362例糖尿病足感染患者的临床特点调查分析

温丰平，刘行，田世坤

(恩施土家族苗族自治州中心医院关节外科，湖北 恩施 445000)

糖尿病足是指糖尿病患者因糖尿病所致的下肢远端神经病变和/或不同程度的血管病变导致的足部溃疡和/或深层组织破坏，伴或不伴感染[1]，是导致我国糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一，其发病率高，治疗困难，花费巨大[2-3]。近年来随着糖尿病发病率的不断提高，糖尿病足感染(diabetic foot infection，DFI)患者逐年增加，我国50岁以上的糖尿病患者中DFI的发病率高达8.1%，DFI慢性创面患者年死亡率高达11%[4]，DFI慢性创面容易遗留不同程度功能障碍，给患者及社会造成严重的经济负担[5]，故加强对DFI的研究十分必要。恩施州中心医院作为恩施州首家三级甲等医院，年门诊量160万人次、出院患者10万人次，是武陵山地区规模最大、现代化程度最高、医疗技术水平和综合实力最强的医疗服务中心。笔者对恩施州中心医院2018年1月至2020年12月骨科收治住院的362例DFI患者的病例资料做回顾性分析，以期为分析恩施州中心医院所在地区DFI发生和诊疗情况及后期管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析恩施州中心医院2018年1月至2020年12月骨科收治住院的362例Ⅱ型糖尿病合并DFI患者临床资料。纳入标准：纳入患者均符合《糖尿病防治指南(2020年版)》诊断标准[6]和1999年国际糖尿病足工作组发布的DFI相关诊断标准[4]。排除标准：缺乏完整病历资料者；入院后24 h内出院患者；患糖尿病足但未合并感染的患者。本研究获得了本院伦理委员会的批准。

1.2 分级标准及分组 依据Wagner糖尿病足严重程度分级标准[7]将DFI患者分为轻型DFI组(Wagner 2级)和重型DFI组(Wagner 3～5级)。本研究纳入DFI患者362例，其中轻型DFI组(Wagner 2级)150例(41.44%)，重型DFI组(Wagner 3～5级)212例(58.56%)，男性245例(67.68%)，女性117例(32.32%)。与轻型DFI组相比，重型DFI组患者性别、身体质量指数(body mass index，BMI)及周围血管病变差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 DFI患者一般资料

1.3 方法 通过医院病案室信息化系统检索筛选住院DFI患者病历资料，保留符合入选标准的患者病历资料。收集患者信息，统计患者基本信息(性别、年龄、BMI、糖尿病病程、文化程度及并发症)，创面信息(糖尿病足部位、创面微生物培养结果以及糖化血红蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)、白细胞计数(white blood cell count，WBC)、中性粒细胞百分比(neutrophil percentage，NEUT)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)等生化指标，治疗信息(治疗方式和痊愈情况)及卫生经济学信息(费用类型、住院费用及住院时间)。治疗方式中保守治疗指传统换药；手术治疗指清创皮片移植术、皮瓣移植术、负压封闭吸引术(vacuum sealing drainage，VSD)、截肢/趾术等。临床转归分为，痊愈：创面完全愈合消失；显效：创面面积较前缩小75%以上；未愈：创面面积较前缩小25%以下；死亡[8]。

2 结 果

2.1 患者创面信息 362例DFI患者，糖尿病足感染发生部位以足趾多见，所有病例溃疡组织均按标准流程送微生物培养，其中345例(95.31%)共培养出524株病原菌，包括革兰阳性菌232株(44.27%)，革兰阴性菌257株(49.05%)和真菌35株(6.68%)。重型DFI组混合病原菌感染率和革兰阴性菌感染率均高于轻型DFI组(P=0.032，P=0.015)。与轻型DFI组相比，重型DFI组患者生化指标差异均具有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 DFI患者的创面信息情况

DFI患者的病原菌分布情况：革兰阳性菌232株(44.27%)，其中金黄色葡萄球菌122株(23.28%)，粪肠球菌58株(11.07%)，凝固酶阴性葡萄球菌25株(4.78%)，链球菌11株(2.09%)，其他阳性菌16株(3.05%)；革兰阴性菌257株(49.05%)，其中铜绿假单胞菌82株(15.65%)，肺炎克雷伯菌60株(11.45%)，大肠埃希菌42株(8.02%)，鲍曼不动杆菌26株(4.96%)，阴沟肠杆菌15株(2.86%)，奇异变形杆菌13株(2.48%)，普通变形杆菌9株(1.72%)，其他阴性菌10株(1.91%)；真菌35株(6.68%)。

2.2 治疗方式和痊愈情况 362例DFI患者中，248例(68.51%)手术治疗，包括单纯清创、清创VSD，清创后富血小板血浆治疗、皮肤移植及皮瓣移植等，26例(7.18%)采取截肢/趾治疗，112例(30.94%)无手术条件或身体情况差采取传统换药治疗。本院缺乏创面修复专科，250例(69.06%)在骨科治疗，76例(21.27%)在烧伤科治疗，36例(9.67%)在内分泌、皮肤科等科室治疗。362例DFI患者中，痊愈184例(50.83%)，显效151例(41.71%)，未愈22例(6.08%)，死亡5例(1.38%)。重型DFI组与轻型DFI组痊愈情况及截肢/趾比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3 DFI患者治疗信息情况[例(%)]

