盆腔器官脱垂术后新发压力性尿失禁研究现状

王东升，郭佳恒，段永飞综述 于磊审校

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)和压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是常见的女性盆底功能障碍性疾病，严重影响其身心健康。据报道,高达54%的POP患者合并SUI[1],在临床诊疗中发现部分患者在POP修复后SUI好转或消失,但有25%重度POP患者在盆底重建术后出现了新发压力性尿失禁(de novo SUI)[2]。这类患者术前常无SUI或存在隐匿性压力性尿失禁(occult stress urinary incontinence，OSUI)，而OSUI是新发SUI的重要危险因素, OSUI的患者在POP被修复后出现新发SUI的风险更高[3]，虽然预防性抗尿失禁手术可以降低新发SUI的风险，但关于脱垂手术是否同期行抗尿失禁手术仍然存在争议，说法不一[4]。因此选择最佳的手术时间和手术方式显得尤为重要，术前筛查OSUI，提前预测新发SUI风险的患者，脱垂修复的同时行抗尿失禁手术可以降低新发SUI的发病率，明显改善患者生活质量，同时减少不必要的纠纷。本文就OSUI及新发SUI的发病情况、检查及治疗等方面予以综述。

1 隐匿性压力性尿失禁

1.1 发病率 OSUI是指无SUI症状的POP患者,将盆腔器官脱垂还纳后行Valsalva或咳嗽等增加腹压动作时出现的尿失禁症状。研究表明，当膀胱充盈液体300 ml时，采用子宫托、徒手复位、卵圆钳、棉纱布和窥阴器以达到将脱垂组织还纳的目的后，OSUI的检出率分别为6%、16%、21%、20%和30%[5]。根据阴道固定术及复位术(colpopexy and urinary reduction efforts，CARE)的研究结果，36%的OSUI患者在术前尿动力学检查中被发现,70%～80%重度POP患者有可能存在OSUI[6]。据报道，OSUI发病率6%～83%[7]，造成差异较大的原因主要为没有统一的诊断标准和检出方法。

1.2 机制 目前防止OSUI的发病机制尚不明确，可能与POP导致尿道梗阻，或与尿道括约肌收缩功能障碍有关[8]。1983年，Richardson首次提出了隐匿性尿失禁的概念，同时解释了POP掩盖OSUI的机制。即重度脱垂会增加尿道闭合压达到阻塞或压迫尿道的目的，一旦脱垂纠正后，患者的尿道闭合压显著降低，漏尿也随之出现[9-10]。最近发表的研究结果显示，Ⅲ型膀胱膨出会导致尿道扭转，由于近端尿道扭转和膀胱颈下降，而膀胱后角保持不变，导致了尿道梗阻，进一步解释了上一机制。同时该研究表明，膀胱颈的功能解剖相比脱垂的大小对OSUI的发病起更重要的作用[11]。

1.3 压力试验 理想状态下在膀胱充盈尿液300 ml时咳嗽或Valsalva动作行压力试验筛查OSUI，常用子宫托、手法复位、卵圆钳、棉纱布和窥阴镜等方法复位脱垂。患者体位通常采用截石位，也可采用站立位或坐位。在复位过程中应谨慎操作，否则会人为造成膀胱尿道过度拉伸或尿道阻塞。根据Visco等[12]研究，子宫托放置是预测OSUI敏感度最低的方法之一，其中子宫托的敏感度为5%，但特异度最高(96%)；而棉纱布(79%)及窥阴器(50%)阳性预测值较高。因此，临床常用棉纱布复位脱垂，因其方便、经济，且效果及预测准度优于其他复位方法。子宫托检出率和敏感度低的原因是放置子宫托增加了最大尿道闭合压和功能性尿道长度，从而增加了尿道对排尿的抵抗作用[13]。但Chughtai等[14]研究显示，仅通过1周非卧床子宫托试验就可以发现20% OSUI，是一种近似通过脱垂手术获得的解剖结果，而且这种方法在门诊上简单、有效。但不管采用何种方式复位脱垂都不能完全准确预测OSUI，因为它们都无法完全模拟脱垂术后的解剖学状态。因此，建议在压力试验时联合2种以上的方法筛查以提高准确性，为临床诊断提供建议。

