股骨粗隆间骨折术后近端短缩的影响因素分析

汤勇 曾昭池 朱志勇 余明阳

股骨粗隆间骨折是中老年人常见的髋部外伤之一，该部位以松质骨为主、血运丰富，骨折不愈合的发生率显著低于股骨颈骨折。早期手术内固定治疗能够显著降低卧床并发症，但仍有部分病人会出现骨折畸形愈合、内固定松动等不良情况。股骨近端短缩(proximal femoral shortening，PFS)是近年来临床医师逐步关注的问题之一[1]，Chen等[2]研究显示，股骨颈部长度超过5 mm，会使髋关节偏心距减少，增加外展肌力及髋关节载荷，甚至影响行走稳定，出现跛行。股骨粗隆间骨折术后近端短缩的影响因素较多，如骨折类型、内固定方式、年龄、骨质疏松的严重程度、骨折复位质量等[3-5]。本文回顾性分析97例股骨粗隆间骨折病人的临床资料，探讨导致PFS的影响因素及预防措施。现报道如下。

对象与方法

一、对象

我院2017年1月～2020年2月治疗的股骨粗隆间骨折病人97例。 年龄55～80岁；男43例，女48例；骨折分型(Evans-Jensen分型)：Ⅰ型16例，Ⅱ型28例，Ⅲ型32例，Ⅳ型21例。受伤至手术时间2～5天，平均(3.83±1.51)天。体重指数(BMI)27.04～29.28 kg/m2，平均(28.64±2.14)kg/m2。内固定方式：动力髋内固定(dynamic hip screw，DHS)31例，防旋股骨近端髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)内固定41例，InterTan内固定25例。依照术后股骨近端短缩情况，分为正常组(59例)和PFS组(38例)。纳入标准：(1)术前X线片诊断为股骨粗隆间骨折；(2)年龄55～80岁；(3)病人及家属同意行内固定治疗；(4)围手术期无深静脉血栓、脑梗塞等并发症；(5)随访资料完整。排除标准：髋部有发育畸形、骨关节炎、股骨头坏死；术前存在脑梗塞后遗症、类风湿性关节炎、脊柱脊髓疾病等；陈旧性股骨粗隆间骨折、病理性骨折、多发骨折；随访资料不完整。术后随访8～12个月，平均(10.15±2.41)个月。

二、方法

1.手术方法：均由同一组医师进行手术。采用气管插管全麻或硬腰麻醉，牵引手术床牵引复位，C臂机监控下手术。DHS：髋关节外侧切口，翘拨复位骨折断端，克氏针临时固定，定位器引导下于股骨大粗隆下方1.5 cm打入主钉导针，扩髓后安装主钉及动力髋钢板，断端加压，粉碎性骨折病人辅助钢丝固定。PFNA：大粗隆顶端取5～10 cm纵行切口，梨状肌窝偏外侧(大粗隆顶部偏内)开口，沿导针扩髓及股骨近端，置入PFNA主钉，外侧辅助切口撬拨复位骨折，安装定位架，打入合适的股骨颈螺旋刀片，完成骨折端加压及远端固定。InterTan：切口及定位同PFNA，在完成主钉置入后，参照定位架孔钻股骨颈组合钉的双孔，插入加压主钉，完成加压，在其下方的孔内打入稳定螺钉。股骨颈主钉要求：正位X线片位于股骨颈中下1/3处，侧位X线片位于股骨颈中央；且尖顶距(tip-apex distance，TAD)≤25 mm。

2.观察指标: (1)TAD值[6]：髋关节正侧位X线片上测量股骨颈内主钉尖端到股骨头顶点距离的总和；(2)股骨颈主钉短缩量：术后首次以及末次随访时，测量股骨颈内螺旋刀片占螺旋刀片全长的比值，两者之间差值与螺旋刀片实际长度的乘积即为股骨近端短缩量[7]；(3)不良事件：内固定穿出、骨折不愈合等。

三、统计学方法

结 果

97例病人中PFS38例(39.18%)，PFS组股骨颈主钉短缩量为(5.43±1.72)mm，其中7例病人出现不良事件，包括内固定穿出股骨头2例(2.06%)，骨折不愈合5例(5.14%)。两组病人年龄、性别、BMI、骨密度及术后TAD值等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。正常组的Ⅲ型和Ⅳ型的骨折占比为40.68%，PFS组为76.32%，差异有统计学意义(P<0.05)。内固定方式比较，正常组的髓内固定(PFNA/Intertan)比例为76.27%，PFS组的比例为(65.79%) ，差异有统计学意义(P<0.05)。术后第2天复查X线片显示，正常组正性复位26例、中性支撑18例、负性支撑15例，PFS组分别为8例、13例、17例，差异有统计学意义(P<0.05)。正常组完全负重时间平均为(8.54±2.37)周，迟于PFS组的(4.15±1.83)周，差异有统计学意义(P<0.001)，PFS组最早完全负重的病人在术后2周。见表1。

