王振涛从“大气下陷”辨治病毒性心肌炎*

黑炫鼎，王振涛

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南省中医院/河南中医药大学第二附属医院，河南 郑州 450002

病毒性心肌炎(viral myocarditis，VMC)是心血管常见病之一，以中、青年患者多见，是感染各种病毒所引起的急性或慢性心肌炎症病变，严重者可导致心力衰竭、恶性心律失常甚至猝死的发生[1]。中医重视整体观念、辨证论治，在改善病毒性心肌炎患者症状、延缓疾病进展、提高生存质量等方面均取得良好疗效[2-4]。

王振涛，教授，国务院特殊津贴专家，全国优秀中医临床人才，博士研究生导师。王教授从医40余载，尤善中医药防治心血管疾病，对于病毒性心肌炎的治疗亦有独特见解，认为大气下陷是本病的关键病机，重视益气升陷法的应用，同时兼顾养阴、活血、化痰、健脾、温肾等法。

1 胸中大气统领全身气血运行

“大气”一词首见于《黄帝内经》，其含义可概括为4类：一为太虚之元气，太虚中之大地，需依靠“大气举之”；二为宗气，聚于胸中，贯心脉而行呼吸；三为经脉之气，又可称真气；四为大邪之气，有致病严重、传变迅速的特征[5]。张仲景提出“大气一转，其气乃散”[6]，重视运转胸中大气以调和阴阳治疗水气病，开启了大气从理论向实践的转变，后世医家多在此基础上进行发挥补充。喻嘉言首次提出“胸中大气”一词，认为其实质为胸中阳气，统领一身之气，斡旋全身气机升降出入，以维持机体脏腑经络组织功能正常。张锡纯法宗前贤，结合临床，创立“大气下陷”理论，标志着大气学说形成相对完善的理论体系。张锡纯认为大气以元气为根本，由自然界吸入清气与水谷之气充养，藏居于胸中，为全身气血之纲领。主要功能包括：①主气，包举肺外，司呼吸，调节气机升降出入，与语言、声音高低强弱相关；②贯心脉而行气血，主宰生命活动，振作精神、思维、意识等；③统摄三焦，大气禀受于先天元气，同时又以三焦为通道滋养先天元气[7]；④上行灌注于脑，滋养延髓，为延髓司肺呼吸功能的原动力[8]。

2 大气下陷是病毒性心肌炎的发病关键

张锡纯在书中也阐述了导致大气下陷的因素“不必皆内伤也，外感证亦有之”[9]。认为不仅久病、过劳、情志、饮食等可以导致大气下陷，外邪侵犯也是其重要病机。而这与目前中医对病毒性心肌炎正气虚弱为本、邪毒侵犯为标的认识不谋而合[10]。因虚致陷，有轻、重、危之差异。若气虚下陷，宗气贯心脉行气血功能减弱，出现胸闷、心悸、气短不足、健忘等表现[11]。若下陷太过，则努力呼吸作喘、呼吸停顿、嗜睡昏迷、大汗淋漓等，脉象沉迟微弱，寸脉尤甚，或见六脉不全或参伍不调。创制升陷汤专治大气下陷之证。

而病毒性心肌炎患者的临床表现主要为气短、胸闷乏力、头晕恶心，同时伴有不同程度和类型的心律失常。王振涛教授认为大气下陷是病毒性心肌炎的主要病机。正气虚弱，邪毒侵犯心脉，随着疾病发展，正邪交争，心体受损，邪毒之气进一步侵损人体正气，气虚下陷，无以行血。因此，大气下陷作为重要病机贯穿了病毒性心肌炎的发生发展过程。

