基于“头项寻列缺”探讨经脉体表的特异性联系

陈文英，袁海光，刘亚楠，张 敏，乔海法

(陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046)

针灸作为中医学传统、独特且绿色的一种治疗方式，已有5千多年历史，其疗效已获得国内外医者和患者普遍认可。经络学说作为针灸理论最重要的核心部分，早在古医书《阴阳十一脉灸经》《足臂十一脉灸经》就已初步形成[1]。四总穴歌是针灸医家千百年来临床实践的智慧结晶，其中“头项寻列缺”是经络学说循经远端取穴最具代表性的选穴原则之一，不仅体现针灸治疗疾病中经穴效应的特异性，更是蕴藏着经脉体表-体表特异性联系的奥秘。然以“列缺穴”为着眼点，基于经脉循行路线的穴位与体表主治部位之间的特异性联系，其作用机制究竟为何？长时间困扰着从事针刺基础研究的科研工作者们。随着医学模式、医学目的的科学变革，为使针灸学科朝着高质量发展，在针灸临床治疗中，医者既要力求疾病的临床疗效，更应将目光投向长远，去究其所因、寻其所根。笔者通过整理近年来关于“头项寻列缺”的中医理论机制、临床研究现状与现代机理研究(经颅多普勒超声、红外热像技术和脑功能磁共振成像)方面，多角度、全方位去探析列缺穴与头项部的特异性联系，以期在大数据时代为经脉体表-体表的特异性联系提供更多的客观依据。

1 “头项寻列缺”的中医理论基础

列缺穴，属手太阴肺经，《针灸大成》记载：“手腕内侧一寸五分，手交叉，食指尽处骨间是。”即腕横纹上1.5寸，前臂内侧桡侧缘，桡骨茎突上方，拇长展肌腱尺侧(实为肱桡肌腱的尺侧)凹陷处[2]。《千金翼方》云：“凡诸孔穴，名不徒设，皆有深意。”列缺穴为手太阴肺经之络穴，属四总穴，同时又为八脉交会穴，通任脉；明代徐凤在《针灸大全·千金十一穴歌》中言：“胸项如有痛，后溪并列缺”[3]，明代高武在《针灸聚英·肘后歌》中称：“项强反张目直视，金针用意列缺求。”[4]马丹阳在《天星十二穴治疗杂病歌》中明确提出:“列缺善疗偏头患”，均指出列缺与头项部疾病密切相关[1]。就列缺穴穴性而言，作为肺经络穴，手太阴经循行虽未上颈项，而因其与手阳明大肠经相表里、并通任脉，手阳明大肠经循行：“大肠手阳明之脉……至肩上-循颈……”，任脉与督脉经气相通[5]，《难经·二十八难》言：“督脉者，……并于脊里，上至风府，入属于脑”。基于“经脉所过，主治所及”“循经远端取穴”与“病在上，取之下”，故取列缺穴治疗头项部疾病，意为取四肢肘膝关节以下穴位来治疗头面等病证[6]。近年来笔者们认为此解释过于牵强，宋帅等[7]试从肝脏和肺脏的五行属性、气机升降方面去解释列缺穴治疗偏头痛的理论机制，在五行生克关系中，肝属木、肺属金，肝气升发、肺气敛降，两者一升一降、相互制约，肝肺升降协调方以维持机体气机的平衡，从而使机体回归稳态。受该理论机制启发，王灿等[8]从列缺穴为手太阴络穴能沟通手阳明经，燥太阴湿土，同时肺气降敛，能助胆气下行，相火亦随之下行入肾，继而肺气益发清肃，肺气降敛，气化而为水，循膀胱经而下以助足太阳膀胱经行“寒水”之令角度，进一步阐述“头项寻列缺”的内涵是得益于肺气气化正常来实现的。近两年学者们[9-10]对“头项寻列缺”的中医理论机制进行了多层面剖析，不但从列缺穴穴性、经脉循行与肺主治节等角度,而且新颖地从五运六气理论、经筋理论、现代筋膜学理论以及基于六经开阖枢理论与膀胱经别通、基于五门十变配穴法与小肠经互合等方面以中医“整体观”视角去探析“列缺穴”“肺经”与头项部特定联系。从以上研究者的观点中不难总结到，“列缺穴”所属的肺经其循行虽未及头项部，却通过大肠经、小肠经以及任脉等经脉间接与头项部联系起来，亦进一步说明了经脉是“阴阳相贯，如环无端”的。近年来针灸医者在临床取“列缺穴”治疗头项部疾病实践中体会甚多，同时科研工作者逐步跻身于经脉体表-体表的特异性联系研究，希冀为揭示针灸效应实质及机制盘根错节的现状提供更多客观依据。

