从横纵枢机论治水肿*

梁慧敏，杜雨芃，林燕

1.天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300382； 2.天津医科大学，天津 300070

水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类疾病。其病机主要是肺失通调、脾失转输、肾失开阖、三焦气化不利。虽病位不同，然均与气机失调有关。故吴鞠通言：“善治水者，不治水而治气也。”认为治疗水肿的关键在治气。而治气的关键在于调其枢机。调理枢机法治疗水肿在临床上效果颇佳。现报道如下。

1 从气机与枢机论治水肿的依据

1.1 质同形异，治水调气《素问·阴阳应象大论》曰：“地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。”由此可知，水与气质同形异。水散化气，气聚成水，因此水与气的关系又包括相互转化。水属阴，静而成形；气属阳，动而不拘，故水得阳乃化，得气乃行[1]。水液的运行，与肺、脾、肾、三焦有关，脏腑气化，行津于周身。且气可摄水，防水泛溢。病理状态下，水停生邪，阻滞气机，致水病累气，气病及水，如此反复。故《景岳全书》云：“凡治肿者，必先治水；治水者，必先治气。”基于此，水动为津，水停为邪，治水以动；水静为阴，气动为阳，阳可治阴。故治疗水肿，常从气机着手，而气机运行是否通畅，关键在于其枢纽是否运转正常。

1.2 气赖枢转，轴转水消枢，原为门轴之义。“机，转机也[2]。”枢机有轴运之义，《辞海》将其解释为“事物运动的关键”。枢机即为气机的关键，因气机若要调畅，必需一中转之所，以助其内入外出，上腾下达。因此当以枢机为切入点治疗水肿。正如《金匮要略·水气病脉证并治》云：“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散。”枢机一转，如轴带轮，诸气得动，气行水行，水肿自消。

2 调治水肿之横纵枢机的阐释

《素问·六微旨大论》言：“是以升降出入，无器不有。”阐明气的运动有升降出入4种形式。此4种运动形式依其主要运动方向可分为两大类，即横向运动与纵向运动。横向运动主要包括气机之出入，纵向运动主要包括气机之升降。依此可推，气之枢机亦可分横枢与纵枢。

2.1 少阳——半表半里之横枢少阳位于半表半里，可转表里之气，为气横向出入运动的必经之路，可称其为治疗水肿之横枢。正如《景岳全书》云：“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也[3]。”依据三阴三阳开阖枢学说，少阳为枢，联系在内阳明之阖与在外太阳之开[4]。横向运动的通路为里-半表半里-表，横枢所转出入之气横走三阳道[5]。少阳枢机转动，气走阳道，一可载水湿之邪由内至外，出表而解；二者阳化气，走阳道，化阴水，水化气而邪自解。

2.2 脾胃——沟通上下之纵枢纵枢为调节气机升降运动的脾胃之枢。就脾胃自身而言，脾主升清，胃主降浊，为气机升降运动的统一体。脾升胃降正常，其局部气机运转正常，可带动整体之气上升下降；就脾胃所处位置而言，居人体中位，斡旋上下之气，主司调节人体气的纵向运动，故脾胃为气机升降之枢纽[6]。纵枢之功，沟通上下，枢机一动，上下得通，营卫周流，水液自出。

2.3 横枢与纵枢的关系生理上横枢纵枢相互联系、相辅相成。横枢为少阳之枢，少阳包括足少阳胆与手少阳三焦[7]。胆五行属木，胆气调畅，“土得木而达之”。正如《医学求是》记载：“脾升胃降，有赖少阳之转枢焉[8]。”而脾胃为水谷生化之源，“木赖土以培之”。三焦亦属少阳，为水气运行的通道。三焦通利，则纵枢升降通畅；纵枢调畅，则三焦之气转输无碍。少阳之横枢与脾胃之纵枢虽所主气机方向看似不同，但二者对气机的整体调节作用实为联系紧密。