3 益气升陷法辨治病毒性心肌炎

“气虚宜掣引之”。王振涛教授认为，大气下陷包含了“虚”和“陷”两个层次的病理变化，虚则补之、陷则升之，认为补益和升提是治疗病毒性心肌炎大气下陷证的关键。当以升补胸中大气为主，使陷者复升才能发挥大气主气司呼吸、贯心脉、统摄三焦气化的功能，宜用升陷汤加减。但由于个人体质差异与兼症的不同，益气升陷的应用可分为以下几个方面。

3.1 益气升陷养阴《伤寒论》云：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸。”表明阴虚也是心悸形成的重要因素。病毒性心肌炎患者多以外感风热邪毒起病。因热毒侵袭人体，耗气伤阴是必然趋势。此外大气耗损，气不布津也是阴伤的一个主要原因。临床可兼见心烦、盗汗、口干、脉细数等。王振涛教授在益气升陷的基础上多加用生地黄、天冬等甘寒滋润之品，以益气升陷养阴[12-13]。

3.2 益气升陷活血《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》记载：“心跳心忙，用归脾安神等方不效，用此方百发百中[14]。”创立血府逐瘀汤专治瘀血心悸。大气虚陷，无以助心行血，营阴涩滞，瘀血内停，不通则痛，患者可表现为胸闷胸痛、舌质紫黯，脉迟涩或结代。王振涛教授在益气升陷的基础上合用丹参、桃仁、赤芍、川芎等活血化瘀之品，使瘀去气复[15]。

3.3 益气升陷健脾此型患者以少年儿童多见，万密斋在《幼科发挥》中指出：“云肝常有余，脾常不足者，此却是本脏之气也[16]。”说明儿童脾胃娇嫩，功能尚未健全。脾胃为后天之本，外感邪毒乘虚而入，脾胃运化失司，不能化生水谷精微以充养后天宗气，导致大气下陷，可见神疲乏力、脘腹胀满、纳差等症。王振涛教授认为应益气升陷与补益脾气并用，开脾胃化源枢机，加用茯苓、白术以资大气之源而使陷者复升[17]。

3.4 益气升陷化痰《丹溪心法·惊悸怔忡》有云：“时作时止者，痰因火动[18]。”指出了心悸可由痰扰所致。痰湿内生主要有以下几种原因：①热邪灼津，炼液成痰；②气虚失运，聚湿成痰；③阴亏火旺，煎液成痰；④脾肾阳虚，水泛为痰。病毒性心肌炎中后期，多见肺脾肾功能失调，大气下陷三焦气化无力则水液不化，聚而成痰成饮，王振涛教授临床多佐以茯苓、白术、二陈汤健脾化痰湿；若痰浊痹阻胸阳则佐以半夏、瓜蒌、薤白以豁痰通阳[19]。

3.5 益气升陷温肾张锡纯认为宗气由少火发生，徐徐上达，受先天水谷之气滋养而成磅礴之势。肾为先天之本，内孕真阴真阳，心病日久，穷及与肾，心肾亏虚，阴阳俱损，症见心悸头晕、神疲乏力、五心烦热、腰酸耳鸣、脉结代。王振涛教授认为温补肾阳，滋养元气，脏腑机体功能得以温煦，气血津液正常输布，全身气机通畅，肾中元气又可充养后天宗气，令下陷之气自升。故于益气升陷同时加用附子、桂枝以温补肾阳，滋养先天[20]。

4 病案举例

孙某，男，6岁，2019年2月15日初诊。主诉：胸闷、气短7个月余。2018年8月患儿感冒后出现胸闷、心悸、气短，诊断为“病毒性心肌炎”，经治后好转，但每于感冒后上述症状加重。现症见：间断心悸、胸闷、气短，善太息以吸入为快，动则尤甚，口干，纳差，睡眠欠佳，二便可。舌质红有瘀点，苔薄黄，脉沉细数。查体：心跳：108次·min-1，心律齐。西医诊断：病毒性心肌炎；中医诊断：心悸(宗气下陷，气阴亏虚，瘀热互结)；治法：益气升陷，养阴活血；方药：生黄芪8 g，太子参10 g，生百合12 g，麦冬 15 g，苦参4 g，知母6 g，金莲花6 g，丹参6 g，回心草 6 g，柴胡6 g，枳壳6 g，升麻4 g，桔梗9 g，焦三仙各 10 g，鸡内金10 g，谷芽10 g，甘草6 g。4剂，每日1剂，水煎，分早晚两次口服。

