三维超声对宫腔粘连分类的研究进展

陈 谊，易 萍，金小林 综述,李 力 审校

1．重庆市沙坪坝区陈家桥医院超声科，重庆430331；2.重庆医科大学附属第三医院妇产科，重庆 401120；3.重庆医科大学附属第三医院超声科，重庆 401120；4.陆军特色医学中心妇产科，重庆400030

宫腔粘连又称为阿斯曼综合征，定义为子宫腔或内膜粘连，表现为月经减少或绝经、周期性盆腔疼痛、流产、生育率下降、不孕不育等，病理改变包括子宫内膜缺失、基质丢失、内膜纤维化或瘢痕化，腺体减少或被其他组织代替[1]。导致宫腔粘连的原因包括人工流产、刮宫术、息肉切除术、宫内节育器放置术、子宫内膜结核等。宫腔粘连是目前导致不孕的主要原因之一，有报道显示宫腔粘连患者的妊娠率仅为45%[2]。

目前临床上宫腔粘连分类方法众多，差异较大，各种方法均有一定局限性。随着近年来三维超声技术的发展，使临床对宫腔粘连有了进一步的认识，一些超声检查指标，如宫腔体积、血流参数可以反映治疗效果和预后情况，因此有必要对宫腔粘连的分类标准重新进行探索。本文主要就近年来三维超声对宫腔粘连的诊断进展进行综述，探讨三维超声下宫腔粘连的分类标准。

1 宫腔粘连临床分类标准

宫腔粘连分类标准众多，其中March分类标准主要根据宫腔镜下粘连范围进行分类，其操作简单、实用性强，是临床目前使用较多的分类标准，但该标准仅纳入宫腔镜检查结果，未包含任何临床指标。有研究认为，临床指标对于诊断宫腔粘连及预后判断也非常重要，因此March分类标准有一定的局限性[3]；美国生育学会(AFS)提出的宫腔粘连分类标准在粘连类型、粘连范围的基础上，加入了月经指标进行评分，该分类标准可在一定程度上作为预后判断的依据[4]，但仍存在临床指标不全、未描述粘连部位等缺陷。Wamsteker分类标准能较为准确地描述宫腔粘连，欧洲妇科内镜学会(ESGE)在该分类标准的基础上进一步修订和完善得到了ESGE分类标准。ESGE分类标准对医师的宫腔镜操作能力要求较高且评价较主观，临床上并不经常使用，目前临床使用较多还是March分类标准以及AFS分类标准。有学者提出的分类标准进一步加入了月经模式、既往不孕史和孕产史，用于预后评价的价值较高[4]。中华医学会妇产科学分会参照AFS与ESGE分类标准，纳入了与预后相关的多个临床指标，制订了宫腔粘连中国分类标准，但该分类标准目前临床应用有限。上述分类标准在评估过程中存在复杂、耗时、烦琐以及主观性强的特点[5]，导致分类差异大，对术后妊娠结局无法准确评估，实际应用受到一定限制[6]。

有研究显示，粘连部位基质血管减少、缺血缺氧是宫腔粘连的主要特点之一，恢复宫腔粘连区域血流是成功治疗宫腔粘连的关键[1,7]，子宫内膜下血管生成与子宫功能异常、内膜增生等有重要关系，对受精卵着床具有重要意义[8]，三维超声是目前唯一能够同时客观评价粘连部位子宫容积、子宫内膜厚度及血流情况的检查手段，通过三维超声对宫腔粘连进行诊断及程度分级极具临床价值。

2 宫腔粘连的诊断、分类研究

2.1宫腔粘连的诊断方法概述 目前诊断宫腔粘连的手段有子宫输卵管造影(HSG)、二维超声(包括超声宫腔造影)、三维超声、磁共振成像(MRI)、宫腔镜检查。宫腔镜检查是诊断宫腔粘连的金标准，作为一种侵入性的检查手段，临床使用的范围有限制。HSG可同时了解宫腔形态及输卵管通畅情况，但对宫腔粘连的诊断灵敏度和特异度还需要提高[9]。研究发现宫腔粘连患者子宫内膜变薄[10],经阴道二维超声可以很好地测量子宫内膜厚度，但对宫腔粘连的诊断效能较低，通过子宫宫腔盐水造影可提高诊断效能，使灵敏度达71.2%，特异度达94.1%[11]。MRI因为检查时间长、费用高等原因目前未作为常规筛查手段。

2.2三维超声对宫腔粘连的诊断效能研究 三维超声是一种无创检查手段，是在二维超声基础上通过软件有效进行子宫腔的三维重建，清晰显示宫腔粘连程度、范围及形态，目前在临床得到广泛应用[12]。三维超声对显示子宫内膜纤维灶具有优势，还能测量子宫内膜厚度及宫腔容积，并量化评价指标[13]。宫腔容积对于评价宫腔粘连具有重要意义，其可以在纤维灶出现之前发生改变[14]。三维超声在对疑似宫腔粘连的患者进行诊断时具有较高的诊断效能[12]。 STADTMAUER等[15]认为三维超声对纤维瘢痕的显示和定位与宫腔镜相当。SESHADRI等[16]通过Meta分析发现三维超声联合宫腔盐水造影对宫腔粘连具有更好的诊断效能。AMIN等[17]结合临床提出超声检查标准化流程，采用闭塞率(OBR，OBR=粘连面积/内膜总面积)来描述宫腔粘连的严重程度，对临床具有一定的指导意义。李明明等[18]结合二维、三维超声表现综合评分并制订综合评分表，认为超声综合评分诊断轻度宫腔粘连的灵敏度和准确度最高，对重度宫腔粘连的诊断特异度最高。