2 新发压力性尿失禁

2.1 流行病学 新发压力性尿失禁是指术前无尿失禁症状，POP修复后出现的SUI症状。据报道，新发SUI的发病率可达16%～51%。根据术前是否发现OSUI决定了术后新发SUI发病率的不同。Alas等[15]报道，对术前检查无OSUI的274例患者进行POP手术，结果发现术后新发SUI的发病率只有9.9%。而患有OSUI的女性在POP术后有54%的患者出现新发SUI[16]。因此，术前无OSUI的POP患者在脱垂修复后发生新发SUI的风险相对存在OSUI的患者较低。修复脱垂术式不同也导致新发SUI发病率不同。据统计，单独行腹腔镜骶骨固定术治疗POP患者术后新发SUI的发生率为7.5%～33.0%[17]。根据Kusuda等[18]报道，机器人辅助骶骨固定术与经阴道网片手术对比，虽然两者术后并发症并无明显差异，但新发SUI发病率差异较大(5.4%和25.6%)。可见新发SUI的发病率波动很大，主要与是否合并OSUI、脱垂修复的术式及预防性抗尿失禁手术有关。

POP伴随SUI的高发病率常由多个流行病学风险导致。研究表明，高龄、产次增加和家族史是两者主要的共同危险因素[6]。与之相关新发SUI的流行病学研究增多，有研究报道，脱垂术后新发SUI的主要危险因素：年龄较大(>50岁)，子宫托试验阳性、既往盆腔手术史、肥胖、绝经、中重度尿道梗阻和糖尿病[19]。国内有研究报道，糖尿病史、巨大胎儿分娩史、盆腔手术史、盆底重建手术方式是新发SUI的危险因素[20]。而最新的一项关于POP术后新发尿失禁的危险因素系统评价显示，子宫托检测阳性、年龄>50岁、最大尿道闭合压<60 cmH2O是POP术后新发SUI最重要的危险因素[19]。因此，临床诊疗中应充分考虑可能导致新发SUI的危险因素，在手术谈话中告知患者相应风险，为手术干预提供建议，及时采取预防措施减少新发SUI的发生。

2.2 预测因子 在脱垂手术的同时行预防性抗尿失禁手术,可以降低新发SUI的发生，但同样会增加并发症的发生[21]。因此，对POP患者术前进行预测，可以选择性地对高度怀疑的新发SUI患者行预防性抗尿失禁手术。近年来，新发SUI预测因子的研究增多，各种方法层出不穷。据报道，POP-Q分度中Aa指示点>1.5 cm和Ba指示点>2.5 cm在一定程度上可以预测新发SUI的发生[22]。有学者构建了POP术后新发SUI的预测模型，其包含7个预测因子：年龄、胎次、BMI、术前压力测试阳性、抗尿失禁手术、急迫性尿失禁、糖尿病，此模型预测效果优于术前压力测试和专家预测等[23]，而有学者对此模型进行外部验证，其在经阴道脱垂手术后预测新发SUI方面表现较差，还需前瞻性研究并结合其他预测因子来提高预测能力[24]。Kuribayashi等[25]报道，中度及以上的尿道梗阻是经阴道植入网片治疗POP术后新发SUI的独立预测因子，其敏感度和阳性预测值分别为29%和70%,但此研究入组患者较少且仅随访6个月，敏感度和阳性预测值较低。最近有学者研究表明，低最大尿道闭合压(<40 cmH2O)是腹腔镜骶骨固定术后新发SUI的预测因素,且在老年患者(≥70岁)中更加普遍[17]。总之，关于预测因子的研究大多数存在局限性，没有标准的预测模型被广泛应用于临床，还需更多研究进一步验证，期待可靠性较高的预测方法为抗尿失禁手术提供指导意见。

2.3 尿动力学检查 尿动力学检查(urodynamics,UDS)在筛查OSUI或预测术后新发SUI中的作用尚不明确。UDS包括最大膀胱容量、腹压漏尿点压、最大逼尿肌压力、残余尿、最大尿流率等，同时还可以区别膀胱出口梗阻和膀胱逼尿肌功能障碍[26]。Sierra等[27]报道，UDS有助于评估行经腹骶骨固定术是否同期需要行尿失禁手术，回顾性分析441例接受经腹骶骨固定术的患者，一组术前UDS诊断为SUI 204例，其中包括OSUI患者，接受骶骨固定术联合尿失禁手术；另一组UDS未诊断SUI的患者237例，只接受骶骨固定术，结果显示，2组术后总SUI发生率较低且相近(13.4%和13.3%)。说明UDS在指导脱垂手术的手术方式选择上有一定的意义。美国泌尿学协会(AUA)建议重度POP患者进行术前UDS，并进行脱垂复位，以评估是否存在隐匿性尿失禁[28]。然而，有研究对比使用UDS检查和压力试验以评估OSUI的效果，结果显示，压力试验和UDS检测OSUI的敏感度分别为88.9%和87.3%。因此，两者在识别OSUI上的价值相同，没有必要专门使用UDS鉴别OSUI[29]。同时，一项630例SUI患者行UDS检查的随机试验表明，术前UDS检查与否对于SUI患者的治疗成功率没有影响，已作为反对常规使用UDS单独评估尿失禁的证据[30]。