2 “头项寻列缺”的临床效应研究

列缺穴广泛应用于针灸临床中头项部疾病的治疗，并具有特异的疗效。田策[11]针对巴豆中毒患者所致眼睑、面部与额部肿胀独取其双侧列缺穴进行针刺疗效显著，针后3 h患者肿胀尽消，随访诸症均未再发；同时发病时患者列缺穴上出现一红点有轻微压痛，亦为疾病在肺经经络上反应点。陈晓谦等[12]独取列缺穴针刺得气后行雀啄手法治疗颈项疼痛52例，结果显示痊愈35例,显效10例,有效6例，总有效率为98.1%。陈剑明等[13]采用针刺列缺穴为主穴并予强刺激手法，配以颈部反应点、承浆穴并取合谷透后溪，结合中医辨证分型治疗颈椎病40例，2个疗程后临床治愈25例,显效8例,好转2例,总有效率达95%。陈兰亭[14]采用点按列缺穴配合针刺止痛治疗头痛患者96例，通过点按手法刺激穴位周围自律神经(即提高交感神经与副交感神经)的兴奋性，使局部经络通畅而迅速止痛，其中显效67例，总有效率为95.83%。徐建庭等[15]设置对照组采用盐酸氟桂利嗪胶囊+谷维素片口服治疗，试验组在基于对照组基础上采用针刺列缺穴治疗神经性头痛30例。结果显示试验组治疗总有效率为93.33%，高于对照组的76.67%，差异有统计学意义(P<0.05)，同时治疗后试验组各时间段疼痛视觉模拟评分均低于对照组，表明针刺列缺穴联合西药口服相结合治疗神经性头痛，能够确切缓解患者症状。

3 “头项寻列缺”的现代机制研究

3.1 采用经颅多普勒超声技术(TCD)研究针刺列缺脑动脉血流量的变化

TCD具有无创、直观和动态的优势，对脑血管血流动力学独具敏感性和特异性，能客观反映其变化情况并辅助诊断，是一种实用性较强的神经影像学检测手段。现代研究中，刘鑫等[16]采用TCD观测针刺列缺穴、尺泽穴前后脑动脉血流速度异常患者脑动脉血流速的变化，结果表明列缺穴组无论是高流速或低流速，针刺后血流峰速度与自身对照差异有统计学意义(P<0.01)，而尺泽穴组变化差异无统计学意义(P>0.05)。研究显示针刺列缺穴前后对正常血管的舒缩状态无明显影响，而对于机体脑血管的舒缩作用呈现出一种即刻的双向良性调整作用，使脑血管的血流速度趋向平衡。马尧等[17]针刺双侧列缺穴通过TCD观察40名颈性眩晕患者于治疗前、针刺得气后和治疗1个疗程后椎-基底动脉血流动力学变化,并对其临床症状和功能进行评估。结果显示，经1个疗程治疗后患者的左、右两侧椎动脉和基底动脉血流速度均有改善，差异具有统计学意义(P<0.01)；同时患者颈椎功能症状和功能量表评分与治疗前比较差异具有统计学意义(P<0.01)，其治愈率达55.0%，总有效率高达100%。有学者[18]以健康成年人为实验对象通过针刺列缺穴分别观测针刺前后大脑前动脉、椎动脉颅外段的血流动力学变化，结果表明针刺左侧列缺穴，在出针时，双侧ACA的舒张期最大血流速度(Vd)较针刺前增加(P<0.05)；针刺列缺后能使椎动脉管径明显增宽，收缩期血流速度明显加快和血流量明显增加，与针前各项血流参数比较，差异具有统计学意义(P<0.01)。郭冬丽等[19]针刺列缺穴治疗紧张性头痛60例，对照组给予尼莫地平口服，观察组在对照组基础上给予针刺双侧列缺穴治疗，通过TCD观察患者痛侧颅内血流[大脑前动脉(ACA)、大脑中动脉(MCA)和大脑后动脉(PCA)的收缩期最大血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)及舒张末期最大血流速度(Vd)]动力学的变化。研究结果显示观察组和对照组治疗后ACA、MCA和PCA的Vd、Vm均高于治疗前(P<0.05)，观察组治疗后各参数均高于对照组(P<0.05)。研究说明针刺列缺穴可有效改善紧张性头痛患者的颅内血流速度，作者认为其作用途径可能是因为针刺列缺穴能调节脑血流量，改善血管痉挛程度。

3.2 采用红外热像技术研究针刺列缺与上肢各分区热像图的温度变化(生理效应机制)

