吴勉华基于“瘀热”理论治疗放射性食管炎经验采撷

李晓岚 吴 艳 秦媛媛 刘希璞

（1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京 210023；2.南京中医药大学附属医院，江苏南京 210029）

指导：吴勉华

放射性食管炎（radiation esophagitis，RE）是在颈胸部肿瘤如食管癌、肺癌、乳腺癌等放疗期间发生的一种非特异性炎症。临床以进食梗阻感、反酸、胸骨后烧灼感为主要表现，疾病后期甚至可能出现食管穿孔、大出血和瘘管等急危重症甚至威胁生命[1]。RE多发生于放疗后的1周至数周，当放疗剂量达18.0～21.0gy时，即出现食管损伤，且放射线剂量越大，损伤程度越重。因此RE限制了肿瘤放疗剂量，甚至导致治疗中断，大大影响了患者的生存质量及疾病预后[2]。西医治疗RE主要是抗炎、止痛及对症处理，虽然可以缓解症状并降低其发生率，但远期效果一般，且不良反应显著[3]。

吴勉华教授系全国名中医，全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首届“岐黄学者”，师从国医大师周仲瑛教授，专于中医内科教学、临床、科研工作40余载。吴师擅长应用中医药治疗肿瘤、肿瘤放化疗副反应、癌前病变等，在防治放射性损伤方面，以“瘀热”理论为基础，以凉血化瘀、和胃护络、益气养阴为基本大法，取得了较好的临床疗效。笔者有幸跟诊学习，现将吴师基于“瘀热”理论治疗RE的思路及临床经验总结如下，以飨同道。

1 “瘀热”之理论基础

“瘀热”理论是由周仲瑛教授首先提出并完善的病机学说。“瘀”包括两种概念：其一指血瘀，即血液的运行迟缓、流动不畅或局部的不通，是一种病理生理状态；其二指瘀血，是一种病理产物。血瘀与瘀血二者可以互为因果。RE患者体内素有瘀邪，加之火热之邪侵袭脉管，煎熬阴液，津血同源，致使脉管内血液黏稠，流动减慢，血瘀日久，形成瘀血，或火热迫血妄行，损伤血络，致使血溢脉外，形成瘀血。“火热”则分为病因、病机两个范畴[4]：其一，放射线属火热之邪，“火热”作为外感病邪，直接损伤人体，属于病因范畴。其二，放射线外袭机体，进而在体内“生热化火”，属于病机范畴。或情志过极，气机郁结，“气郁化火”；或久病产生瘀血、痰湿等病理产物，停滞蕴结体内，日久“邪郁化火”；或素体阴虚，不能制约阳热，燥热升动，化气太过，致使“阴虚生热”；或素体阳盛，热蒸于上，气失平衡，火失潜藏，“阳盛生热”[5]。周仲瑛教授认为，“瘀热”指血瘀及血热两种病机共存，且二者为因果关系，共同参与疾病的发展[6]。在RE的病程中，或由热致瘀，或因瘀生热，或瘀热并存，最终导致瘀热相互搏结，发而为患。吴师在这一理论基础上归纳出RE的病因病机，即瘀热蕴结、管络损伤、气阴两伤。

2 RE之病因病机

中医典籍中并无放射性食管炎这一病名的记载，但根据其吞咽受阻、胸膈疼痛、烧灼感等临床表现可将其归为“噎膈”“反胃”等病证范畴。朱丹溪《脉因证治》[7]云：“大概因血液俱耗，胃脘亦槁。在上近咽之下，水饮可行，食物难入，间或可食，入亦不多，名之曰噎。其槁在下，与胃为近，食虽可入，难尽入胃，良久复出，名之曰膈，亦名翻胃，大便秘少如羊矢。名虽不同，病本一也。”放射线作为RE的直接病因，具有灼伤性、耗气性、伤阴性等致病特点，据此吴师将本病的病因归纳为火（热）毒之邪[4]。火热毒邪，侵害人体，灼伤食管黏膜，损伤管络，内伤脾胃，致气血无以生化。周学海[8]云：“夫血犹舟也，津液水也”，“津液为火灼竭，则血行愈滞”。火性耗气伤津，损耗正气，煎熬阴液，津液不足，损伤血络，致血不归经，溢于脉外，形成瘀血，致瘀热胶结。因此RE的基本病机可概括为瘀热蕴结、管络损伤、气阴两伤，临床多表现为瘀热伤阴的症状：吞咽梗涩而痛，甚或呕吐物如豆汁，或胸膈疼痛固定不移，胃脘灼热，口咽干燥，烘热烦躁，形体消瘦，皮肤干燥，或肌肤甲错，大便干结如羊粪，或便血，小便短黄，舌质紫暗有瘀斑或暗红少苔，脉细涩或细数。

