腕关节镜技术结合尺骨斜形截骨术治疗尺骨撞击综合征

卢承印，张海龙，张来福，王朋涛，王孝辉

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院，河南 洛阳 471002)

尺骨撞击综合征(ulnar impaction syndrome，UIS)是一种以尺骨腕部疼痛、肿胀，以及尺骨过度承重时相关活动受限为表现的综合征，是临床上腕尺侧疼痛的主要原因之一。其发病原因主要与尺骨正变异以及三角纤维软骨复合体(triangular fibrocartilage complex，TFCC)损伤有关，临床上常见于桡骨断端骨折畸形愈合以及无明显诱因的先天性尺骨正变异等情况。尺骨截骨术是治疗尺骨撞击综合征最常用的方法之一，在截骨方式中，斜形截骨与横型截骨相比骨愈合时间更短，不愈合率更低，是目前应用较为广泛的术式。但对于TFCC磨损且合并撕裂的患者，仅采用尺骨截骨术可能无法获得满意的疗效。随着腕关节镜技术的发展，该技术逐渐成为TFCC损伤诊断的金标准，其不仅能准确诊断TFCC损伤的程度及分型，而且能够通过微创方式进行相应治疗，使尺骨撞击综合征的治疗效果有进一步提升。目前临床上关于腕关节镜技术结合尺骨斜形截骨术治疗尺骨撞击综合征的报道仍较少。我们在2018年1月至2019年12月采用腕关节镜技术结合尺骨斜形截骨术治疗24例患者，取得了较为满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共24例，男9例，女15例；年龄21～74岁，平均(44.5±10.1)岁。左侧8例，右侧16例，无双侧同时发病者。致病原因：陈旧性桡骨远端骨折继发尺骨正变异8例，腕关节因工作或生活需要长时间反复劳动者13例，无明显诱因3例。MRI检查显示8例月骨囊性变，6例月三角韧带损伤。所有患者均经3～6个月保守治疗症状无明显改善选择手术治疗。病程6～84个月，平均(16.8±15.5)个月。

尺骨撞击综合征诊断标准：(1)患者腕关节尺侧疼痛，旋转、尺偏或受挤压时疼痛加剧，活动受限；(2)尺侧应力试验阳性；(3)腕部X线片检查显示存在尺骨正变异；(4)MRI检查提示月骨、三角骨、三角纤维软骨出现信号改变。纳入标准：(1)确诊为尺骨撞击综合征的患者；(2)MRI检查提示存在TFCC、舟月三角韧带损伤或月骨、三角骨囊性变等情况。(3)在我科接受腕关节镜结合尺骨斜形截骨术治疗的患者。排除标准：(1)选择保守治疗者；(2)术前血尿粪常规、肝功、肾功、凝血等检验结果异常，或合并有较重的内科疾病，无法耐受手术及麻醉者；(3)随访资料不全者。本研究所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 尺骨截骨术 麻醉生效后，患者取仰卧位，止血带止血，自尺骨颈开始，在前臂远端尺侧做一长约10 cm纵行切口，切开皮肤及皮下组织，切开尺侧腕伸肌和尺侧腕屈肌之间筋膜，显露骨膜下尺骨背侧。放置一块6孔或7孔动力加压钢板于尺骨远段背侧面，拧紧钢板远端2枚螺钉，在钢板中部定位截骨位置，使用记号笔在截骨位置处划线标记，去除第2枚螺钉后旋转钢板。根据术前测量尺骨正变异值确定截骨长度并于截骨两端分别穿入2根平行克氏针以协助截骨，同时作为复位标记及工具，在2根克氏针以内用摆锯进行截骨，截骨完成后清除截骨块并复位尺骨截骨，随后在尺骨尺侧斜形穿入1根克氏针固定截骨两端，去除2根协助截骨克氏针，旋转钢板于尺骨上确定位置，拧紧第1枚螺钉，更换并拧紧第2枚螺钉。用骨钳固定近端骨块后采用动力加压技术，依次拧紧其余螺钉，去除固定截骨两端的斜形克氏针，随后透视观察对位对线及尺骨长度纠正情况满意后，逐层缝合切口，放置引流条。

