产后抑郁症非药物治疗的研究进展

叶珊 谢诗意 方莉 胡燕 胡志英

产后抑郁症（PPD）是分娩期并发症，以产后前6 个月为发病的高危期，主要表现为情绪低落，容易自我否定，甚至有自杀和杀婴倾向。近几年PPD 的发病率逐年上升，我国发病率约为6.50%～43.12%，PPD 已成为重大的公共卫生问题。药物治疗是目前治疗抑郁症的主流手段，但是大多数传统抗抑郁药物起效慢，而且多数PPD 患者担心药物经过乳汁分泌影响婴幼儿的生长发育，因此依从性差、治疗效果欠佳。非药物治疗对乳汁影响小，能被大部分哺乳期患者接受。PPD 因发病时期特殊，患者有哺乳需求而有别于其他类型抑郁症，治疗方法相对受限，目前尚缺乏对相关研究的归纳总结。本文就近年来PPD 非药物治疗的研究进展从物理治疗、心理治疗、针灸治疗和其他非药物治疗4 个方面作一介绍。

一、物理治疗

1.重复经颅磁刺激（rTMS）

目前，rTMS 因其安全、有效、无创、对胎儿生长发育无不良影响且能增加产后泌乳量而易被PPD 患者接受，治疗前景广阔，值得进一步细化研究和开发利用。rTMS是国际上公认的一种安全、有效、无创的物理治疗手段，能调节额缘网络内部结构和功能连接的紊乱。Brunoni 等（2017 年）的荟萃分析表明rTMS 能改善部分抑郁症症状并可在清醒状态下对大脑进行非侵入性刺激，实现颅脑深部刺激，对人体的伤害小，还能改善认知功能。

rTMS 作为一种安全性高、起效较快的治疗方式，为PPD 治疗带来新希望。研究报道rTMS治疗PPD 主要有高频rTMS 和低频rTMS，其中高频rTMS 一般作用于左前额叶背外侧皮层，频率≥5 Hz，可缓解抑郁症状；而低频rTMS 一般作用于右前额叶背外侧皮层，频率 ＜ 5 Hz，可缓解抑郁及焦虑症状。Cox 等（2020 年）用10 Hz的rTMS 治疗6 例PPD 患者（作用于左前额叶背外侧皮质20 次，）为期4 周，结果显示rTMS 非常适合治疗PPD，治疗后患者抑郁和焦虑症状有所改善，对产后妇女安全且耐受性良好，不会中断哺乳。张建芬等（2018 年）的研究显示rTMS治疗PPD 可获得明显的疗效，并能改善患者睡眠质量以及刺激泌乳素的分泌从而增加泌乳量。Brunoni 等（2017 年）及Vink 等（2018 年）的研究显示孕期抑郁症患者采用单一rTMS 治疗对胎儿生长发育无不良影响。

2.电休克治疗（ECT）

ECT 是指在短暂时间内以适量的电流通过患者大脑，使患者出现全身抽搐、暂时丧失意识，从而达到治疗目的的一种方法，是治疗严重抑郁症、药物抵抗性疾病、精神激动症和其他危及生命的疾病的有效方法。近年来诸多学者对ECT治疗PPD 进行了相关的研究：Pompili 等（2014年）发现尽管ECT 会引发一些母婴并发症，如自限性胎儿心律失常、孕妇早产和血压变化、腹痛及阴道出血等，但这些变化是轻微并可治愈的。Gressier 等（2015 年）发现ECT 对胎儿和母亲的风险很低，认为其是一种安全的治疗方法。Haxton 等（2016 年）发现ECT 对PPD 患者的治疗效果优于其他类型抑郁症患者。Rundgren 等（2018 年）进一步研究显示ECT 对症状越严重的患者疗效越好。近期Park 等（2021 年）报道了类似的结果，他们认为PPD 患者对ECT 治疗反应迅速，耐受性好并且不影响母乳喂养，易被患者接受。

