基于张仲景津液理论探讨小便利的内涵及意义*

刘旎，孙鹏程，傅延龄，张林

北京中医药大学，北京 102488

津液理论是仲景医学的特色组成部分，张仲景重视对于机体津液盈虚通滞的审察，而小便的通利情况是其审察的要点之一。在《伤寒论》及《金匮要略》中,与小便相关的原文记载，去重后共计125条。其中“小便利”共35条，约占26%。然而当前中医界对此尚重视不足，一在于中医类辞典[1-7]鲜有收载“小便利”辞目；二在于部分医籍对其的界定较为简略，常见定义为：“指排尿通畅，无困难的一种症状”[7]。纵观仲景全书，小便利囊括生理与病理两层涵义，多为正气盛衰、邪气去留之诊断眼目。其对于疾病的诊疗，特别是津液代谢障碍类疾病，具有“见微知著”的辨治意义。基于此，本文旨在对张仲景著作中与小便利有关的原文记载进行梳理与总结，从生理与病理层面对小便利的概念内涵作出进一步的完善与阐述，以期更加客观、全面地呈现仲景原义，从而对临床实践与后续相关研究有所裨益。

1 “小便利”古今考辨

1.1 基于《说文解字》对“小便利”中“利”字的考辨许慎《说文解字》谓刀部：“利，铦也。从刀。和然后利，从和省。《易》曰：‘利者，义之和也’”[8]。清代段玉裁对“利”的字义，注曰：“上云刀和然后利者，本义也。引易者，引申之义也”[9]。其中，段玉裁对“利”的本义，注曰：“割刀之用而鸾刀之贵”[9]。割刀是指用以切割之刀，其刃较鸾刀锋利。据此注释并结合“利”的甲骨文的字形，可知“利”的本义是指：用割刀切割农作物，用以表达锋利之意。由此本义进而引申为：“得到好处”“获取利益”。据此可知：张仲景著作中小便利的“利”字，应是介由“用锋利的刀收割农作物”的喻义，表达小便排出快而通畅、不受阻滞之意。

1.2 基于《诸病源候论》对“小便利”的考辨《诸病源候论》是集隋代以前病源证候学之大成者[10]，《四库全书总目》将此书称作“证治之津梁”[11]。因此，其能够较为完整地反映隋代以前的医家对于小便利的认识与理解，这对于小便利概念的考辨具有不容小觑的价值。在《诸病源候论》中，小便利是指小便色白而多，入夜尤甚，其多因膀胱虚寒，肾阳失温所致，如原文所言：“此由下焦虚冷故也……肾气衰弱，不能制于津液，胞内虚冷，水下不禁，故小便利也”[12]。

1.3 基于中医诊断学著作对“小便利”的考辨笔者依据《中医症状鉴别诊断学》等相关著作中对于“症状”的定义，认为中医类辞典中对于小便利的定义尚有考量的空间。具体原因有二：其一，症状一般是指患者自身觉察到的各种异常感觉[13]，而“排尿通畅，无困难”是对于人体生理现象的表述，并不是异常感觉的呈现，因此，将此概念定义为症状表现，有失妥当；其二，将从生理角度作出的小便利的定义与从病理角度作出的病机归纳进行对应与阐释，亦有欠合理的逻辑推敲。

综上，小便利具有丰富的概念内涵，但对于其概念内涵的阐释尚待进一步的完善。

2 “小便利”概念的内涵

赵京生[14]指出：相较于对概念作出简要定义的方法，释义的方法能够更准确地把握内涵的多义性，并可有效避免歧义的产生。据此，笔者认为小便利的概念内涵具有多义性的特征，适合运用释义的方法。故本文在对与小便利相关的原文进行系统归纳与理解的基础上，对生理、病理状态下所出现的小便利作出释义。

2.1 对作为生理现象的“小便利”释义在张仲景著作中，作为生理现象的小便利，是指排尿通畅，无困难，其所涉及的原文共计21条。作为生理现象的小便利主要见于两种情况：其一，排尿本自通畅，无困难。此类小便利是机体气化功能本自正常、水津代谢有序进行的表现。如在蓄水与蓄血证的鉴别诊断中，所论及的小便利正是指排尿本自通畅之意。其常作为诊断蓄血证的确据。其二，排尿恢复通畅，而不再困难。此类小便利是脏腑功能恢复，气化转利，水津代谢活动复常，病邪排出的表现。其常见于方后注中，是方药显效的标志。如在苓桂术甘汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、瓜蒌瞿麦丸、牡蛎泽泻散、葵子茯苓散、茵陈蒿汤、消石矾石散等7首经方的方后注中，均有小便利的记载。

