针刀联合柴胡加龙骨牡蛎汤治疗难治性下肢溃疡

凌启云 周士强 黄文辉

1 下肢溃疡的中医认识

下肢溃疡是外科常见病、多发病，而慢性下肢溃疡更属于疑难杂症，慢性下肢溃疡常发于小腿下1/3内、外侧处，溃疡难以愈合，病情容易反复。中医认为其归属于“臁疮”范畴，俗称老烂脚。臁疮病因病机多由负重或久站而致下肢筋脉纵弛不收，脉管膨出，瘀毒停滞脉络，郁久化热，腐肉形成，或毒邪通过破溃皮肤侵入，湿热之毒下注而成，创口久经不愈，“腐肉不去，新肉不生”。中医认为臁疮的病机主要为虚实夹杂，气虚为本，气滞、湿浊、热毒及瘀血为标[1]。本病临床可分为急性期、慢性缓解期及慢性迁延期[2]。难治性下肢溃疡多处于慢性迁延期，湿热瘀毒内积，正气亏虚。临床治疗本病需要扶正祛邪兼顾，湿热瘀毒不除，正气难以恢复，同时攻下湿热瘀毒，保护人体正气[3]。

2 针刀联合柴胡加龙骨牡蛎汤的临床应用体会

中医认为“瘀血不去，新血不生”，难治性下肢溃疡临床多表现为局部皮肤发黑，瘀血内阻日久，郁而化热，郁热内结，气血运行不畅，新血不生，新肉不长，创口难以愈合[4]。中医围刺法，又称围针法，是一种在病变部位周围进行包围式针刺以达到提高疗效目的的刺法，是古代扬刺法的发展。围刺法在创面周围的皮肤上进行散状点刺，排除瘀血，促进创口愈合，疗效明显[5]。董氏奇穴制污血刺血，在大指背第一节中央线上共计三穴采用放血疗法以促进伤口愈合[6]。临床下肢溃疡病变部位血管肌肉组织处于高张力，皮肤紧绷，局部血液循环障碍，中医谓之“瘀血不去，新血不生”。笔者临床治疗难治性下肢溃疡，借鉴中医围刺法及董氏奇穴疗法，运用“不破不立、破而后立”的辨证思想，以特制针刀代替针灸针在以创口为中心向其四周病变部位点刺患处出血，解除病变部位的血管肌肉组织高张力，祛除下肢经脉瘀血，疏通经脉，畅通气血。现代医学认为小针刀点刺治疗，可以改善微循环，松解粘连、挛缩组织，缓解肌肉高张力，改善局部血液循环，促进创口愈合[7，8]。

《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。原文病机为和解少阳，弥漫三焦，表里俱病，虚实互见。柴胡加龙骨牡蛎汤是由小柴胡汤去甘草，加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、铅丹、大黄而成。诸药合用，寒温同用，攻补兼施，安内解外，使表里错杂之邪，得以速解。笔者临床运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗难治性下肢溃疡多以磁石代替铅丹，肉桂代替桂枝。下肢难治性溃疡病机多为本虚标实，气虚为本，湿热瘀毒为标。柴胡加龙骨牡蛎汤中柴胡、黄芩、半夏、茯苓、大枣、生姜等药疏肝健脾，调畅气机，补益中气。龙骨、牡蛎收敛固涩，固护阴液。磁石质重下沉，大黄攻下湿热瘀毒，二者相伍引湿热瘀毒从大便排出。肉桂补火助元，扶正祛邪。临床诊疗时针对患者四诊合参辨证为湿热瘀毒内盛，脉弦滑有力而体质不虚的患者，大黄量用至20 g，不必后下，诸药同时煎煮，临床疗效显著[9]。

笔者临床治疗难治性下肢溃疡，以针刀代替传统针灸针，在局部密刺，给病变软组织快速减张减压，促进新陈代谢，具有刺激强度大，代谢快，明显缩短病程等优点。并配合内服柴胡加龙骨牡蛎龙汤，纠正患者湿毒瘀体质，临床疗效显著。

3 验案举例

孔某，男，68岁。住院号：2020001003，2020年11月3日就诊。主诉左小腿溃疡2个月余。曾于数家三甲医院诊治，予以换药及输注抗生素等治疗，治疗效果较差，疮口久不愈合。现症：左小腿可见一直径约3 cm的溃疡，创面可见肌肉组织，周围皮肤坏死，创缘不新鲜，局部可见皮肤发黑。双下肢无水肿，无恶寒发热及恶心呕吐等，纳可，二便可，舌淡红苔黄腻，脉弦滑有力。辅助检查：肝功能、肾功能、血脂及血糖未见明显异常，血常规示：淋巴细胞百分比19.4%，余(-)。血压：120/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。

一诊：柴胡60 g，黄芩20 g，法半夏20 g，茯苓20 g，党参20 g，肉桂20 g，磁石20 g，大黄20 g，龙骨20 g，牡蛎20 g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次，早晚温服。

针刀疗法：根据患者溃疡病变部位皮肤肌肉紧绷程度予以小针刀治疗，患处碘伏消毒，以创面为中心予以小针刀向四周点刺出血，解除血管肌肉组织高张力，松解粘连组织，维持局部病变部位皮肤肌肉松软，辅料外固定，按时换药。

二诊：患者自诉大便次数增加，无不适。患处可见新增肉芽组织，创面清洁，创面四周瘀青变浅，左下肢末梢血液循环正常。治疗同前，继续予以针刀联合柴胡加龙骨牡蛎汤治疗，嘱患者7 d后复诊。

三诊：患者下肢溃疡处创口基本愈合，皮肤结痂。嘱患者注意保暖，适当下肢肌肉功能锻炼，忌辛辣刺激油腻饮食。治疗前后对比见图1。

图1 患者治疗前后对比

按：该患者下肢溃疡久治不愈，正气亏虚，结合下肢溃疡部位皮肤发黑，舌淡红苔黄腻脉弦滑有力，四诊合参辨病为臁疮，辨证为气虚挟有湿热瘀毒。以小针刀点刺患者溃疡病变部位，点刺患处紧绷的肌肉血管组织，解除高张力，改善微循环。患者久病，瘀血阻滞经脉，影响气血运行，气血阻滞不通，日久郁而化热，瘀热毒结，肉腐血败而发为疮疡。中医认为其祛除瘀血，畅通气血运行，祛瘀生新而治其标。柴胡加龙骨牡蛎汤以柴胡、黄芩、党参、半夏、茯苓等药清利少阳湿热，通畅气机，气行则血行。大黄通腑泻热，使湿热瘀毒从大便而出。龙骨、牡蛎收敛固涩，防止阴血津液流失，保护体内阴津，辅助收敛疮口，加速疮口愈合。溃疡日久气血暗伤，阴损及阳，肉桂、磁石温补脾肾，固护阳气，阳气足则气血化生充足，人体正气抗邪外出，邪气去则溃疡得以愈合。内服柴胡加龙骨牡蛎汤祛除体内湿热瘀毒而治其本。外用针刀内服柴胡加龙骨牡蛎汤，标本兼治，扶正祛邪，祛瘀生新，腐肉去而新肉生，创口得以愈合。