经皮椎板间入路内镜下椎管减压术治疗老年腰椎侧隐窝狭窄症的疗效

常国亮 赵云昌

(1 周口市东新区人民医院骨科，河南省周口市 466000；2 周口市中心医院创伤骨科，河南省周口市 466000)

腰椎侧隐窝狭窄症(lumbar spinal lateral recess stenosis, LSLRS)属临床常见病，多见于老年群体，主要因脊柱退行性病变所致，患者临床多表现为腰腿疼痛、神经根性疼痛等症状，严重影响患者的身体健康[1-3]。内镜下椎管减压术是临床治疗LSLRS常用的术式，具有微创、并发症少、视野清晰等优势，按照手术入路，该术式可分为经皮椎间孔入路内镜下椎管减压术(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy, PETD)与经皮椎板间入路内镜下椎管减压术(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID)，两种术式均能有效地改善患者病情，效果显著[4-5]。相关研究显示，炎性反应参与腰椎狭窄症的发生、发展，炎性因子表达异常是引发患者神经根疼痛的重要因素之一[6]。但应用上述哪种术式治疗LSLRS患者更利于减轻机体炎症反应，临床上鲜有报道。基于此，本研究选取老年LSLRS患者为研究对象，探讨PEID、PETD的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年3月周口市东新区人民医院骨科收治的102例老年LSLRS患者为研究对象。纳入标准：经MRI、CT等检查确诊为LSLRS；年龄>60岁；均伴腰腿疼痛、神经根性疼痛等症状；生命体征稳定；对本研究知情并签署同意书。排除标准：多节段LSLRS者；合并严重恶性肿瘤；合并严重器质性病症；凝血功能不全；合并自身免疫性病症；既往有腰椎手术史；合并腰椎退变性滑脱；合并中央管狭窄。按随机数字表法将患者分为A组和B组，每组51例。其中，A组女20例、男31例，年龄61～73(67.24±1.53)岁；病变节段：L5～S123例，L4～517例，L3～49例，L2～32例；病程1～7(4.26±0.86)年。B组女22例、男29例，年龄61～72(66.94±1.64)岁；病变节段：L5～S121例，L4～515例，L3～410例，L2～35例；病程1～7(4.09±0.93)年。两组患者的上述一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经周口市东新区人民医院骨科医学伦理委员会审核批准(伦理审批号：20221968)。

1.2 方法

1.2.1 A组 接受PEID治疗。全麻后将患者置于俯卧位，悬空腹部，采用C形臂X射线透视(侧位)，找出责任椎间隙并在体表做标记。于棘突旁5 mm位置做一7 mm纵向切口，切开皮肤及相关组织，经正位X线透视定位病灶，然后采用射频电极及髓核钳清理黄韧带表层组织；将上位椎体椎板下缘、下位椎体椎板上缘、关节突关节内缘软组织附着点钝性剥离，明确椎板窗解剖关系，在内镜辅助下用高速磨钻切除椎板、内侧关节突骨质；将黄韧带外侧缘暴露，如黄韧带增厚，则进行剥离、切除处理；用可变高速动力磨钻打磨关节突内侧及上、下椎板，减压侧隐窝神经根管后将其推向中央处，将椎体后缘、椎间隙后方显露后，摘除增生组织及突出椎间盘，对椎体后缘骨赘实施打磨处理，并将钙化的后纵韧带去除。用射频电极止血，退出内镜，关闭切口。

1.2.2 B组 接受PETD治疗。全麻后将患者置于俯卧位，悬空腹部，屈髋屈膝，采用C形臂X射线透视(正位)并标记椎间隙中央体表投影。根据术前MRI检查结果，沿正中线旁开12～14 cm作水平线，行侧位透视，标记侧位线，进针点为侧位线与水平线交汇处，间隙水平线与进针角度的夹角为L3～420°～30°，L5～S1略高于髂嵴上缘，L4～530°～40°，可依照患者具体情况酌情调整。以18号针于腰部皮肤穿刺，解压神经根。用双频电极止血，退出内镜，关闭切口。两组术后均予常规对症支持治疗，包括抗炎、止痛、佩戴腰围等，根据患者的恢复情况，指导其佩戴支具下床活动。