横枢与纵枢在病理上相互影响。横枢不利，郁而化火，横犯纵枢，致使脾胃升降失调；胆气不利，木郁克土，土壅气滞，不能制水，水泛为肿。三焦不利，横枢运行不畅，亦影响脾胃纵向调节气机之能。纵枢病变，非仅有实邪阻滞，亦有虚而行缓，日渐郁滞之故。如河中之沙，水流湍急则随河而走，水流迟缓则沉为淤泥。纵向气机郁滞，妨碍横向出入运动，横纵某一枢机不利，气机升降出入交错之处必运行不畅，故一枢病变，易累及另一枢，终致全身气机不畅。

因此，临床治疗水肿，在“气行则水行”治疗总纲的指导下，不必拘泥于单独一法的运用，可疏横调纵二法共用[9]。使调一枢而其气转，气转则带动另一枢运转。枢转气行，水随气转，最终达到全身气津周流的效果。如齿轮转动之环环相扣，牵一发而动全身，调一枢而转诸气，气转何畏水不消?

2.4 调治横纵枢机治疗水肿乃遵“开鬼门”“洁净府”之义从横纵枢机角度治疗水肿的思路，与传统中医治疗水肿的思想不谋而合。尤其是《素问·汤液醪醴论》提出的“开鬼门，洁净府”，可谓调治横纵枢机治疗水肿之源。

调治横枢与“开鬼门”之法均意在宣通表里之气，使水湿之邪由里出表。有医家认为“开鬼门”即为汗法，但并非仅指发汗解表，而为广义之汗法，即宣通表里、通畅营卫、调和阴阳以治内伤杂病[10-11]。如张仲景在《金匮要略》中创制治水方剂越婢汤、甘草麻黄汤等，虽重用发汗之麻黄，但真正目的并非以发汗排水，而是意在开内外之通路，使水湿之邪由体内转至体外。

调治纵枢与“洁净府”之法均为调畅升降之气以利小便。若气之肃降正常，自可推动水液下行。升降相因，气升常才可气降顺。脾气主升，胃气主降，升降协调，阴邪之水湿，自从其本，走阴位而出[12]。正如朱丹溪治疗水肿：“补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降运动其枢机，则水自行。”

3 治则治法

3.1 治纵以补为本，以调为法，用药轻灵

3.1.1 纵枢多虚，补源运水脾胃气虚则推动无力，致气机郁滞，气不行津，水停而肿。故纵枢治法，以补为本，以益其源，源足则生化无穷[13]。临床常用方如《医宗金鉴》之茯苓导水汤。此方党参、白术健脾益气，使气化有源；茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿，专攻水肿之标；木香、槟榔、紫苏运转纵枢，行气以利水。诸药合用，补纵枢之源，调纵枢上下升降之功，水肿自消。

3.1.2 祛湿为主，兼以调血脾为湿土，易生水湿，湿为实邪，阻滞气机；脾喜燥恶湿，水湿为邪，又可困脾，故纵枢之治，不可不治水湿[14]。临床常以二陈汤为基础方，以半夏辛温可燥湿化痰，又可辛开宣畅气机；陈皮行气为主，调气机之升降，兼可燥痰湿之邪。邪去则气无所阻，气行则水行。脾胃为生水之源，水运不利则为邪，故健脾为利水之根基。茯苓为佐，既补脾虚之本，又淡渗水湿之标，故二陈汤为纵枢标本兼治之方。

“血不利则为水”，在治疗水肿时注重以祛湿为主，兼顾调血[15]。常用当归芍药散，该方出自《金匮要略》，两次见于治疗妇人腹痛的条文中[16]。临证不拘于见病用方，而是抓其主要病机辨证论治，用于临床部分证属湿瘀互结为主的水肿患者。该方分两组药，一组以白术、茯苓、泽泻健脾利湿；一组以当归、芍药、川芎调血活血。川芎辛香温燥，走窜之力过猛，若见年老体弱久病者，则去而不用。在用药方面，常加香附以其气血水同调，一药镇三方，但以调气为主。且香附性平，入脾与三焦经，横纵枢机兼顾。气机升降出入同调，水湿之邪自可随气而解。