2.2 对作为病理表现的“小便利”释义在张仲景著作中，作为病理表现的小便利，是指排尿过度通畅，一般伴有尿量及排尿频次较前明显增多。其所涉及的原文记载，去重后共计14条。作为病理表现的小便利可分为寒、热两端。一是排尿过度通畅，色清，多兼见尿量及排尿频次较前明显增多。此类小便利是阳气虚衰、失于摄水的表现。如在真武汤的证治中，因下焦阳气虚衰、失于温化而制水无权，则可出现此类小便利的症状表现。二是排尿过度通畅，色黄，多兼见尿量及排尿频次较前明显增多。此类小便利是胃肠热盛、迫津外泄而致水液偏渗膀胱的反映，其多见于阳明里实热结证中。

3 “小便利”临床意义探析

在对某概念内涵进行释义的过程中，亦需关注它所蕴涵的意义。对于医学概念而言，则需重视其所提示的临床意义。因小便利的内涵包含生理与病理两个方面，故分述于下。

3.1 作为生理现象的“小便利”所提示的临床意义

3.1.1 气化功能健运、水津代谢正常

3.1.1.1 气分无病，病在血分在蓄血证的辨治中，小便利常被视作诊断要点，指导病证的鉴别。临床中，虽见狂妄不安、周身皮肤发黄、小腹部坚硬胀满等症，但不可据此而确诊为蓄血证。这是因为以上诸症不独见于蓄血证中，如在蓄水证中，因于气化不利、水饮停蓄下焦，亦可见小腹部坚硬胀满；在湿热发黄中，因于湿热郁蒸，三焦气化不利，而致湿热之邪难于外泄，泛溢周身，亦可见小腹硬满、周身发黄之症。故在诊治蓄血证的过程中，须与蓄水证及湿热发黄相鉴别，而小便的利与不利是鉴别的关键。若见小便利，则提示膀胱气化功能正常、气分无病，此时再结合神志异常及小腹硬满等症，方可确诊为瘀热互结下焦所致的蓄血证。清代医家程应旄曾对此作出精辟的阐释：“太阳病至于蓄血，其身必黄，里热固谛于色矣，脉沉而结，里热且谛于脉矣，小腹硬满，里热更谛也证矣，据此遽可以指为血证而用抵当乎？未也，须以小便谛之……若前三者既具，而小便自利，其人如狂，是血证谛而又谛”[16]。

另外，在女劳疸的辨治中，亦可见小腹硬满与小便利的症状。此二症所提示的临床意义与下焦蓄血证中“小腹硬满、小便利”一致，均反映瘀血内停，而膀胱气化如常的机体状态。这可从侧面论证此类黄疸的出现非湿热交蒸所致，再结合额头色黑、薄暮即出现手足心发热等症，可知女劳疸的病机在于肾虚而瘀热内蓄。胡希恕先生曾指出：“女劳疸常小便自利，膀胱急，少腹满，不是蓄水，它是由于蓄血”[17]。

3.1.1.2 下焦气化正常，病在中焦在蓄水证中，亦可见小便利。此处的小便利，是指小便排泄如常。相关记载紧接蓄血证原文之后，示人知常达变，以参证互明，而尽辨证之长。虽小便利与不利常被视作辨别蓄水与蓄血证的要点，但不可绝对看待。这是因为在蓄水证中，若水邪停蓄中焦，尚未影响下焦的气化功能，则水道通利，故也可见小便利。如原文所述：“小便利者，以饮水多，必心下悸”[15]。

3.1.1.3 提示脏腑气化正常，病在肌腠经脉在肾着病的诊治中，小便的通利情况是辨别表里病位的关键依据。腰为肾之外府，腰部冷痛，既可责于外之寒湿痹着，亦可责于肾之本脏自病。若为肾阳亏虚，则应见小便不利，甚或小便过度通利等症；却反见小便通利如常，且食纳如故、口反不渴，故非肾阳亏虚所致，而应责于寒湿之邪痹阻腰部肌腠经脉，影响阳气的通达。其治疗重在温散经络间的寒湿，而非温补肾阳之亏虚，方选甘姜苓术汤。