目前关于UDS预测术后新发SUI的文献存在争议。因此,不推荐将UDS作为所有POP患者术前常规检查，因其增加患者不必要的负担，并且有一定几率的并发症,如排尿困难、尿路感染等。但UDS可以帮助临床医师对部分患者提供决策，OSUI患者在POP修复后出现新发SUI的风险较高，因此，计划同期行预防性尿失禁手术的患者可行UDS检查[26]。对患有神经系统疾病、膀胱顺应性受损等危险因素的患者，也需行UDS检查[31]。但术前UDS检查对二期行抗尿失禁手术患者的新发SUI能否准确预测，还有待进一步研究。

2.4 手术选择 脱垂手术联合预防性抗尿失禁手术这一问题，一直存在争议。一部分观点认为，如果对所有脱垂患者行预防性抗尿失禁手术，可以降低术后新发SUI的风险，但存在过度治疗可能，而且会导致排尿功能障碍等风险。另一部分观点认为，分期手术存在发生术后新发SUI的风险，加重医疗矛盾等。因此，同步或分期手术仍然没有统一的判断标准，未达成共识。

Burch阴道悬吊术：根据CARE的研究表明，入组322例术前无SUI而选择骶骨固定术治疗POP的女性患者，随机分为Burch术组和对照组，结果显示，随访3个月Burch术组发生新发SUI风险为23.8%，而对照组术后新发SUI为44.1%，而2组急迫性尿失禁的发生率差异不大。因此，经腹骶骨固定术同时进行Burch阴道悬吊术可显著降低新发SUI的风险[32]。此后，研究者对上述试验患者进行2年随访，结果显示，预防性Burch阴道悬吊术的优势2年后仍然存在。然而CARE研究的7年随访结果表明，骶骨固定术联合Burch术并未提供显著的临床效益[33]。同时另一项骶骨固定术的回顾性研究表明，对入组47例患者进行Burch阴道悬吊术，其中33例(70%)无尿失禁，而这33例中有19例(40%)为隐匿性尿失禁，其余14例(30%)存在明显的尿失禁症状，结果显示，术后平均随访34个月中只有3例(6.4%)出现新发SUI[34]。因此，这些研究表明行骶骨固定术的同时预防性行Burch术在短期内能降低新发SUI发病率。但Costantini等[35]的研究结果与此结论相反，入组66例术前无SUI的重度POP患者，行骶骨固定术时加用Burch阴道悬吊术，术后平均随访39.5个月，结果显示Burch组新发SUI发病率高达35%。此研究结果与上述研究结果矛盾，可能是样本量、随访时间、入组标准不同等因素造成的。根据另一项研究结果，腹腔镜骶骨固定术同时加用Burch阴道悬吊术有增加直肠膨出的风险[36]。近期的一篇Meta分析中，研究者对2 717例患者进行了19项随机对照试验，评估脱垂手术时伴或不伴SUI手术的影响，结果显示，在接受骶骨固定术的患者中，联合Burch阴道悬吊术的益处尚不明确[RR(95%CI)=1.31(0.19～9.01)][37]。基于以上研究，经腹骶骨固定术联合Burch术对降低新发SUI的作用存在争议，且有相应的风险存在。

尿道中段悬吊术(midurethral sling，MUS)：近年来，随着POP和SUI手术治疗的研究越来越多，MUS也已经成为治疗SUI的金标准，并取代了膀胱颈悬吊术[38-39]。Wei等[21]进行一项OPUS试验，入组337例POP-Q分度≥Ⅱ度且无SUI的脱垂患者，并且接受经阴道脱垂修补，随机分为耻骨后尿道中段悬吊术组(TVT)和未行TVT手术组，结果显示，术后3个月TVT组和对照组的SUI发生率分别为23.6%和49.4%，虽然术后12个月对新发SUI的作用存在(27.3%和43.0%)，但其导致了不良事件发生，与对照组相比，TVT组膀胱穿孔(6.7%vs.0)、膀胱排空不全(3.7% vs.0)、严重出血(3.1% vs.0)、尿路感染(31.0% vs.18.3%)发生率均较高。Schierlitz等[40]对存在OSUI或无症状尿动力学SUI的患者进行多中心随机对照研究，以评估TVT手术能否改善OSUI或无症状尿动力学SUI的尿控效果，结果显示，随访6个月TVT组术后新发SUI发生率为0,而对照组为7%。随访2年后，TVT组术后新发SUI发生率为0,而对照组为9.3%。并且2组的生活质量评分均有改善，组间无明显差异。同样Baessler等[37]的荟萃分析显示，术前有SUI的POP患者，经阴道修补术同期行MUS术时，可以降低术后新发SUI的主观发生率[RR(95%CI)=0.30(0.19～0.48)]，并可能进一步减少抗尿失禁手术的需要[RR(95%CI)=0.04(<0.01～0.74)]。术前存在OSUI的患者，预防性MUS可以改善OSUI术后的主观新发SUI发生率，似乎对OSUI有利[RR(95%CI)=0.38(0.26～0.55)]。术前无SUI的POP患者，在接受阴道脱垂手术时，预防性MUS的益处尚不明确[RR(95%CI)=0.69(0.47～1.00)]。总的来说，对所有患者行预防性手术将导致过度治疗的风险，需要合理的选择性手术，对术前存在OSUI或者合并SUI的POP患者，经阴道修补同时行MUS手术可以显著降低新发SUI的风险，但进行预防性MUS手术都应谨慎评估益处和风险，告知患者存在术后并发症可能。

