关节持续被动活动机训练联合综合康复治疗在下肢骨折后膝关节活动功能障碍患者中的应用效果

毕 菲 蔡振媛

南京医科大学附属淮安第一医院关节外科，江苏淮安 223001

膝关节在机体发生股骨髁间骨折、胫骨平台粉碎性骨折等下肢骨折后，易被多种因素影响而发生功能障碍[1-2]。目前运动、气压、针灸等为主的综合康复治疗是干预膝关节活动功能障碍的主要方式，但整体效果仍有较大的提升空间[3-4]。关节持续被动活动（continuous passive motion，CPM）机已被证实在骨科领域术后关节挛缩及僵硬的康复中已获取较为理想的效果[5-6]，但目前关于其与综合康复治疗联合应用于膝关节活动功能障碍恢复中的研究尚少。本研究重点分析综合康复治疗结合关节CPM 机的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2021 年1 月南京医科大学附属淮安第一医院下肢骨折后膝关节活动功能障碍患者80 例，以随机数字表法将其分为康复组、联合组，每组各40 例。康复组男23 例，女17 例；年龄22～67 岁，平均（45.26±7.30）岁；胫腓骨上端骨折13 例，股骨下端骨折11 例，髌骨骨折10 例，胫骨上端骨折6 例。联合组男22 例，女18 例；年龄23～68 岁，平均（46.01±7.29）岁；胫腓骨上段骨折14 例，股骨下端骨折10 例，髌骨骨折9 例，胫骨上端骨折7 例。两组性别、年龄、骨折类型比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。纳入标准：①符合《骨折诊断与治疗选择》[7]中下肢骨折诊断标准，均行下肢骨折内固定术，术后X 线检查显示骨折端对位满意；②术后关节肿胀、疼痛、活动障碍，软组织僵硬；③可配合进行康复训练。排除标准：①术后切口感染未完全愈合；②合并严重肝、肾及心脑血管系统疾病；③合并外周神经及中枢神经损伤；④凝血功能异常；⑤妊娠期、哺乳期。患者签订研究知情同意书，本研究已获医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

康复组采用综合康复治疗：①运动治疗。胫前肌、股四头肌、腘绳肌收缩3～5 s，50 遍/次，2 次/d。直腿抬高（仰卧），患肢外展直腿（健肢侧卧），患肢后伸直腿（俯卧），抬起5 s 后复位，10 min/次，2 次/d。全身训练，腰背、上肢及健肢训练，25 min/次，2 次/d。按摩膝盖周围组织，8 min/次，2 次/d。调节站立床角度进行患肢负重训练，15 min/次，2 次/d。②气压治疗。使用气压式血液循环促进装置，根据病情确定压力大小，15 min/次，2 次/d。③石蜡治疗。用石蜡将患肢、健肢包裹住，使用棉垫保温，15 min/次，2 次/d。

联合组在康复组基础上增加关节CPM 机训练治疗：训练前测量患肢长度及膝关节最大伸缩幅度，调节CPM 参数，使训练机尽可能模拟真实运动轨迹。①术后48 h 开始进行关节CPM 机训练。将患肢置于关节CPM 机上，固定足与足跟、胫骨近端，下肢向外展开20°～30°，以膝关节最大伸缩幅度范围为起始角度，每两天增加10°，1 h/次，2 次/d，直至膝关节恢复正常伸展幅度。②术后7 d，指导患者进行髋关节外展、内收锻炼、直腿抬高训练；在患者翻身时在其两腿间夹一个软枕，在不抬高患肢的情况下维持软枕位置不变。③术后14 d，如患肢关节活动度仍然不理想，根据髋关节屈伸角度继续训练，并逐步加至0°～90°，40 min/次，7 次/d；指导患者行外展、主动内收及膝关节屈伸锻炼，被动训练与主动训练结合。

两组均以3 周为1 个疗程，持续3 个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛情况 治疗前后采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分[8]评价患者疼痛情况，分数0～10 分，分数越高，患者疼痛越严重；采用普通测角器对膝关节关节活动度进行测量。