3.1.2 气化功能恢复、水津代谢复常

3.1.2.1 肝气得泄，肺气得调肺作为水津之上源，其宣肃功能对于水津代谢活动具有调节作用。在《伤寒论》肝乘肺的证治中，由于患者平素肝气偏盛而肺气偏弱，若遇外邪犯表，则易引起肝气横逆犯肺的脏腑失调。因于外有表邪，加之肝木反克肺金，则致肺病。肺病则失于主水，而使津液失布，故可见小便不利。若在疾病的发展过程中，见到小便得利的表现，则提示肝气得泄、肺得宣肃、主水之令因之复行，其病有向愈的可能。因此，作为疾病转愈标志之一的小便利，能够重点提示肺的功能恢复，水道得以通调的临床意义。正如原文所述：“小便利，其病欲解”[15]。

3.1.2.2 胃气得和，脾阳得健脾胃作为水津之本源，其功能的健运对于水津代谢活动的正常进行具有重要意义。若因脾胃虚弱而致水津失布，停蓄为饮，则可见头眩、短气、心下逆满、小便不利等饮邪阻滞、阳气失宣的见症。故方选苓桂术甘汤以温阳健脾、化气利水。服药后，若见小便利的表现，则提示脾阳得健、胃气得和，水津因之得布、饮邪得祛的转归。

3.1.2.3 肾阳得温，水道得利肾作为水津代谢的主司，其直接参与尿液的生成与排泄。若因肾阳亏虚、温化乏权而致水津失于蒸化，则可见小便不利等症。故方选瓜蒌瞿麦丸以温助肾阳、化气利水、润燥生津。服药后，若见小便利的表现，则提示肾阳得温、气化转利，水津输泄复常、水邪下趋的转归。

3.1.2.4 气化复常，其病向愈在水气病的诊治中，水邪留聚体内，则可见小便不利、周身浮肿等症。此时若见小便利的表现，则示人机体气化功能复常，水邪下趋，其病尚有自愈的机转。如原文所述：“此法当病水，若小便自利及汗出者，自当愈”[18]。

3.1.3 津液尚充或得复水津的充盈是小便生化有源的基础，因此，小便通利如常的表现能够反映机体津液不虚的状态。如在《伤寒论》第59条明确有言：“小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈”[15]。此处的小便利提示津液得复，是疾病转愈的机括。另，第111条原文所述的因误用火劫发汗而致阴伤火炽的变证中，小便量的多少及通利情况是判断预后的关键。若见小便利，提示津液尚充，化源未竭，其病尚有治疗的可能。由此可知：小便利是判断机体津液充盈、阴阳和合的眼目。

3.1.4 病邪得祛，疾病向愈小便作为机体祛邪的主要途径。其能够提示水饮、湿热等有形之邪的排出，亦能够提示无形之郁热的清解。

3.1.4.1 有形之水邪得以下趋在水气病的诊治中，若见小便转利，则提示水邪下趋，其病有向愈的可能。如在牡蛎泽泻散证中，服药后，若见小便利，则提示水热之邪由小便而祛，其肿可消。在湿热黄疸病的诊治中，服药后，若见小便转利，则提示湿热之邪下趋，其黄可退。在茵陈蒿汤的方后注中，更是对服药后小便的情况，从量、色、质等方面作出详尽的记载：“小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去”[15]。由此可见，小便的通利情况在临床中较易观察，故小便利常被视作水湿之邪得趋的显著标志。

3.1.4.2 无形之郁热得以清解在热厥轻证的辨治中，因于阳热内郁、失于宣通而致阴津耗伤，则可见小便黄赤、短少等症。病经数日，若见小便由少转利，色由黄转白，则为里热已除，阴津得复的征象。故可据此作出厥证转愈的推断。因此，小便转利，色转白，能够提示郁热得以清解的转归，如原文所述：“伤寒热少微厥……小便利，色白者，热除也”[15]。

