从“湿热入络”论治皮肌炎

郭 望 牛子长 王恒和

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

皮肌炎是一组以四肢近端肌肉及皮肤受累为表现的异质性疾病[1]，临床主要表现为肌肉疼痛无力、皮疹，亦会累及其他器官，包括关节、肺、心脏和胃肠道等[2]。皮肌炎具体的发病机制尚不明确，与自身免疫、感染及遗传等多种因素有关。目前临床上多用激素、免疫抑制剂、免疫球蛋白、生物制剂等药物治疗皮肌炎[1]，但是疗效欠佳、副作用较大且预后较差。根据皮肌炎的临床症状和体征可将其归于中医学“肌痹”“痹证”“痿证”等范畴。中医治疗皮肌炎有一定优势，可有效改善患者症状，预后良好。“湿热入络”肇始于叶天士的络病理论，是指湿热侵袭人体日久，致使络脉受邪。多数医家认为皮肌炎与先天禀赋不足、气血亏虚于内、风寒热湿邪侵袭等多种因素有关[3]。结合皮肌炎临床表现，笔者认为“湿热入络”为本病重要病机，并基于此确定相关治法，使络通湿祛热清，验之临床，疗效明确，现介绍如下。

1 “湿热入络”是皮肌炎的重要病机

皮肌炎病位在肌肤内脏之络脉[4]，脾虚为发病关键，湿热为主要致病因素。叶天士[5]153认为：“初为气结在经，久则血伤入络。”皮肌炎多因脾气虚弱，湿热内生，病久入络；湿邪久蕴，化生热毒，内犯脏腑，外犯肌肤；血热伤阴，瘀血内停，闭阻络脉。以肌肉、关节酸痛为主，可归属于“痹证”；以肌肉无力、萎缩为主，可归属于“痿证”。叶天士[5]235认为：“湿热入经络为痹。”湿热日久浸淫皮肤、肌肉，病久入络，发为“痹证”。《黄帝内经》云：“湿热不攘，大筋緛短，小筋驰长，緛短为拘，弛长为痿”[6]24，“有渐于湿……肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿”[6]394。湿热留滞络脉不去，筋肉受损，日久则发为“痿证”。

1.1 脾虚为湿热所生之本本病多因先天脾胃素虚，或后天饮食不节，致使脾胃运化失职，脾气不升，水谷精微不化，水液内停，化生湿邪；或因外湿侵袭，进而入里阻络，因脾胃虚弱，难以祛邪外出，致使湿邪停著不去。湿性氤氲黏腻，困阻气机，湿邪内蕴，则多化为湿热，热从湿中而生，叶天士[7]曰：“在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。”湿热入络，困阻肌肉、关节，身体沉重，难以转侧，筋骨疼痛，屈伸不利，发为“痹证”。热易伤津耗气，肌肉失养，气阴不足，肢体痿软无力，发为“痿证”。《黄帝内经》云：“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。”[6]393病程后期，躯体之湿渐入脏腑，脾虚因而加重，《中藏经·五痹》曰：“脾者肉之本，脾气已失则肉不荣……故久不治则为肉痹也。”[8]脾胃运化无力，水谷之气不得荣养四肢百骸，痿软无力更为加重，甚则大肉陷下，手不能举，足不能行，呼吸困难，纳食无力。

1.2 热毒为湿热内蕴之象湿邪内生，若未能及时运化，则多停蓄于体内，湿邪日久化而为热，湿热相互搏结，蕴结不解，邪气胶阻于内，代谢废物不断蓄积，最终化热成毒。皮肌炎发病与热毒伏于肌肤，胶结肌腠而无以外透密切相关[9]。湿热之邪致病广泛，变化多端而复杂，变化为毒后病情转变急骤，常累及脏腑、经络、四肢，其病多深重、难愈[10]。毒邪在里，内犯脏腑，劫烁津液，耗伤正气，困阻经络；毒邪在表，外犯肌腠，壅遏卫气，蓄积火毒，蕴阻肌肤。毒邪暴烈，易入脏腑，则致疾病迅速恶化[10]。热毒内侵脏腑，患者身热不退，时觉心烦，口渴喜冷饮，便结溲赤，扰动心神，甚则神昏谵语；热毒外犯肌肤，患者全身皮肤斑疹显露，面色红赤，肌肤触之灼热，肌肉关节红肿疼痛。

1.3 血瘀为湿热内阻之物湿性黏滞，阻遏脉道，则气血运行不畅，《灵枢·经脉》[11]云：“脉道以通，血气乃行。”脉道不通，则血液瘀积不行，发为瘀血。或因湿热过盛，致使血液妄行，化为离经之血，停蓄机体，发为瘀血，《金匮要略》[12]曰：“热之所过，血为之凝滞。”或因热伤阴分，血液黏稠，血行不畅，发为瘀血，《血证论》[13]3云：“气分之水阴不足，则阳气乘阴而干血。”或因患湿热日久，正气衰弱，无力推动血行，久伤入络，发为瘀血，《素问·痹论》云：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通。”[6]389血瘀致病，络脉痹阻，周身血行不畅，不通则痛，《血证论》[13]68云：“瘀血在经络脏腑之间，则周身作痛。以其堵塞气之往来，故滞碍而痛，所谓痛则不通也。”故肌肉多刺痛麻木，按之加剧，固定不移，或伴下肢萎废，行走不便。