1.3.2 膝关节功能 比较治疗前后两组膝关节Lysholm评分[9]。包括跛行（无、轻度或间歇跛行、严重或持续跛行分别记5、3、0 分）、支撑（无、拐杖或手杖、不能负重分别记5、2、0 分）、交锁（无、有、偶然、经常、体检时分别记15、10、6、2、0 分）、不稳定（无打软、运动或费力时偶尔、运动或费力时常有、日常生活偶见、日常生活常见、步步皆见分别记25、20、15、10、5、0 分）、疼痛（无、不常疼痛或用力时轻微疼痛、用力时显著、步行2 km 后显著、步行2 km 内显著、持续疼痛分别记25、20、15、10、5、0 分）、肿胀（无、过度用力后肿胀、平时用力后肿胀、持续肿胀分别记10、6、2、0 分）、爬楼梯（无问题、轻度减弱、每步都困难、不能上楼分别记10、6、2、0 分）、下蹲（无问题、轻度减弱、幅度≤90°、不能下蹲分别记5、4、2、0 分），分数0～100 分，分数越高，膝关节功能恢复越好。

1.3.3 临床疗效 比较两组临床疗效，痊愈：膝关节肿胀、疼痛完全消失，关节活动度＞90°。显效：膝关节肿胀、疼痛基本消失，60°＜关节活动度≤90°。有效：膝关节肿胀、疼痛有所减轻，30°＜关节活动度≤60°。无效：膝关节肿胀、疼痛未改善，关节活动度≤30°[10]。

1.3.4 不良反应 统计两组康复治疗期间的不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数表示，比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS 评分、关节活动度比较

治疗后，两组VAS 评分均低于治疗前，关节活动度均大于治疗前，且联合组VAS 评分低于康复组，关节活动度大于康复组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后VAS 评分、关节活动度比较（）

表1 两组治疗前后VAS 评分、关节活动度比较（）

注 与本组治疗前比较，aP <0.05。VAS：视觉模拟评分法

2.2 两组治疗前后膝关节Lysholm 评分比较

治疗后，两组膝关节Lysholm 评分高于治疗前，且联合组高于康复组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后膝关节Lysholm 评分比较（分，）

表2 两组治疗前后膝关节Lysholm 评分比较（分，）

注 与本组治疗前比较，aP <0.05

2.3 两组临床疗效比较

联合组临床疗效优于康复组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组临床疗效比较（例）

2.4 两组不良反应发生情况

治疗期间两组均未发生明显不良反应。

3 讨论

膝关节活动功能障碍是骨折后长期制动导致关节活动被限制，肌肉无法主动收缩，淋巴与静脉回流受阻，关节组织水肿，加之病情严重程度、术后早期康复锻炼不规范等因素的影响，引发关节活动与功能障碍[11-12]。以往膝关节功能锻炼以制动为主，家属与康复医师被动协助，受患者主观因素影响较大，整体效果难以保障[13-14]。

关节CPM 机的工作原理是根据患者康复需要，在主动功能锻炼不足的状态下仍可进行规律性、被动的功能锻炼[15-17]。关节CPM 机通过持续牵张痉挛肌肉，可维持关节活动度，并通过持续、长期的大范围活动拮抗肌肉挛缩并降低敏感性，预防牵张反射及肌肉痉挛，促进下肢分离运动，增大关节活动度；术后48 h即进行功能锻炼，可有效促进关节分泌、吸收滑液，促进水肿消退，增加关节软骨营养，避免关节挛缩；促进关节软骨及韧带、肌腱等关节周围组织的修复，促进细胞分化为关节软骨，减轻患者疼痛[18-20]。本研究结果显示，治疗后联合组VAS 评分显著低于康复组，关节活动度显著大于康复组，膝关节Lysholm 评分显著高于康复组，提示综合康复治疗结合关节CPM 机可缓解疼痛，促进患者关节活动度及膝关节功能的改善。

此外，本研究显示综合康复治疗结合关节CPM机可改善康复效果，且安全性高。综合康复治疗中运动疗法可加快淋巴液与血液循环，拉伸挛缩关节组织，促进肌力增强，此外膝关节被动屈伸，减轻肌肉萎缩，减少关节粘连[21]。站立训练可增加患肢负重，预防骨质疏松，并增加骨折断端应力刺激，加快骨折愈合。气压治疗通过适当给予患肢压力，加快血液循环，减轻肢体肿胀[22]。石蜡治疗可促进痉挛肌肉放松，减轻疼痛，加快血液循环[23]。关节CPM 机与综合康复治疗联合可发挥不同机制的协同作用，改善康复效果，且不会导致不良反应的增加[24]。贾光辉等[25]在慢性踝关节外侧不稳患者中采用CPM 机进行术后踝关节功能的恢复，结果显示早期CPM 训练可促进术后踝关节功能恢复，减轻肌肉萎缩，与本研究结果相似。

综上所述，下肢骨折后膝关节活动功能障碍患者中综合康复治疗结合关节CPM 机可减轻患者疼痛，改善膝关节活动度及功能，效果确切，且安全可靠。