1.2.2 腕关节镜检查 安装腕关节镜及牵引塔，患肢外展屈肘90°，使用指套牵引二三指将患肢悬吊固定，标记Lister结节，根据Lister结节采用屈拇指法定位3/4入路，自3/4入路注射5～10 mL生理盐水，随后建立3/4、6R、4/5、6U入路进行腕关节镜检查，依次观察舟月韧带、桡舟头韧带、长桡月韧带以及TFCC情况，并对TFCC损伤采用Palmer分型进行记录。随后根据检查情况使用刨刀或射频气化消融清除增生的滑膜组织和游离的关节软骨，同时根据TFCC损伤情况进行修复。对ⅡA、ⅡB型TFCC损伤采用清创加软骨成形术修复，ⅡC、ⅡD型采用“Ouside-in”技术套圈法缝合固定，首先在紧靠尺骨头背外侧将一18号针头置入桡尺侧关节，在关节镜观察下调整第1枚针头通过TFCC穿孔，通过6U入路再置入一18号针头进入对侧，用2-0可吸收PDS线穿过一侧针头，另一侧针头置入尼龙线圈，定位第1枚缝线伸出部位，使用第2枚针中线圈带回，去除2枚针头后将线头打结于关节囊外。

1.2.3 术后处理 术后无菌敷料包扎伤口，使用石膏功能位固定患肢2周。术后第3天开始进行手指屈伸功能锻炼，石膏去除后开始进行腕关节的屈伸及旋转功能锻炼。

2 结 果

本组所有患者均行腕关节镜下清理修复，TFCC损伤Palmer分型：ⅡA型2例，ⅡB型7例，ⅡC型12例，ⅡD型3例。所有患者均获得12～30个月随访，平均(16.5±5.9)个月。尺骨斜形截骨处均达骨性愈合，平均愈合时间(13.0±1.4)周。术后12个月随访时，患者握力由术前(19.4±9.2)kg恢复至术后(27.1±11.3)kg，DASH评分由术前(56.8±13.3)分降低至术后(23.8±11.9)分，腕关节疼痛及功能自主评分(patient-rated wrist evaluation，PRWE)由术前(51.3±11.0)分降低为术后(13.6±6.0)分，VAS由术前(6.3±0.8)分改善为术后(1.3±0.9)分，手术前后比较差异均有统计学意义(见表1)。末次随访时采用改良Mayo腕关节评分评定腕关节功能，优18例，良5例，可1例，优良率95.8%。

表1 术前及术后12个月随访时各项功能指标比较

典型病例为一34岁女性患者，无明显诱因出现左手腕疼痛、活动受限10个月余，诊断为左腕尺骨撞击综合征、左侧腕三角纤维软骨复合体损伤，采用左侧尺骨短缩截骨内固定术、关节镜下腕关节探查清理、TFCC修复术，术后12个月随访时患者疼痛缓解、腕关节握力及活动功能均恢复良好，手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前X线片及MRI示尺骨变异，三角纤维软骨复合体损伤