红外热像技术能够采集人体温度信息，反映组织功能代谢的状态，尤其机体在疾病状态下经络腧穴的病态反应。目前，已普遍运用于经络学中针灸作用机制的研究，是一种可靠的医用影像技术[20]。王亚军等[21]将健康受试者分为列缺组和经渠组，通过红外热像技术观察针刺前后上肢各分区热像图的温度分布，结果显示针刺列缺穴后，手太阴肺经上穴位(经渠、列缺、孔最、尺泽和天府)和手阳明大肠经上穴位(温溜、手三里、曲池、手五里和臂臑)的温度均明显高于针刺前(均P<0.05)，针刺经渠穴后，仅手太阴肺经的穴位温度比针刺前明显上升(P<0.05)，该研究客观地说明“头项寻列缺”的疗效是通过列缺穴通调两经经气达到表里同治来实现的。因列缺穴为肺经络穴，直接联络手阳明大肠经，可一穴通两经。

3.3 采用激光散斑衬比成像技术研究针刺列缺与项背部皮肤表面血流量的变化

激光散斑衬比成像技术(Laser speckle contrast imaging，LSCI)具有分辨率高、成像速度快并能够定量分析的特点，是一种能高时空分辨血流流速分布并记录微循环血流量变化的监测技术。姚滔涛等[22]以28名健康志愿者为受试对象通过针刺列缺穴基于LSCI观察项背部皮肤(项背部划分为颈项部整体区域和大椎穴区和双侧大杼穴区和双侧百劳穴区)表面血流量的变化，结果表明颈项区、左大杼区、右大杼区血流量在进针5 min、出针即刻和出针30 min与进针前比均明显增加(P<0.05)。研究表明针刺列缺穴可以增加颈项部表面血流量，改善局部微循环，进一步为针灸学经络穴位与现代微循环系统两者作用关系提供了客观依据。微循环的血流灌注量能够反映经络的循经感传现象，针灸的双向调节作用能维持机体生理和(或)病理状态下的微循环动态平衡；同时，这种良性调节作用体现在不同腧穴上，即是对腧穴特异性的印证[23]。

4 小结

经脉体表-体表的特异性联系是一个充满活力和无限智慧的研究领域，四总穴歌“肚腹三里留,腰背委中求,头项寻列缺,面口合谷收”中所蕴含的有关经络理论精髓,是值得现代体表医学植根于此去阐释其神经科学原理的。经脉沟通体表-体表的联系是普通的一种生物学现象，其中国内外研究者基于“面口合谷收”开展的灵长类动物实验居多，Padberg等[24]在猴的丘脑特异核团使用多电极记录技术追踪记录单细胞活动，研究显示在丘脑前核和腹后内侧核，口周部与手指的关系密切，甚至同一个神经元的感受器分别位于合谷穴区和口周部。刘健华等[25]在腕部切断猕猴的正中神经和桡神经(丧失拇食指和中指桡侧半的感觉传入)后3 d皮质手区和面区位域发现，拇指-面区交界部位在术后(3～6个月后)拇指的皮质位域逐步被面区位域取而代之，提示此部位发生了较大范围代偿性的功能重组。

现代医学研究已普遍以循证医学为据，基于以上对“头项寻列缺”中医理论、临床效应以及现代机理研究剖析，沿着“为什么-怎么样-是什么”这样的路线，可以发现有关体表-体表特异性联系已初步在经颅多普勒超声技术(TCD)、红外热像技术和激光散斑衬比成像方面为经脉体表-体表的特异性联系提供了客观依据，经脉循行路线的穴位与体表主治部位之间的这种特异性联系亦或是以中枢神经系统为中介，通过针刺影响脑血管运动功能的途径主要与神经体液因素有关，且这种间接联系的方式有可能为经脉体表-体表特异性联系的重要生物学基础。同时有学者[26]认为经脉体表的这种联系与脑可塑性有关，包括功能的可塑性和结构的可塑性。究其根源针刺列缺穴引起的脑血管舒缩变化是通过何种途径来实现其疗效的，以及独取列缺穴或与他穴(本经、表里经或同名经等)配伍、针灸施术手法等影响脑血管的程度均有待进一步探讨。

既往大多数研究重心多放在穴位与内脏的相关性研究，由此可见,开展经脉循行路线的穴位与体表主治部位之间的特异性联系研究对于针灸的理论发展和临床运用至关重要[27]。穴位并非局限于人体体表某一个特定的点，作为机体在疾病状态下体表特殊敏化位置[28]。如列缺穴，位于上肢肘关节以下，其与头项部疾病的这种特异性联系，并非仅仅是依靠与脑存在“毗邻”关系的联通，基于解剖学基础、生理学机制及病理学发展与经脉体表的这种特异性联系究竟是通过何种通路传递？目前学术界观点仍未统一。有关体表特异性联系其机制仍亟需大量研究层面深刻的基础实验去阐明其客观存在性，揭示其基本规律和科学内涵，于中医经典中依托循证医学与现代科学合流，基于疾病状态为研究载体，运用大数据去阐明体表-体表特异性联系的客观存在性，全面、深刻地揭示体表-体表联系的基本规律和科学内涵,以期为今后针灸临床基础研究的发展提供进一步崭新思路，对促进针灸理论研究与临床发展都将具有十分重要的意义。