3.1.3 法宗阴阳，辛开苦降纵枢枢机不利，阳升阴降失调。故调和气机升降，辛开苦降之法实为切合。辛开之药可发散升阳，引气上行；苦降之药可清热降阴，助气下行。辛开为阳，苦降为阴，二法合用，纵枢阴阳平衡。又脾胃功能失常多生湿热，辛开苦降法中辛宣气、温化湿、苦燥湿、寒泻热。诸药合用，调气机而利湿热，故为治气机升降失常之善法。临床常用半夏泻心汤加减，亦常用杨栗山《伤寒瘟疫条辨》之升降散，其中白僵蚕、蝉蜕，味辛开郁，可引清气上达；姜黄、大黄凉降，可引浊阴下降，以此调节纵枢气机升降[17]。

3.1.4 顾护脾胃，用药宜轻临证应重视顾护脾胃。对于纵枢的治疗，多选用质轻灵、性平和之药，以调升降、护脾胃。因气质轻，故调气之品也应选择轻清之品。轻灵之品易于升降出入，可引不正之气循其常道，又无滋腻厚重之品碍胃之嫌[18]。又常选平补平泻之品，以防药性偏颇太过伤及脾胃。此用药之法，意在行气化水，缓缓图之，日久即可见效。

3.2 治横以通为纲，疏、和、透法兼用

3.2.1 横枢多实，以通为利横枢发病多因气之通路运行不畅。横枢多实，应以通为大法[19]。三焦为气与水的共同通路，若一方出现问题，必累其通路而牵连另一方。气滞水停，水阻气运。应以通为法，必兼去实邪。枢机不利，痰湿阻滞；气不行血，瘀血内停[20]。故在治疗时，常加祛痰湿之品，且无论有无外在之瘀象，必用利水兼活血之药如泽兰、益母草。不仅有祛瘀痰之义，亦防水瘀互结，胶结难解。

3.2.2 疏利少阳，和解枢机和调横枢以柴胡类方为代表。“和解者，合汗、下之法，而缓用之者也。”此为周学海在《读医随笔》中所提[21]。小柴胡汤治疗水肿之和法，有“开鬼门”“洁净腑’之义[22]。方中以柴胡为主药，合生姜向外发散水气，合半夏向内下行以利水，合黄芩清少阳郁热以疏通气之道路，又有参、草、枣补气生源[23]。诸药合用，使水从纵横方向出而肿消。柴苓汤因其有专攻利水之五苓散的加持，效果更佳[24]，可使水湿之邪循横纵道路而走。

对于慢性肾脏病的治疗，天津中医药大学第一附属医院黄文政教授提出“疏利少阳三焦法”[25]。并在小柴胡汤基础上，创立肾炎3号方[26]。肾炎3号方主药有四，分别为：柴胡、黄芩、丹参、黄芪。柴胡、黄芩畅少阳之胆，疏三焦之气，调出入之横枢；黄芪既可补气又可利水，气足则枢机转动有力，转水而出；水利则气行通畅，枢转正常。故黄芪乃标本兼治之药，临证中即使不用此方，亦常选黄芪，乃效本方黄芪之义。丹参既可活血祛瘀，又与黄芪合用，气血同调，寒温并用。该方组方之法仍体现了仲景小柴胡汤之义。临床上以此方和解横向枢机治疗水肿效果颇佳。

3.2.3 辛药宣散，携水透表调治横枢时，遵“开鬼门”之义，常用味辛发散之药，以期使半表半里之水邪外透达表[27]。方以麻黄剂为主，因麻黄既可宣散达表，又可利水消肿。其中尤以麻黄连翘赤小豆汤、麻杏苡甘汤、越婢汤最为常用。麻黄连翘赤小豆汤中连翘质地轻清，善疏风走表，可携水外出。且气水停滞易生郁热，借连翘之寒性，亦可除热以通气水之道路。越婢汤中用石膏同此义。桑白皮除其泻肺利水之功，更取其以皮达皮之义，使其引皮里膜外之水达表，宣散水邪。麻杏苡甘汤中二仁合用，调枢利水之功更甚。在用药方面，常用防风等风药，因防风轻宣，可以风引湿、以风宣湿、以风胜湿[28]。同时，引邪出表之药虽有宣散之功，但不可过用辛燥之品，以防过燥伤津。