1.3 观察指标 (1)分别于术前及术后3 d、7 d，采用VAS评分法评估两组患者的疼痛情况，VAS评分共10分，分值越高表示疼痛感越剧烈[7]。(2)分别于术前及术后1个月、 3个月，使用日本骨科协会评估治疗分数(Japanese Orthopaedic Association, JOA)评分评价两组患者的腰椎功能，总分29分，分值越高表示腰椎功能越好[8]。(3)分别于术前、术后7 d，采用CT或MRI进行检查，测量软性侧隐窝角及骨性侧隐窝角。(4)分别于术前、术后1个月，采集患者空腹静脉血4 mL，以3 000 r/min离心10 min，分离后取上层血清，使用酶联免疫吸附法测定血清白细胞介素-1α(interleukin-1α, IL-1α)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)水平。(5)记录两组治疗期间的并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 VAS评分比较 术前，两组患者的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d、7 d，两组患者的VAS评分均低于术前，且A组患者的VAS评分低于B组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的VAS评分比较 (x±s，分)

2.2 JOA评分比较 术前，两组患者的JOA评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后1个月、3个月，两组患者的JOA评分均高于术前，且A组患者的JOA评分高于B组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的JOA评分比较 (x±s，分)

2.3 软性侧隐窝角、骨性侧隐窝角比较 术前，两组患者的软性侧隐窝角、骨性侧隐窝角差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后7 d，两组患者的软性侧隐窝角、骨性侧隐窝角均较术前增大，且A组患者的软性侧隐窝角、骨性侧隐窝角均大于B组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者的软性侧隐窝角、骨性侧隐窝角比较 (x±s，°)

2.4 血清IL-1α、TNF-α水平比较 术前，两组患者的血清IL-1α、TNF-α水平差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后1个月，两组患者的血清IL-1α、TNF-α水平均较术前降低，且A组患者的血清 IL-1α、TNF-α水平均低于B组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者的血清IL-1α、TNF-α水平比较 (x±s，ng/L)

2.5 并发症发生情况 两组患者治疗期间均未见明显并发症发生。

3 讨 论

随着我国人口老龄化的加剧，LSLRS发生率呈逐年上升趋势，对患者的生活质量造成极大负面影响[9-10]。现阶段，临床针对LSLRS患者多通过解除神经根管压迫的方式进行治疗，椎板开窗减压术是常见手术方法之一，其虽能对机体神经根管进行有效减压，但需将关节突内侧部及增生关节突关节进行广泛切除，对机体破坏性较大，不易被患者接受。近年来，随着医疗技术的发展，内镜下减压术凭借术中失血量少、创伤小、并发症少等优势，已被广泛应用于LSLRS的临床治疗中，该术式可分为PETD与PEID，二者均能有效解除机体神经根压迫。PETD可较好地完成椎管扩大及椎间盘摘除，减少对机体肌肉的剥离，同时还能较好地对椎间孔侧隐窝狭窄减压，但该术式存在手术盲区。而PEID中，内镜可进至椎管内探查神经结构，不会出现手术盲区，有助于减少对腰椎组织及神经造成不必要的损伤。宁显宗等[11]应用PEID治疗LSLRS患者，可有效提高患者的腰椎功能，减轻疼痛感，改善侧隐窝狭窄。本研究结果显示，A组患者术后3 d、7 d的VAS评分较B组低，术后1个月、3个月的JOA评分较B组高，术后7 d的软性侧隐窝角及骨性侧隐窝角均大于B组(均P<0.05)，与上述研究结果相似。可见，与PETD治疗相比，应用PEID治疗LSLRS患者在缓解疼痛、提高腰椎功能、改善侧隐窝狭窄方面更具优势。同时，两组患者治疗期间均未见明显并发症发生，说明上述两种术式均安全可行。

炎症因子参与腰椎退行性病变的发生、发展，其异常表达时可引发神经根疼痛。TNF-α可对机体神经根造成直接损伤，并能介导多种炎症因子分泌，引发炎症瀑布式反应；而IL-1α可促进狭窄腰椎分泌前列腺素E2，提高神经根对缓激肽及5-羟色胺的灵敏度，从而降低机体疼痛阈值，使患者产生明显疼痛感[12]。本研究中，A组患者术后1个月的血清IL-1α、TNF-α水平均较B组低(均P<0.05)，这提示，与PETD治疗相比，应用PEID治疗LSLRS患者能更有效地减轻机体的炎症反应。笔者推测，这可能是减轻疼痛，缓解患者病情的原因之一。

综上所述，与PETD治疗相比，应用PEID治疗LSLRS患者更有利于缓解疼痛、提高腰椎功能、减轻炎症反应、改善侧隐窝狭窄。