2019年2月19日二诊：患儿心悸、气短、胸闷症状较前减轻，饮食也有所改善，舌质红，苔薄黄，脉沉细数。原方升麻改为6 g，生黄芪改为10 g，7剂继服。

2019年2月26日三诊：患儿心悸、气短、胸闷等症明显减轻，仍时有善太息以吸入为快，并伴有汗出。舌质黯，苔薄白，脉沉细数。原方去回心草、枳壳、金莲花，加浮小麦15 g，麻黄根6 g。续服7剂。

2019年3月4日四诊：患儿除仍偶有善太息症状外，余症状未再出现。原方去麻黄根、浮小麦，7剂继服。

2019年3月11日五诊：患儿善太息以吸入为快症状较前减轻，嘱其原方继服。后服20余剂汤药，症状完全消失，随访半年未复发。

按语：本例患者年幼，脏腑娇嫩、形气未充，久病未愈，势必耗伤气阴，损及脏腑[21]。大气亏虚，胸中之气匮乏，心肺功能下降，故出现心悸、胸闷、气短、善太息以吸入为快。邪气伤及脾胃，影响其健运转输，脾胃受损，必导致气血无以化生。血不养心，气虚而陷，可使诸症加剧。观其舌脉，均是宗气亏虚，运转无力，血脉失养的体现。方用升陷汤为基础进行治疗。方中黄芪、太子参为君药，补脾益气[22]；柴胡、升麻为臣，既可升气，又能助太子参、黄芪补气；麦冬、知母、生百合以滋阴；柴胡、枳壳以开胸理气；回心草宁心安神，苦参、金莲花有清热解毒之功，丹参活血，且现代医学研究显示，回心草、苦参、丹参均有抗心律失常作用[23-25]；加焦三仙、鸡内金、谷芽以健脾养胃，甘草调和药性。诸药合用，共奏益气养阴、清热活血、升阳举陷之功。二诊患者原症状减轻，加大黄芪、升麻用量，以益气升阳，改善症状。三诊加浮小麦、麻黄根以止汗。四诊患者汗出症状消失，遂去上两药。五诊患者情况良好，巩固治疗。

5 结语

病毒性心肌炎患者常由于素体心肺气虚，复感外邪，正气更伤，宗气亏虚，至虚极而陷形成本证。表现为心悸、胸闷、气短、乏力，咽中拘急，胸中坠胀等，舌质暗红、苔白或黄、脉滑或参伍不调等。临床实践中患者多以心悸、气短不足以息、以吸入为快、乏力为主症；兼症则多见咽中拘急、胸中坠胀等；脉象以参伍不调为主要表现。因此临床辨证以心悸胸闷、气短不足以息、以吸入为快、脉象参伍不调为要点。本病证候复杂，其病机并非单纯心肺气陷，阴伤、血瘀、痰湿、阳虚都是不可忽视的病理因素。故临床治疗时多以益气升陷为主，佐以养阴、活血、化湿、健脾、温肾等法，以升陷汤为基础，辨证加减，方可提高疗效。若兼血瘀者多加桃仁、红花、川芎、赤芍等以活血通滞、调畅气机；兼痰湿者，可选茯苓、白术等以健脾化痰、理气和中；兼伤阴者，宜以麦冬、生百合等滋润之品以滋阴降火；兼脾虚者，加用党参、白术等益气健脾、补气生血。病毒性心肌炎患者临床症状变化多端，但只要谨守病机，察舌验脉，灵活用药，必定能收到良好效果。