2.3 DFI患者卫生经济学信息 362例DFI患者平均住院时间24 d，平均住院费用34 250元。重型DFI组与轻型DFI组住院时间及平均费用比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。362例DFI患者总医疗费用约为1 243万元，单例创面患者费用最少为3 135元，最多为86万元；其中，药品及材料费用占比较高，分别为33.32%和24.92%，其次为治疗费及护理费用，分别为10.45%和9.64%，手术费用相对较低，占比7.24%。

表4 DFI患者卫生经济学信息

3 讨 论

本研究针对恩施州中心医院362例DFI患者病例资料临床特点的流行病学调查分析结果显示，恩施州中心医院DFI创面的治疗情况不容乐观，患者平均病程长、住院时间长、诊疗费用较高，尤其是重型DFI患者并发症多、痊愈率低、截肢/趾率高，与以往研究结果类似[9]。随着老龄化社会发展及疾病谱改变，DFI创面患者数量逐年增多，对社会及家庭造成极大的护理与经济负担[10]。但目前临床和基础研究中，DFI受到的关注相对有限，部分基层医院诊疗技术和理念均比较落后，临床诊治中存在筛查评估不到位、治疗不规范的问题[11]。近年来慢性创面已引起了国家高度重视，2019年12月3日，国家卫生健康委员会办公厅发布了《关于加强体表慢性难愈合创面(溃疡)诊疗管理工作的通知》，指导加强创面修复专科建设[12]。

与以往慢性创面流行病学调查结果[13]相比，本研究中DFI创面主要是60岁以上老年人，男性多于女性，且主要特点为病程长、文化程度低及高糖尿病相关并发症。这可能与男性从事体力劳动较多有关，加上老年人本身生理机能和功能储备减退，对意外反应及防范意识减弱，且恩施地处武陵山少数民族山区，机械自动化水平低，交通不便，对形成的创面治疗意识不强。因此，临床中对DFI的防治重点应在于强化对男性、高龄且文化程度较低的DFI患者进行相关预防知识的宣教，以进一步提高患者对DFI的认识及重视[14]。

本研究发现，整体上DFI患者革兰阴性菌感染率高于革兰阳性菌，但单一菌株仍以金黄色葡萄球菌检出最多，其次为铜绿假单胞菌，与既往研究类似[15]，DFI常见为单一病原菌感染，与文献报道相同[16]。本研究进一步根据Wagner分级标准将研究对象分为轻型DFI组和重型DFI组，重型DFI组合并混合病原菌感染、革兰阴性菌感染比例均明显高于轻型DFI组，表明随着足部病情加重，感染类型由单一病原菌为主转变为混合病原菌为主，同时革兰阴性菌感染增加。本研究结果表明，重型DFI患者NEUT、PCT和CRP水平均明显增加，且与DFI病情严重程度呈正相关，表明NEUT、PCT和CRP可用于指示DFI病情的严重程度。PCT作为监测、评估感染的常用指标，也可用于DFI患者截肢或死亡的预测[17]。中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)越高，DFI患者长期住院治疗和截肢的风险越大[9]。排除创伤等其他干扰因素下，DFI患者CRP水平超过100 mg/L即可判断为合并感染[18].

不同地区、不同科室对DFI创面治疗水平及方式不一样，导致DFI患者的住院时间及住院费用均有差异。恩施州中心医院缺乏专业的创面修复中心及创面修复医师，大部分患者在骨科、烧伤科及内分泌科等科室治疗。患者平均住院时间24 d，主要是DFI创面患者常常合并症及并发症多，延误了术前准备时间，降低了床位周转率。362例DFI患者总医疗费用约为1 243万元，单例创面患者费用最少为3 135元，最多为86万元。药品及材料费用占比较高，可能是因为DFI患者年龄偏大、基础疾病较多、抗菌药物及新型敷料需求大。DFI作为糖尿病最严重的并发症之一，起病轻、易忽视、进展快、愈合慢、花费高、治疗复杂。目前DFI的治疗方式包括血管介入或移植改善肢体远端血供，但其1年内再栓塞率高达70%[19]。文献报道胫骨横向骨搬移技术对于濒临截肢的DFI患者保肢率达到了90%～97%[20]，可能是因为胫骨开骨窗降低了髓腔内压力，从而改善微循环，促进毛细血管再生。抗生素骨水泥覆盖能有效控制感染，促进伤口愈合，方法简单、经济实惠，适合临床推广[21]。鉴于多重耐药菌感染已成为DFI患者截肢的重要原因[22]，除手术外正确合理应用抗菌药物是提高糖尿病足部感染疗效及减少细菌耐药性发生的关键。

DFI的防治目标是预防为主、早期诊断和早期诊疗，不但可以明显改善糖尿病患者的生活质量，还可以极大地减少相关的医疗支出，具有重要的社会及经济效益[23]。本研究对DFI患者进行回顾性分析，探讨近年来DFI疾病谱的分布特征，为制定疾病的防治策略提供依据。本研究收集病例资料仍有不足，存在入院偏倚，本研究基于恩施地区一家综合性医院的调查统计结果，还不能够准确反应全州、全省乃至全国的情况，因此需要更全面的多中心流行病学调查分析，以更好地掌握DFI创面流行病学特点，为临床防治提供更有价值的参考。