3 RE之治则治法

吴师针对RE的基本病机提出了凉血化瘀、和胃护络、益气养阴的治疗大法。

3.1 瘀热为柢，虚实轻重，动态辨治颈胸部肿瘤患者素有瘀邪为患，加之火热毒邪外袭，二者相互搏结，合而生“瘀热”，瘀热稽留人体，久踞不散，故治疗上应以凉血化瘀贯穿全程。然RE患者，实乃本虚标实之证，即以正虚为本，瘀热火毒为标。因此，在治疗过程中，应在瘀热蕴结、管络损伤、气阴两伤的基本病机基础上把握好虚实轻重关系，动态辨治，灵活用药。

疾病之初，火毒之邪侵袭机体，常有吞咽梗阻感、胸骨后灼痛等标实之症。辨证以瘀热蕴结为主要病机，兼有气阴两伤的表现，治以凉血化瘀为主，辅以健脾益气养阴。吴师常取犀角地黄汤中的生地黄、牡丹皮、赤芍为主要组成药物，配合清热解毒、凉血止血之品，如石打穿、重楼、地榆、仙鹤草等；再加白术、陈皮、法半夏等行健脾理气化痰之功，同时辅以甘寒滋润、质地轻柔之品，如麦冬、石斛、天花粉、北沙参等。若瘀滞较甚，则加用蜈蚣、土鳖虫、水蛭等虫类药破瘀消癥。随着病程推进，放射线不断在体内累积，瘀热愈盛，气阴耗伤更甚，逐渐演变为虚实并重之病证，治当以标本兼顾，凉血不忘滋阴，益气更当清热。疾病后期，放疗结束，放射线停止累积，邪气虚而正气亦虚，以气阴耗伤为主要病机，常以神疲乏力、胸部隐痛、声音嘶哑、气短、口干、咽喉干涩、皮肤焦燥为主要临床表现。治疗当以养阴生津、健脾益气为主，兼以凉血散瘀，以沙参麦冬汤或四君子汤为主方，配合清热凉血、散瘀解毒之品。

3.2 尤重脾胃，运化气血，祛瘀泻热《黄帝内经·素问》[9]云：“脾为之使，胃为之市。”一指五脏佐使，脾胃纳运水谷，生化气血，滋养五脏；二指转枢，脾胃为气机升降之枢纽，人体通过脾胃的升散通降功能调节全身气机，布散水谷精微，排除体内代谢废物。RE病机可简单归纳为瘀热蕴结、气阴两伤，总属虚实两端，若脾不能升清，胃不能降浊，则水谷精微不能上下濡养，气血生化乏源，则正气愈加亏损，气阴愈加耗伤；脾胃升降功能失常，气机不畅，瘀热毒邪等病理产物无法排出，则邪气愈发旺盛，瘀热愈发深重。由此可见，RE患者病位虽在食管，但亦与脾胃联系紧密。临证用药所选凉血化瘀、清热解毒之品大多因药性过于寒凉，而易损伤脾胃；临床治疗RE所用破瘀法常选用药力峻猛之虫类药，如土鳖虫、水蛭、蜈蚣等，亦易败坏脾胃。由此，临证治疗时应适当配伍如陈皮、炒白术、茯苓等健运脾胃之品，脾胃得治，正气乃复。

4 RE之遣方用药

吴师基于RE瘀热蕴结、管络损伤、气阴两伤之基本病机，自拟基本方——益和启膈饮，该方主要由炙黄芪、麸炒白术、生地榆、赤芍、北沙参、法半夏、石打穿七味药组成。方中以炙黄芪、麸炒白术为君，黄芪炙用，突出其益气补中、生津养血的功效，麸炒白术甘温，归脾、胃经，长于健脾益气。现代研究表明，二者均具有抗炎、提高免疫力、抗肿瘤等药理作用[10-11]，且炙黄芪在抗疲劳方面具有显著疗效。生地榆、赤芍为臣，《温热论》曰：“热入血就恐耗血动血，直须凉血散血”[12]，故用赤芍、生地榆以清热凉血、活血化瘀。佐以北沙参滋阴生津，使热清血凉而无耗血动血之弊。石打穿为吴师常用抗肿瘤药物，有清热解毒、活血止痛之效，常用于治疗食管癌、胃癌、肝癌等恶性肿瘤，尤宜用于治疗“噎膈”“反胃”等症。蒋仪在《药镜·拾遗赋》[13]中言石打穿有“滚咽膈之痰，平翻胃之哕”之用，且“十投九效，不啻如饥荒之粟，隆冬之裘也”。法半夏为使，可理气化痰、消痞散结、调和脾胃气机。全方共奏凉血化瘀、和胃护络、益气养阴之功。