4 验案举隅

张某，男，53岁，2021年3月10日初诊。患者主诉双下肢水肿1年余，加重半年。既往高血压病史5年余，现规律口服苯磺酸氨氯地平，血压控制在137/88 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右。患者1年前无明显诱因出现双下肢水肿，就诊于天津医科大学总医院，诊断为“膜性肾病”，给予免疫抑制治疗，好转后出院。半年前双下肢水肿加重，按之凹陷，稍后即起，波及颜面，就诊于当地某中医门诊，服中药治疗效果不佳，遂就诊于我科。现症：患者双下肢水肿，晨起颜面浮肿，乏力，纳差，口苦口干，寐欠安，小便量少，有泡沫，大便可。舌红苔薄黄，脉弦细数。实验室检查：尿蛋白(++)，24小时尿蛋白定量2.5 g，肾功能正常，血压131/89 mm Hg。辨证：少阳枢机不利，湿热内阻。治以疏利少阳，和解枢机，兼清湿热。方用柴苓汤加减：柴胡15 g，黄芩 12 g，茯苓15 g，猪苓15 g，泽泻15 g，槟榔10 g，木香 10 g，防风10 g，紫苏10 g，连翘10 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草30 g。7剂，水煎服，每日1剂。2021年3月18日二诊：患者水肿渐消，尿量增加，口苦口干缓解，乏力，纳食不佳，寐安，大便不爽，舌淡苔白，脉细弱。辨证：少阳枢机渐转，当健脾理气，淡渗利水。处方：黄芪30 g，党参15 g，白术30 g，茯苓10 g，泽泻10 g，陈皮 15 g，枳壳15 g，僵蚕10 g，蝉蜕10 g，丹参15 g，益母草10 g。14剂，水煎服，每日1剂。2021年4月4日三诊：患者水肿明显减轻，纳可，寐安，小便畅，大便可。故嘱其原方继服14剂。

按语：本案水肿乃枢机不利，气滞水停所致，为虚实夹杂之证。先予柴苓汤，祛邪为主，邪去则水路通畅。方中柴胡、黄芩可清少阳之郁热，调横枢以转气机。加防风、紫苏、连翘诸宣散行气之品，既可引在内水邪出表，又可宣气调气；茯苓、猪苓、泽泻三药，利水邪从小便而出；配木香、槟榔则行水之力更强；连翘、蒲公英、白花蛇舌草利湿清热，解枢机不利、郁而化热、湿热互结之标。患者服后病情好转，邪去大半，故二诊注重调其本虚，补气之源，调治纵枢。以黄芪、党参、白术益气健脾，使气行有源；茯苓、泽泻健脾渗湿；陈皮、枳壳一升一降，入脾胃以调纵枢；再配合专调气机之升降散，且僵蚕、蝉蜕为虫类药，调气之力更甚。“久病易瘀”“血不利则为水”，临证遵先贤之义，加化瘀之丹参、益母草，清瘀热兼化瘀利水。三诊患者渐愈，故适度守方。

5 结语

本文基于整体观念阐发了水肿的发生责之于气机失调，气不行水以致水液不循常道、泛而为肿。可见水肿的治疗在于治气，而气的升降出入运动必须有核心枢纽的调控，因此治疗的关键在于调理气之横纵枢机。横枢位于气之出入的必经之地，调横枢旨在疏调少阳，使水湿从里走表，宣散而解。治疗时注重通调横枢，疏、和、透三法并用。纵枢位于中焦，为气机升降斡旋之所，调纵枢旨在调理脾胃，恢复气机之升降则水可上腾下达。治疗时注重补脾胃之虚，以调为法，用药宜轻灵，以防滋腻碍脾。同时须辨证论治，以确定调理横枢或纵枢，或二者兼调，不可拘泥一方。枢机得调，运转自如，气行通畅，则水随气行，周流全身。