二、心理治疗

心理治疗属于传统的治疗方法，对产妇和婴儿来说相对安全，易被患者及家属接受。心理治疗大致被分为认知行为疗法（CBT）、人际心理治疗（IPT）、行为激活和音乐疗法等。

1.CBT

CBT 指通过一定行为干预改变患者的思维或信念，培养应对解决问题的能力，达到消除不良情绪的方法，是干预治疗PPD 的有效手段之一。CBT 分为家庭干预、电话干预和互联网干预等。干预可分为心理诊断、心理沟通、巩固训练和结束心理治疗4 个阶段。多项临床研究证实了CBT 对PPD 的良好疗效。雷莉等（2019年）认为CBT 对婴幼儿无害，可接受性强，并且CBT 对患者及家属均有一定程度的干预，可以有效改善产妇的身心状态，并可在一定程度上预防PPD 的发生。Huang 等（2018 年）认为CBT 能改善患者的短期和长期抑郁症状。赵丽娟（2018年）及李磊等（2020 年）证实CBT 联合药物治疗PPD 比单纯药物治疗效果更好，且能降低口干、睡眠障碍及头痛等不良反应的发生率。而李涛等（2015 年）认为单用药物治疗或合并CBT对PPD 均有明显疗效，两者疗效差异无统计学意义，但CBT 能明显改善患者功能失调性认知损害。Milgrom 等（2015 年）则认为单一CBT 治疗比单独使用舍曲林及CBT 联合舍曲林治疗效果更显著，但最终结论仍需大样本、多中心、严格控制变量和更多的循证医学证据进一步验证。

2.IPT

IPT 是通过评估抑郁症状-理清人际关系问题并有针对性地干预-总结感受，以达到缓解症状的方法，其中干预措施以依恋理论和人际关系理论为指导。Kao等（2015年）对低收入PPD患者进行研究时发现IPT 可以有效建立和改善人际关系、增加社会支持和增强孕产妇母亲角色转换能力，从而提高PPD 患者对婚姻的满意度，且有助于延长母乳喂养时间。IPT 的目标包括缓解症状、增强社会支持和改善人际关系。IPT 不仅可以治疗PPD，还在预防PPD 方面起一定作用，Zlotnick 等（2016 年）发现采用IPT 干预的孕妇在分娩后6 个月内患PPD 的可能性明显降低。国外Bright 等（2020 年）的荟萃分析也证实了这一结果，认为IPT 是预防和治疗孕期和产后妇女心理困扰的有效干预措施。值得注意的是，Dennis 等（2020 年）认为基于电话的IPT 治疗对PPD 患者同样有效，且电话IPT 可接受性强，退出率低，值得进一步推广应用。

3.行为激活

行为激活是一种引导患者参与到能够为其带来愉悦感和控制感的日常活动中，从而让患者能学会自我治疗、恢复社会功能、回归到正常生活的方法。行为激活增强了认知行为疗法的行为部分，但不包括认知重建部分，方法简单易操作，已被证实是直截了当、易于理解的治疗方式，并与传统的CBT 一样有效。O’mahen 等（2014 年）就行为激活进行了一项随机对照研究，制定包括交互式练习和大量实操内容的互联网行为激活治疗方案，同样发现行为激活治疗PPD 是可行的。

4.音乐疗法

音乐疗法对PPD 也有一定的改善作用。音乐是一种特殊的语言，可以影响大脑和情绪系统，从而影响认知、语言和运动能力。音乐不仅可以促进人脑的神经可塑性，甚至能激活边缘系统，如杏仁核、海马和伏隔核。音乐疗法分为3 类：康复疗法、关系疗法和听音乐疗法，其中听音乐疗法最方便可行。Yang 等（2019 年）认为音乐疗法在改善PPD 患者睡眠障碍、疼痛感受等方面均有一定作用。此外，吕会娟等（2020 年）认为音乐疗法联合阿戈美拉汀可以改善PPD 患者夫妻关系，提高人际交往能力和减轻抑郁症状。