5 验案举隅

钱某，男，60岁。2021年11月17日初诊。

主诉：确诊食管恶性肿瘤2月余。患者2021年9月起无明显诱因自觉进食梗阻感明显，进行性加重，无前胸后背疼痛，无饮水呛咳，无声音嘶哑，遂于江苏省中医院消化内镜中心就诊。于2021年9月28日查胃镜示：食管距门齿约20 cm处见一菜花样新生物，表面污秽，伴自发性出血，活检质脆易出血；病理回示：食管低分化鳞癌。2021年11月1日患者于江苏省中医院放疗科行2个周期同步放化疗，放疗计划为：临床靶区（CTV）为食管及食管病变上下3 cm及双侧锁骨上中纵隔淋巴引流区。处方剂量为：计划靶区（PTV）59.4gy/33f，1.8gy/f，1 f/d，5 f/周。放疗过程中同步化疗，具体方案为“紫杉醇120 mg d1、d6，卡铂400 mg d2”。患者于放疗12次后出现胸骨后灼热疼痛，进食梗阻感加重，遂至吴师处求诊。刻下：神疲乏力，胸骨后灼热疼痛，痛处固定，食纳欠佳，流质饮食，中度进食梗阻感，口干，夜寐欠佳，难以入睡，大便调，小便黄。舌质暗红、苔薄白，脉小弦。西医诊断：RE；中医诊断：噎膈（瘀热蕴结，气阴两伤）。治以凉血化瘀、和胃护络、益气养阴。予益和启膈饮化裁。处方：

炙黄芪15g，麸炒白术12g，生地榆12g，赤芍12g，生地黄12g，牡丹皮12g，北沙参12g，麦冬12g，法半夏12g，石打穿12g，陈皮6g，炙甘草3g。14剂。水煎，每日1剂，分2次服。

2021年12月1日二诊：患者已放疗22次。刻下：乏力较前无明显改善，胸骨后灼热疼痛减轻，声音嘶哑，食纳仍差，流质饮食，进食梗阻感较前减轻，口干较前缓解，夜寐一般，大便调，小便偏黄。舌质暗红、苔少、中有裂纹，脉小弦。予初诊方加太子参15g、茯苓12g、天花粉12g、仙鹤草12g，14剂。

2021年12月15日三诊：患者已放疗32次。刻下：乏力较前明显改善，胸骨后隐痛，食纳明显好转，半流质饮食，轻度进食梗阻感，声音嘶哑已愈，轻微口干，夜寐安，二便调。舌质暗、苔薄白，脉小弦。予二诊方去牡丹皮，14剂。

2021年12月29日四诊：患者于2021年12月15日结束放疗，2021年12月20日行食管癌根治术，术后暂无辅助放化疗计划。刻下：患者诉乏力不显，胸骨后轻微疼痛感，食纳可，进食梗阻感不显，声音嘶哑已愈，轻微口干，夜寐尚可，二便调。舌质暗、苔薄，脉小弦。予四君子汤及沙参麦冬汤化裁。处方：炙黄芪15g，太子参15g，麸炒白术12g，茯苓12g，北沙参12g，麦冬12g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，法半夏12g，石打穿12g，生地榆12g，赤芍12g，陈皮6g，炙甘草3g。14剂。

患者此后以四诊方随证加减，续服3个月后复诊，诸症皆愈。

按语：本案系食管癌新辅助放疗后出现RE的患者，食管癌患者病久有瘀，又因受放射线照射致使火热毒邪侵袭机体，瘀热搏结，形成该病的基本病机。患者初次就诊时，症状以胸骨后灼热疼痛、进食梗阻感等瘀热实证为主，兼有神疲乏力、口干等气阴两伤之虚证，属虚实夹杂，治当以凉血化瘀为主，兼以益气养阴，选用益和启膈饮化裁。方中生地黄、牡丹皮、赤芍清热凉血、活血化瘀；患者之进食梗阻感即咽喉不利，为痰瘀互结所致，以法半夏降逆化痰下气，配麦冬滋阴清热为麦门冬汤，《金匮要略》[14]云：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”；麦冬与北沙参配伍，甘寒生津，滋阴润燥；炙黄芪、麸炒白术益气健脾；生地榆凉血解毒止血；石打穿清热解毒、活血止痛；陈皮理气健脾、燥湿化痰；炙甘草调和诸药，兼以益气健脾。二诊时，随着外来放射线剂量不断累积，火毒灼热，耗气伤阴更甚，此时虚实并重，治当凉血化瘀及益气养阴并举。在初诊方的基础上加用太子参健脾益气、天花粉养阴生津；患者纳食仍差，加茯苓健运脾胃，仙鹤草补虚解毒。三诊时，患者诸症皆明显好转，瘀热实证不显，去苦寒伤胃之牡丹皮，余方继服，巩固疗效。四诊时，患者放疗已结束，且已行手术治疗，在改善局部食管炎症状同时，亦需将目光转向其原有癌肿，当以益气养阴为主，兼以凉血化瘀、抗癌解毒。以四君子汤及沙参麦冬汤为基础，健脾益气、养阴生津；再配以生地榆、赤芍凉血化瘀；白花蛇舌草、半枝莲清热解毒；法半夏行气化痰；陈皮理气健脾；炙甘草调和诸药。续服3个月，诸症皆愈。

6 结语

临床上RE不同时期的临床特征以及虚实轻重皆不同，证候兼夹变化不定，应把握其根本病机瘀热蕴结、管络损伤、气阴两伤，以凉血化瘀、和胃护络、益气养阴为基本治法，将凉血化瘀贯穿疾病治疗全程，动态辨治、分期论治，同时注意顾护脾胃。吴师临证以自拟方“益和启膈饮”为基本方随证加减，治疗RE常取佳效。