表1 两组病人围手术期相关因素比较

为明确各因素对PFS的影响，对上述有统计学意义骨折类型、内固定方式、复位质量、完全负重时间等4项作为自变量。骨折类型赋值：Ⅰ～Ⅱ型骨折=1，Ⅲ～Ⅳ型骨折=2。内固定方式赋值：PFNA=1，DHS=2，Intertan=3。复位质量赋值：正性支撑=1，中性支撑=2，负性支撑=3。完全负重时间赋值：<6周=0，≥6周=1。以股骨颈主钉短缩量为因变量．进行多元逐步回归分析，结果显示，内固定方式、复位质量、完全负重时间是老年人股骨粗隆间骨折术后出现PFS的独立危险因素(P<0.05)，与骨折类型无显著相关性(P>0.05)。

表2 术后12个月随访股骨近端短缩的多因素分析

讨论

股骨粗隆间骨折的手术治疗可缩短病人卧床时间，提高病人生活质量，但术后仍有部分病人会出现内固定松动或断裂、骨折不愈合、PFS等并发症，既往多以“髋内翻”或“髋外翻”描述股骨粗隆间骨折术后股骨颈干角的变化，忽略了对股骨颈长度的认识。近年来，对股骨颈骨折内固定术后髋关节功能研究发现，PFS的发生率高于其他并发症，66%的病人缩短程度>5 mm，而髋内翻的发生率仅为39%，并且5～10 mm会显著影响病人SF-36评分及髋关节外展功能[8]。本组资料中PFS的比例为39.18%，股骨颈主钉平均短缩量为(5.43±1.72)mm。

PFS的影响因素较多。我们对常见参数进行单因素分析结果显示，两组病人年龄、性别、BMI、骨密度、术后TAD值比较，差异无统计学意义，而骨折类型、内固定方式、复位质量、完全负重时间比较差异有统计学意义。Logistic多因素回归分析显示，内固定方式、复位质量、完全负重时间是老年人股骨粗隆间骨折术后出现PFS的独立危险因素，而与骨折类型无相关性。针对骨折类型对PFS是否存在影响仍存在不同的观点，Ron等[9]研究发现，无论稳定型骨折还是不稳定型骨折，Gamma 钉治疗均未出现明显的PFS。Elizabeth等[10]研究发现，股骨近端髓内钉治疗31-A1型骨折平均短缩为3 mm，而31-A2 与31-A3 型病人平均短缩为5.9 mm。随着对股骨近端解剖的研究，股骨粗隆内侧的完整性对骨折稳定性的评价逐步减弱，而外侧壁成为决定性因素[11]，该部位上方为大粗隆，下方至小粗隆平面，是所有内固定主钉的进针点。任德新等[12]生物力学研究显示，外侧壁骨折模型中，PFNA的股骨头、颈、骨折断端处的应力较外侧壁完整模型增加约100%，这亦可能是导致PFS力学机制。

随着内固定器械的发展，大部分不稳定的Ⅲ～Ⅳ型骨折均可通过有效的髓内固定控制股骨颈的旋转和轴向移位，而DHS为髓外固定，无论对稳定骨折还是不稳定骨折，均不能阻挡股骨颈的轴向位移。本研究中，PFS组选择DHS的病人达44.74%，显著高于正常组的23.72%。DHS作为非髓内固定的代表，其缺点还表现在过度的依赖内侧骨皮质的完整性和骨质强度[13]，本研究两组病人的骨密度无显著差异，但骨量下降和骨质疏松的比例高达74.57%和76.31%，骨量的下降同时还会影响骨折的愈合和置入物相容性。

无论采取何种内固定方式，股骨粗隆间骨折高质量的复位是病人早期康复和术者追求的目标。既往常用的判断标准TDA值，各种内固定的置入均要求主钉螺旋刀片应达到股骨头的中央位置或股骨头下方中心，尖端距离股骨头表面5～10 mm以内[14]。在本研究中两组病人的TAD值并无显著差异。我们认为，TAD值是保证主钉与股骨头之间相对稳定的重要参数，该位置的皮质骨能够为主钉尖部提供足够的把持强度，避免主钉的切除和旋转。但在主钉与髓内钉或钢板之间均为轴向滑动固定，该设计缺陷是导致术后PFS的重要原因。张世民等[15]提出非解剖复位的“内侧皮质正性支撑”理论，即复位时将头颈骨块固定于股骨干前内上方，术后负重时，头颈骨块轴向滑动会与股骨干皮质吻合，形成二次稳定，这样可有效控制及减小股骨近端的短缩量。本研究显示，正性和中性复位的比例为74.58%，显著高于PFS组的55.26%，差异有统计学意义。该结果与Jiantao等[16]的研究一致。

随着快速康复理念的推广，大部分学者主张尽量缩短病人卧床时间，减少褥疮、泌尿系感染等并发症。本研究显示，完全负重时间影响PFS的主要因素。无论采取何种内固定措施均不能有效的对抗行走时产生轴向及扭转载荷。因此，我们认为术者应根据病人骨折分型、内固定方式等情况，个性化指导完全负重时间[17]。

综上所述，内固定方式、复位质量、完全负重时间是影响中老年病人股骨粗隆间骨折术后PFS的重要因素，应注意实现正性复位支撑，适当延长负重时间。