2.3三维超声对宫腔粘连的评估研究 经阴道三维超声的优势在于对子宫内膜容积及相关血流参数的测量，既往的研究发现子宫内膜血流参数与宫腔粘连患者的治疗效果、预后明显相关[19]。YAN等[13]通过对三维超声与宫腔镜的比较，发现宫腔粘连轻、中、重度组间子宫内膜厚度和宫腔体积均有明显差异；轻、重度组血管指数(Vi)、血流指数(Fi)和血管化血流指数(VFi)均有明显差异；进一步比较发现，注射用六氟化硫微泡静脉注射前后，各组血流参数(Vi、Fi、VFi)均有明显差异。MOHAMED等[20]发现重度宫腔粘连患者宫腔镜术后子宫内膜容积、Vi、Fi和VFi均显著增加，14名女性(占35%)子宫内膜血流参数改善，15名女性(占37.5%)月经改善。李明明等[21]通过对子宫内膜容积及血流参数的检测，发现宫腔粘连组的这些检测指标均显著低于对照组，而且随着宫腔粘连等级的增加，子宫内膜容积显著减小；宫腔粘连组患者Fi和VFi显著低于对照组。刘鑫等[22]认为经阴道三维超声诊断宫腔粘连准确率为96.67%，宫腔粘连组和对照组Fi、VFi、Vi及子宫内膜容积比较差异有统计学意义(P<0.05)，对照组子宫内膜厚度明显高于宫腔粘连组。目前宫腔粘连血流变化的研究还需要进一步开展。总之，三维超声在显示子宫形态、子宫内膜厚度、血流参数测定等方面所具有的优势是其他检查手段所不具有的，目前其已经在临床上得到应用。

2.4目前国内三维超声在宫腔粘连分类中的应用 (1)国内学者将宫腔粘连的三维超声表现主要分为以下4种类型[23-25]。Ⅰ型：子宫内膜显示清晰，子宫内膜部分不连续，于不连续处可见不规则的低回声区或低回声带，且与子宫肌层相连，范围≤1/2宫腔长径；Ⅱ型：宫腔轻度分离，分离内径在1 cm内，分离宫腔内可见稍高回声带，与宫腔前后壁相连；Ⅲ型：子宫内膜显示欠佳，厚度较薄，小于0.2 cm，与周围肌层分界不清，可见多处不规则的低回声，累及宫腔范围>1/2宫腔长径；Ⅳ型：宫腔重度分离，分离内径在1 cm以上，为宫颈内口完全性粘连，引起宫腔积血。将Ⅰ型定义为轻度粘连，Ⅱ型定义为中度粘连，Ⅲ、Ⅳ型定义为重度粘连。(2)国内也有学者将宫腔粘连根据经阴道三维超声检查结果分为轻、中、重度[26-29]。轻度：子宫内膜部分不连续，内膜厚度>5 mm，不连续区域可见不规则低回声区，范围比宫腔长径的1/4略小，宫腔可见分离；中度：子宫内膜部分不连续，内膜厚度为2～5 mm，不连续区能够见到不规则低回声区或者低回声带，累及1/4～3/4宫腔，宫腔内能够见到散在分离；重度：子宫内膜不连续，内膜厚度<2 mm，与周围肌层无法分清，范围超过宫腔长径的3/4。该分类方法的优点在于同时纳入了子宫内膜厚度及粘连范围进行评估，国内其他研究者也依据该标准进行分类，子宫内膜厚度分类标准参照BARADWAN等[30]的相关方法，该方法还需要进一步进行研究论证。(3)李明明等[18]结合二维、三维超声表现制订了超声综合评分法，见表1。

表1 超声综合评分法

超声特别是经阴道三维超声在测量宫腔粘连形态、子宫内膜厚度、子宫内膜血流情况时具有明显优势。上述第一种三维超声分类法主观性较强，且无明确标准制订依据。第二种三维超声分类法采用2、5 mm作为子宫内膜厚度分界标准，且当以5 mm作为分组标准，两组(>5 mm组，≤5 mm组)预后具有明显差异，而子宫内膜厚度≥7 mm被认为妊娠概率较高、可以进行人工授精等相关治疗；粘连范围<1/4、1/4～3/4、>3/4(March标准)目前在临床应用中较为普遍，可作为超声分类指标之一。目前宫腔粘连三维超声分类标准并不一致，而且未纳入血流参数、OBR等参数，还需要对此开展大样本量的研究。

3 小结与展望

尽管目前宫腔粘连诊断仍然以宫腔镜为金标准，但仍需要通过超声等手段综合评估疗效及预后，而随着超声技术近些年的发展，三维超声图像分辨率及重建效果越来越好。通过VOCAL等软件及相关三维测量技术，可直观地观察子宫形态、测量子宫内膜厚度及相关血流参数。由于三维超声检查操作简单、无创、可重复，探讨其在宫腔粘连诊断、分级、综合评估中的应用是目前的研究热点。三维超声对宫腔粘连的分类及预后评估的可靠性还需要进一步开展大量研究来验证。