目前用于治疗SUI的主要术式为Burch术和MUS术，前者是通过抬高膀胱颈，以达到恢复膀胱尿道后角来治疗尿失禁；MUS术包括TVT和TVT-O术式，不恢复尿道角度和位置，而是通过加强过度活动的尿道中段达到控尿的目的。回顾2种术式在治疗新发SUI方面的研究，Fusco等[41]的一篇荟萃分析比较了Burch和MUS术治疗SUI的效果，结果显示，接受MUS治疗的患者总体治愈率[RR(95%CI)=0.59(0.45～0.79)]和客观治愈率[RR(95%CI)=0.51(0.34～0.76)]明显高于Burch术,TVT和TVT-O治愈率相对较高,但TVT导致膀胱穿孔、盆腔血肿、尿路感染、下尿路症状等并发症增加，TVT-O的风险则相对较小。因此，虽然Burch术和MUS术都可以降低新发SUI风险，但TVT-O因其创伤小、操作简单、并发症少且效果显著，已经成为治疗新发SUI的标准术式。

2.5 其他治疗 近些年，随着人们意识到盆底重建术及尿道中段悬吊术置入网片后可能出现的严重并发症，替代材料的研究增多。Roman等[42]进行了一项治疗POP和SUI的替代材料的研究，比较了“聚丙烯、聚偏氟乙烯”2种常用材料和“聚乳酸、聚氨酯网片”2种替代材料，使用兔子模型，将4种材料分别植入动物体内，结果显示，90 d后聚丙烯和聚偏氟乙烯网片出现持续的慢性炎性反应，而聚乳酸和聚氨酯网片与宿主结合良好，炎性反应降低。在新方法治疗SUI方面，干细胞相关研究出现，尤其以肌源性干细胞治疗SUI研究增多。有学者研究表明，通过从16例SUI患者中提取上臂肌肉来源干细胞，注射入尿道括约肌中，随访2年SUI治疗成功率为75%，50%的患者治愈，25%的患者病情好转，且少量的干细胞注射也可取得很好的治疗效果[43]。同时骨髓间充质干细胞、羊水干细胞、尿源性干细胞等研究也有报道。尽管这些研究结果提供了新的治疗方向，但要全面推广于临床治疗，还需要进一步研究。

3 总结和展望

总之，术前无SUI症状的POP患者行压力试验筛查OSUI，提前诊断及处理，以降低新发SUI的风险。有新发SUI风险的需要预防行抗尿失禁手术时可以术前行UDS检查，帮助提供决策。在治疗方面，对于高度怀疑的OSUI的POP患者或者存在SUI病史，但随着脱垂加重而消失的患者，建议行同期抗尿失禁手术。而无法预测术后是否出现新发SUI的POP患者，应准备分期手术，避免过度治疗出现的各种风险。因此，倾向于在脱垂手术时选择性联合抗尿失禁手术，推荐联合TVT-O术治疗新发SUI。临床医师要评估各种可能的风险，比如发生术后新发SUI可能、后续尿失禁手术的风险，以及增加手术后患者的接受度等。告知患者风险及益处，根据医生的评估结果和患者的选择偏好，以确保抗尿失禁手术的收益大于其潜在风险，准确制定手术方案。

目前尚无标准的诊断OSUI和预测新发SUI风险的方法，随着医学进一步发展和更多相关的随机对照研究出现，期待制定OSUI诊断的“金标准”，且在治疗新发SUI方面有更规范的选择，相信未来有相应的替代材料和更多的新方法出现，为治疗POP合并SUI的患者提供更多的选择。