3.2 作为病理表现的小便利所提示的临床意义

3.2.1 脏腑功能失调、水津偏渗膀胱脏腑功能不调所致的水津输泄过甚，主要可责于两类：一是胃肠热邪炽盛。此类病因所致的小便通利过甚，是因于胃肠热邪亢旺，蒸迫津液，偏渗膀胱所致。其是诊断阳明病燥屎已成的关键指征。如在《伤寒论》第251条原文中，明确指出：“须小便利，屎定硬，乃可攻之”[15]。二是脾失于转输津液。此类病因所致的小便利，见于桂枝附子汤证的诊治中。因脾失布津，水津偏渗膀胱，故见小便利。此处的小便利作为桂枝附子汤方药加减的重要指征，是指导原方去掉化气利水的桂枝而加入白术以健运脾气的关键依据。

3.2.2 脏腑功能虚衰、水津失于固摄脏腑功能的虚衰，可致水津输泄过甚而见“小便太通”的症状表现，特别是因下焦阳气严重亏虚，水津温化失权，则见小便清长、量多等症状。此类小便利，被张仲景视作少阴寒化证的必见证候之一，在少阴病的开篇就对其病机作出精简的阐释：“以下焦虚有寒，不能制水”[15]。

3.2.3 水津输泄过甚，而有津亏之患小便的过度通利是机体津液亏损的原因与先兆。张仲景在论述肺痿病的成因时，明确将小便利作为病因之一：“肺痿之病，从何得之……小便利数……重亡津液，故得之”[18]。由此可知：小便利既可提示机体水津不虚的生理状态，亦可提示津液亏耗的病理机转。故在临床中，当须结合兼见症、病情、病程、病势等综合把握，以作出准确判断。

4 对“小便利”相关概念的阐释

张仲景虽对小便利的具体表述作出细微的区分，如：小便自利、小便复利、小便反利、小便即利、小便微利等，但需指明：此类表述均可纳入广义小便利的概念范畴内。其中，小便自利与小便复利在广义小便利的概念内涵的共性基础上，又具有鲜明的个性特征，二者对于临床病证的辨治具有较为突出的指示意义。特别是历代医家对于小便自利的内涵实质存在争议，故现对小便自利与复利进行重点阐释，以期更好地完善与呈现广义小便利的概念内涵。

4.1 小便自利张仲景著作中的文字表述精简凝练，所遣用的每一个字义理深长，值得反复斟酌。其中，有关“自”的表述较多，如自和、自调、自冒、自衄、自烦、自利、自汗出等。在句子组成中，“自”可作为代词、副词、介词等而表达不同含义，其中，作为副词的“自”，是指“理应如此”，与 “本来”“当然”同义[5]。小便自利中的“自”即作为副词，旨在强调未经运用渗利小便等方法而小便自行排出的概念。具体而言，作为生理现象的小便自利，“自”意在强调机体气化功能正常、水道通利的生理状态；作为病理表现的小便自利，“自”意在强调此症状的出现不是受外界因素等的干扰所致，如利尿药物的运用等，而是由于机体自身脏腑功能出现异常所致。

4.2 小便复利在张仲景著作中，小便复利中的“复”意在强调小便由不利转为通利过甚的动态过程。因此，其能够反映病机、病情等的前后变化。如在四逆汤的证治中，小便复利所提示的阳气亏虚程度较小便不利更为严重，是阳气虚极，失于摄水，甚至有亡阳之弊的证候，病情危重，故急当以回阳救逆为法，这提示医家在临床实践中当须细审小便通利情况的前后变化，以免贻误救治时机。

5 结语

综上所述，在张仲景著作中，小便利的概念内涵重在突出排尿快而通调、不受阻滞的特征。其包括生理与病理两个方面的涵义。其中，作为生理现象的小便利，是指排尿通畅而无困难。其可提示机体气化功能健运或恢复，水津代谢功能正常或复常，津液尚充或复得的临床意义。作为病理现象的小便利，是指排尿过度通畅，一般伴有尿量及排尿频次较前明显增多的症状表现。其可反映脏腑功能失调或虚损所致的水津输泄过甚的病理机制。因此，小便利这一表现，能够直观、生动反映机体津液输泄“通调”与“太通”两种状态，故在临床实践中须紧密结合伴见症、所处的病理阶段以及病情轻重等因素，对小便利的实质作出精准的判断，以期更好地指导相关病证的辨治。