三、针 灸

针灸是传统中医的重要组成部分，针灸治疗PPD 在临床上也有报道。有研究显示，针灸治疗能改善PPD 症状、调节雌激素及孕酮的水平。王超蕾（2019 年）取足厥阴肝经和足太阴脾经的穴位为主，对60 例PPD 睡眠障碍患者进行针灸治疗，结果显示针灸联合抗抑郁药物能改善PPD患者的睡眠质量，各项评分均优于单独使用抗抑郁药物组。杨英（2018 年）发现针灸联合心理治疗可明显改善PPD 症状，并且对产妇哺乳无影响。Yang 等（2018 年）的一项关于针灸和中草药治疗PPD 的系统评价则显示针灸和抗抑郁药物的治疗效果相当，比较差异无统计学意义，但其不良反应发生率较低。

四、其他非药物治疗

除上述治疗手段外，还有光照疗法、饮食模式、运动疗法和正念减压法等PPD 非药物治疗的少量报道。这些治疗方法相对简便，无需专业人员的陪伴，在日常生活中基本可实现，值得推广。Swanson 等（2018 年）实施了“家庭可穿戴式光照治疗仪”治疗PPD 的开放性初步研究，该治疗方法的特点为穿戴简便、耐受性好，但其对抑郁症状的改善效果较小，尚需要多中心、大样本和随机对照研究得出进一步结论。Lassale等（2019 年）认为饮食模式在普通人群的抑郁症中起着一定作用，其中健康的模式（以水果、蔬菜、全谷物、鱼类为特征）或可降低抑郁症的风险，而不健康的模式（以精制谷物、加工肉类、糖果、快餐、碳酸饮料为特征）或会增加抑郁症的风险。Opie 等（2020 年）对产妇产后饮食与PPD 的相关性进行了系统综述，阐明坚持健康模式的产后饮食与减轻PPD 症状之间有相关性。而有关运动疗法，大多数学者如Carter 等（2019年）认为尽管基于运动的干预措施对产后妇女预防抑郁症具有潜在作用，但运动疗法的临床有效性和安全性尚需更多的临床与基础研究来进一步证实。正念减压法是指通过正念冥想训练疏解内心压力的方法，能调动患者的正面情绪，以此抵御内源性和外源性消极因子，获取持续性的正能量。该方法包括身体感知、正念呼吸、正念冥想、步行冥想、正念瑜伽和正念内省等。有关正念减压法治疗PPD 的研究较少，陈春晓等（2021 年）及程丽更（2020 年）认为正念减压法联合前文提到的心理治疗中的音乐疗法治疗PPD，有助于增进患者自我效能感，即增加其自信程度，从而改善其精神状态。

五、不足与展望

近年来，PPD 发病率呈逐年上升趋势，不仅影响患病产妇身心健康，影响其职业发展和使其社会功能受损，还影响婴幼儿的认知和情感发展，甚至会牵涉患者配偶、造成婚姻不和谐，给家庭带来严重的经济负担和心理压力。然而对PPD 的普遍认知不足、发现不及时以及对PPD 药物治疗存在顾虑导致其诊断率和治疗率远低于其他类型抑郁症，寻求安全有效且依从性好的PPD治疗手段已成为目前研究热点，但针对PPD 的非药物治疗相对少，相关的综述更少。非药物治疗对PPD 有一定疗效且对乳汁的影响小而易被哺乳期PPD 患者接受，但目前尚无最佳的治疗方案可循，各种方法的具体疗效如何、对产妇睡眠和泌乳量的影响、对婴幼儿有无害以及可接受度如何等，均有待进一步细化研究和总结。本文总结了非药物治疗PPD 的各种方法，以期加深临床医师对PPD 非药物治疗的全面认识，在临床实际应用过程中进行个性化的干预和治疗，以获得更好的患者依从性和更满意的临床疗效。