2 从“湿热入络”治疗皮肌炎

病分缓急，以法治之，急则治标，缓则治本。皮肌炎主因为脾胃虚弱，湿热日久入络。叶天士[5]130云：“大凡络虚，通补最宜。”湿、热、毒、瘀为发病之标[14]，病情急骤时，应急则透邪，以通为要，依据病邪偏盛的不同，治以清热利湿、化湿解毒、凉血活血；脾虚为发病之本，病情渐缓时，应缓则固本，以补为主，重视健运脾胃，恢复气血运行，治以益气健脾、补血活血。使得邪去正安，则经络通畅。

2.1 急则透邪，以通为要

2.1.1 清热利湿，以使络清湿邪内停，郁而化热，湿热相互搏结，困阻络脉，则病不易除。吴鞠通[15]曰：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽。”宜因势利导，给邪以出路，使邪去正安。故治湿热，当清热兼以淡渗利湿，使邪从小便而去，则络脉湿热得清，可用木通、淡竹叶、滑石等清热利湿。若湿热困阻中焦，出现脘腹胀满、食少纳呆，可用砂仁、豆蔻、藿香等化湿行气、芳香通络之品。若湿热痹阻肌肉，全身酸痛，四肢沉重，可用二妙散加木瓜、萆薢清热祛湿、舒筋通络。

2.1.2 化湿解毒，以使络宁湿热蓄积于内，则会酿热成毒，胶结于络。解毒不化湿，则毒祛不尽；化湿不解毒，则毒留作祟[9]。故应给邪以出路，内清湿毒，外达里热，使热毒不得蓄积，则脉络清宁，可用淡豆豉、连翘、金银花清透湿毒，蒲公英、栀子、茵陈、赤小豆利湿解毒。若热毒炽盛，患者高热不退，甚则神昏，可用羚羊角清透热邪；若热势不重，则可易为水牛角清热泻火。若周身皮疹红肿瘙痒，可用蝉蜕、连翘、牛蒡子轻清散热，苦参、地肤子、白鲜皮清热止痒。热毒易伤阴，症见咽干咽痛、饥不欲食，可用芦根、麦冬等清补津液、养阴通络。

2.1.3 凉血活血，以使络畅湿热阻滞络脉，气机不畅，则血络不通；热毒损伤脉络，迫血妄行，则血络受损；血液因湿、热、毒运行不畅，瘀血内生阻络。热伤血分致瘀，故应清疏血分，活血兼以凉血，热去则瘀血不生，络脉通畅，可用丹参、牡丹皮、赤芍、紫草清热凉血、活血化瘀。若血瘀较甚，可用虫类药物，如僵蚕、地龙、全蝎等活血通络；若瘀血阻遏肌肉、关节，全身刺痛明显，可用乳香、没药活血止痛；若瘀斑明显、肌肤甲错，可用桃仁、红花、川芎活血祛瘀。

2.2 缓则固本，以补为主

2.2.1 益气健脾，使络得充病情缓解后，症状逐渐以机体虚衰为主，当健运脾气以治本。脾主升清，脾气得以宣发，则清阳得升，浊阴得降，湿邪不留于内，水谷之精化生气血，得以充盈络脉，则病易趋康复。方选防己黄芪汤加减。方中黄芪益气健脾，为补气要药，是治疗皮肌炎缓解期之首选；白术补气燥湿，助脾胃健运；防己利水，除络脉湿邪。若肌肉无力明显，甚至萎缩，当重用黄芪或合用补中益气汤。若纳食无力，可用鸡内金、焦麦芽、焦神曲等健脾消食。若腰膝酸软，兼有畏寒肢冷，应兼顾肾阳，当合用金匮肾气丸；兼有五心烦热，应兼顾肾阴，当用黄精、山萸肉或合用六味地黄丸。

2.2.2 补血活血，使络得养皮肌炎后期患者以虚为主，加之病程日久，正气耗伤，久伤入络，气血生化乏源，气虚无力推动血液运行，内停为瘀血。络脉不通，肌肤失养，四肢痿弱，因瘀而痿，因虚致实[16]。故应益气补血以治其虚，活血化瘀以治其实。补血活血，血行顺畅，则血液充足，得以滋养络脉。可选用鸡血藤、当归或合用四物汤补血调血。若肢体麻木、行走无力明显，兼见肢端紫绀，可合用补阳还五汤益气活血、散瘀通络。若皮疹脱屑，皮肤枯槁，肌肉萎缩明显，此为血虚不荣，可合用八珍汤益气补血、充养血络。