a 术前 b 术后

图3 术后1个月X线片示截骨端对位良好，尺骨正变异已恢复，关节面光整，关节间隙可

3 讨 论

UIS是临床上腕关节尺侧疼痛的常见原因之一[1]，主要表现为尺骨腕部疼痛、肿胀，以及与尺骨过度承重相关的活动受限等。UIS发病原因主要是由陈旧性桡骨远端骨折桡骨长度未恢复、腕关节因工作或生活需要长时间反复劳动以及TFCC损伤等导致的尺骨正变异，因此准确有效地减少尺骨正变异，恢复腕关节解剖结构，是本病治疗的关键。临床上治疗UIS的手术方法有尺骨短缩截骨术，关节镜下Wafer术以及Sauve-Kapandji术等。其中尺骨短缩截骨术在临床上最为常用，尺骨短缩截骨术最早应用于桡骨远端骨折畸形愈合，随后逐渐发展成熟并应用于UIS的治疗中[2]。其原理是通过纠正尺骨正变异，减弱尺骨对腕骨的轴向应力，从而缓解疼痛症状。因其操作位于腕关节外，对腕关节周围软组织的起止点不造成损伤，因此能够更好地维持下尺桡关节在力学上的完整性[3]。尺骨短缩截骨术截骨方法有横行截骨、斜形截骨、“V”形截骨以及梯形截骨等，其中横行截骨操作相对较为简单，但该方法骨折两端接触面积相对较小，容易发生旋转移位，因此骨折愈合时间相对较长；“V”形和梯形截骨骨折两端接触面积相对较大，抗旋转力增强，但其操作较为复杂，手术时间长且容易出现骨折两端对位不良等情况[4]；斜形截骨在操作简单的同时骨折端接触面积较大且抗旋转力强，因此目前临床上应用较多。Terzis等[5]对17例UIS患者采用尺骨斜形截骨术进行治疗并随访，结果显示所有患者疼痛明显改善，腕部功能恢复良好，患者满意度较高。尹善青等[6]采用预钻孔斜形尺骨截骨短缩术治疗UIS，截骨骨愈合率较高，并发症较少，能够减少软组织的损伤，明显改善患者的症状。

虽然尺骨斜形截骨术在UIS的治疗中取得了较好的效果，但临床中发现，对于部分TFCC磨损严重或合并撕裂的患者，尺骨斜形截骨术后仍存在一些腕关节疼痛，对这类患者仅采用尺骨斜形截骨术而未对TFCC进行修复，可能会导致术后疗效欠佳[7-8]。近年来，腕关节镜技术逐渐成熟，其不仅能直接对腕关节检查，成为UIS诊断的“金标准”，同时能够以微创的方式在镜下清理增生的滑膜组织和游离的关节软骨并对TFCC进行修复[9]。有学者认为鉴于UIS和TFCC变性与月骨和三角骨软骨软化症之间的正相关关系，腕关节镜应该是治疗UIS的主要方法[10]。也有学者认为，当UIS合并TFCC不稳定时，采用腕关节镜技术与尺骨截骨术结合是一种理想的治疗方式[11]。Roh等[12]将44例UIS患者分为单纯尺骨截骨组和尺骨截骨联合关节镜清理组治疗，结果显示尺骨截骨联合关节镜组在第3个月随访时患者疼痛评分改善优于单纯截骨组。本次研究结果也表明，采用腕关节镜技术结合尺骨斜形截骨术能在有效改变尺骨正变异的同时对TFCC以及关节软骨损伤进行修复，缓解患者症状，恢复腕关节功能，具有较好的治疗效果。

通过本次研究我们认为腕关节镜技术结合尺骨斜形截骨术治疗UIS具有以下优点：(1)斜形截骨实现尺骨中性或负变异，减轻尺骨对腕骨压力的同时收紧TFCC，从而稳定下尺桡关节；(2)由于尺骨在旋转的过程中会使尺骨变异改变，因此对于一些正位X线片显示尺骨正变异不明显的患者，采用腕关节镜下检查能够直接观察到尺骨在旋转过程中的变异情况，从而明确对疾病及其损伤程度的诊断；(3)腕关节镜能够在术中清理增生的滑膜组织和游离的关节软骨，修复TFCC损伤，从而有效改善患者症状，恢复腕部功能；(4)腕关节镜具有微创的优势，在治疗的同时对关节内保证最小限度的损伤，有助于患者康复。

需要注意：(1)尺骨截骨时不应过于靠近尺骨远端，易损伤尺神经腕背支；(2)尺骨截骨前要准确设计截骨长度，避免截骨过短无法达到治疗效果或截骨过长导致下尺桡关节压力增加而发生退行性关节炎症；(3)关节镜下进行TFCC穿孔修复时，应当注意避免损伤TFCC尺骨附着处，造成下尺桡关节不稳；(4)关节镜检查为侵入性检查，而腕关节间隙较小且结构复杂，因此在入路时应定位准确，避免损伤神经、血管等软组织。

综上所述，采用腕关节镜技术结合尺骨斜形截骨术治疗尺骨撞击综合征能够有效缓解患者症状，恢复腕关节功能，具有较好的治疗效果，值得临床推广。