的特点[19]，强调治疗当加强扶正，以养阴益气为要。《医原》云“阴虚体质最易化燥”[20]。刘英教授认为阴液不足是燥痹之根，伏毒内陷潜藏的重要内因是肝肾亏虚[3]，指出养阴尤以肝肾为要，常用白芍、生地以补肝阴，石斛、西洋参或六味地黄丸补肾阴，龟甲、鳖甲或一贯煎、二至丸肝肾同补。其中，刘英教授尤喜用石斛，石斛有生津之效而无凉遏之弊，为滋补肾阴之佳品。实验研究表明[21]，石斛药效成分多糖能活化毒蕈碱受体，并促进胞外钙离子内流，使水通道蛋白5 表达和易位增加，从而改善SS 症状。刘英教授亦常于方中酌加五味子、乌梅等酸性药物，并与甘味药合用，达“酸甘化阴”之效。

气虚责之五脏，但与脾肾关系最为密切，脾肾气虚则伏毒易生，刘英教授推崇邹燕勤“益肾必健脾，健脾必补气”的学术思想，临证常用生黄芪、炒白术、太子参、人参、黄精、炒山药等，其中尤喜重用生黄芪，常用量为30～60 g[22]。黄芪能疏通三焦，行津布散全身，并能固表实卫，防外邪入侵引动伏毒，李时珍于《本草纲目》中予其“补药之长”的美称[23]。魏强华等[24]发现，应用大剂量黄芪可延缓非肥胖糖尿病小鼠唾液流率降低，并抑制免疫炎症反应。

2.4 形神共调，调养结合

刘英教授认为，情志是影响伏毒化生的重要因素之一。“久病多郁”，伏毒缠绵的病性特点决定了SS 久治不愈，故患者常伴“郁”的表现。研究证实[25-26]，SS 患者相比于正常人及其他免疫疾病患者，更易合并抑郁焦虑。刘英教授指出情绪的改善有助于SS 症状缓解，因此临证常加用疏肝解郁药，如柴胡、薄荷、炒麦芽、香附，或小柴胡汤、逍遥散等。此外，饮食、六淫等因素亦影响伏毒化生，刘英教授提倡调养结合，在药物干预的同时，参照慢病管理对患者进行疾病宣教、用药饮食指导、心理疏导[27]。

3 验案举隅

患者，女，47 岁。因“口眼干燥4 年，加重伴双侧腮腺反复肿痛1 年”于2020 年10 月1 日至山东中医药大学附属医院就诊。4 年前，患者眼干，有磨砂感，偶觉口干，症状持续存在。至当地医院查抗核抗体定量1∶320，SSA（+），SSB（+），双目Schirmer 试验均（+）。诊断为SS。予人工泪液及免疫抑制剂治疗3 个月后干燥症状不显，自行停用口服药。近1 年，口眼干燥加重，双侧腮腺反复肿大，遂来诊。刻下症：腮腺肿胀，右侧甚，痛不可触，牙齿部分脱落，疲乏心烦，纳可眠差，二便调。舌红无苔、舌中裂纹、舌边瘀斑，脉细涩无力。查红细胞沉降率44 mm/h。证属燥毒损络、瘀毒壅滞、气阴亏耗。治以清燥祛瘀、软坚消肿、益气养阴。处方：雷公藤15 g（先煎）、白花蛇舌草15 g、白芍20 g、山慈菇9 g、连翘18 g、鬼箭羽9 g、莪术9 g、生黄芪30 g、生地15 g、石斛12 g、柴胡9 g、炒麦芽12 g、生甘草6 g。14 剂，水煎200 ml，日1 剂，早晚温服。

二诊：2020 年10 月15 日复诊。腮腺肿痛略减，干燥、乏力稍缓，仍心烦。舌红少苔乏津，脉细涩无力。复查红细胞沉降率36 mm/h，肝肾功能无异常。守上方加浙贝母9 g、穿山甲5 g。21 剂，煎服法同前。

三诊：2020 年11 月5 日复诊。仍觉眼干，余症明显好转，便溏，日2～3 次。舌红苔少，脉细。复查红细胞沉降率22 mm/h。上方减雷公藤、白芍、穿山甲、莪术、山慈菇，加丹参12 g、青葙子9 g、炒白术30 g、炒山药15 g、毕澄茄15 g。42 剂，煎服法同前。

四诊：2020 年12 月17 日复诊。腮腺肿痛不显，口眼转润，体力、情绪、睡眠转佳，大便成形。舌红苔薄，脉细。复查红细胞沉降率19 mm/h。上方减青葙子，加黄精9 g。42 剂，煎服法同前。患者间断门诊随诊至今，腮腺肿痛未再发作，口眼无明显干燥，中药已减至每周2 剂。

按语：刘英教授认为病初虽然该患者除眼干外其他症状不明显，但此时伏毒已成，初时毒浅力薄，少量用药即可克敌制胜，症状好转。但毒伏日久，其力渐盛，正气渐衰，正不敌邪，伏毒外发，诸症加重。初诊时，腮腺肿胀等症状明显，炎症指标升高，疾病处于活动期，应首重祛毒，辅以扶正。以雷公藤、白花蛇舌草、连翘、山慈菇、生甘草清燥解毒，消肿散结；鬼箭羽、莪术化瘀祛毒。加用生黄芪、白芍、生地、石斛益气养阴，以缓解口眼干燥、乏力；加用柴胡、炒麦芽解郁除烦。上方服用半个月，腮腺肿胀缓解不明显，故加用浙贝母及破血作用强劲的穿山甲以加大祛瘀之力。经治疗腮腺肿胀明显好转，炎症指标趋于正常，毒邪渐消，疾病进入缓解期，此期应以扶正为主，辅以祛毒、软坚。故加用炒白术、炒山药、黄精补益脾肾气阴，减雷公藤、穿山甲、莪术，改用活血之力相对温和的丹参，谨防祛瘀伤正。患者便溏，恐因大量清热药苦寒败胃所致，故加用温中和胃之毕澄茄，暖脾助阳止泻。经过近4 个月的治疗，诸症相继改善。

4 小结

SS 病机复杂，治疗难度大。刘英教授从传统中医理论出发，认为SS 病机关键为“正虚毒伏”，提出“扶正祛毒”的治则，具体以“清燥解毒、化瘀祛毒、养阴益气”为法，分期治疗各有偏重，并根据临床症状遣药加减，注重形神共调、调养结合，为临床治疗拓宽了思路，真正体现了中医“以人为本”的理念。