3 验案举隅（牛子长主诊）

刘某，男，49岁。2020年6月11日初诊。

主诉：乏力、心悸伴肢体酸痛2月余。患者于2020年4月起无明显诱因出现乏力、心悸伴肢体酸痛，活动后加重。同年6月开始出现周身红疹伴瘙痒，遂就诊于天津中医药大学第一附属医院心血管内科。查心肌酶：天冬氨酸氨基转移酶（AST）350.3 U/L，肌酸激酶（CK）8 010.8 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）1 197.5 U/L，α羟 丁 酸 脱 氢 酶（HBDH）772.0 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）132.4 U/L；查风湿四项：血沉（ESR）92.0 mm/h；查风湿病抗体：抗RNP/Sm抗体阳性（+++），抗Sm抗体阳性（++），天然SS-A抗原阳性（++），抗Ro-52抗体阳性（+++），抗SS-B抗体阳性（+++）；查免疫全项：免疫球蛋白G 22.4g/L，免疫球蛋白A 4.78g/L，补体C3 0.550g/L，补体C4 0.073g/L，免疫球蛋白E 242 IU/mL。刻下：全身乏力，行走困难，肢体酸痛，心悸，咳嗽，咳黄痰，口苦，纳呆，寐欠安，周身皮疹伴瘙痒，小便黄，大便三日一行，舌质偏嫩、边尖红、苔黄厚腻，脉滑数。西医诊断：皮肌炎；中医诊断：肌痹（脾虚湿热证）。治以健脾益气，清热利湿。予防己黄芪汤加减。处方：

黄芪30g，炒白术10g，防己10g，连翘15g，牡丹皮15g，蒲公英30g，紫草10g，丹参30g，赤小豆30g，木通6g，淡竹叶10g，茵陈10g，焦栀子10g，淡豆豉10g，砂仁6g，豆蔻6g，僵蚕10g，蝉蜕10g，地肤子10g，白鲜皮10g。5剂。每日1剂，水煎150 mL，早晚分服。

2020年6月17日二诊：患者仍感乏力，肢体酸痛、纳呆、周身皮疹瘙痒均较前减轻，上腹及大腿前侧皮疹增多，舌嫩、边尖红、苔薄黄，脉滑。复查CK 3 109.7 U/L。予初诊方黄芪增至60g，加芦根60g、小蓟30g、白茅根30g、水牛角60g，3剂。

2020年6月20日三诊：患者乏力较前缓解，皮疹逐渐消退，能自由行走，舌嫩、边尖红、苔薄黄，脉滑。复查CK 2 556.0 U/L。予二诊方加火麻仁30g、当归10g，7剂。

而后继予三诊方14剂口服治疗。药后患者皮疹消退，肢体力量恢复，症状较前明显改善。

3个月后随访，患者病情稳定。

按：本案患者脾胃素虚，致使湿热内蕴，络脉气机运行不畅，故肢体酸痛；久而化热成毒，热毒蕴结，损伤血络，外犯肌腠，故周身皮疹瘙痒；气血亏耗，络脉少气，故全身乏力、行走困难。此属本虚标实之证，故当标本兼治。方选防己黄芪汤加减，治以健脾益气、清热利湿。方中黄芪补气健脾以治其本，脾胃健运则清阳得升、浊阴得降；炒白术、防己燥湿、利水，使内湿得除、外湿得解。脾气升清，湿邪不留，则热邪无所依附，毒邪不能蕴结，络脉得以通畅。木通、淡竹叶淡渗清热祛湿以通其络；淡豆豉宣发郁热，连翘清宣泻热，二药合用透邪外达，给邪以出路，使得热毒去则络脉自安；茵陈、蒲公英、焦栀子、赤小豆清热解毒利湿，使湿邪得出、热邪得清、毒邪得解；紫草、牡丹皮、丹参清疏血分，僵蚕走络中血分；蝉蜕清热透疹，地肤子、白鲜皮清热止痒；砂仁、豆蔻宣化中焦，芳香通络。全方共奏健脾益气、清热利湿、祛邪通络之功。二诊时，考虑患者湿热入络症状减轻，但仍脾虚，故增加黄芪用量以增益气健脾之功。患者全身皮疹减轻，但上腹及大腿前侧皮疹增多，湿热虽去大半，但余热留滞不去，困阻络脉，故加水牛角清热凉血、透热外出，加小蓟、白茅根清热，加芦根养阴清热护津，使祛邪而不伤正。三诊时，考虑患者病情渐趋平稳，但邪热日久恐燥热伤血，故加火麻仁、当归以养血。综上，本案患者湿热日久入络，当治以通补，本方以健脾益气养血为补，以清热、利湿、解毒、活血为通，使正气得复，邪气得去，络脉得通，故取效较好。

4 结语

皮肌炎病情缠绵，预后较差，发病多为虚实夹杂之证，治疗应明确脾虚为皮肌炎的发病之本，湿热入络贯穿疾病全程，针对疾病不同阶段中湿、热、毒、瘀的病邪偏重不同，用药宜通补兼用，随证治之，方能使脾胃恢复健运，邪气得以外出，络脉通畅条达，故可取得较好疗效。