胰腺神经内分泌肿瘤的影像学表现与病理分级

朱鹏飞，刘璐璐，江海涛，吴丽明

（1.浙江省庆元县人民医院 放射科，浙江 丽水 323800；2.中国科学院大学附属肿瘤医院/浙江省肿瘤医院 放射科，浙江 杭州 310022）

胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine tumors，PNET）是一种少见的具有潜在恶性的胰腺肿瘤[1-2]，约占所有胰腺原发肿瘤的2%～5%[3]，根据2019 年WHO第5 版分类高分化神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumor，NET）分为G1、G2、G3级，随着病理级别越高，其恶性程度越来越高[4-5]，在影像上表现出来的差异越来越大。由于PNET临床上症状复杂及影像学上差异较大，术前误诊率较高。本研究回顾分析2016年5月至2021年4月在浙江省肿瘤医院22 例经手术及病理确诊的PNET，总结其影像学表现特点，提高术前诊断准确率，为临床治疗方案的制定提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组患者共22例，其中男11例，女11例，年龄16～74岁，平均（52.9±22.4）岁，腹痛伴不适4例，长期腹泻2例，腹部不适伴黄疸2例，剩余14例因体检或其他疾病检查偶然发现。

1.2 仪器和方法

16例采用德国Siemens Definition Flash 64排螺旋CT扫描仪，管电压120 kV，管电流250 mA，常规扫描层厚5 mm，层间距5 mm，扫描野为36 cm，矩阵512×512。先进行普通平扫，然后经手背静脉或肘静脉高压注射非离子对比剂碘海醇，高压注射流率为3 mL/s，剂量100～120 mL（1.5 mL/kg），注射后延迟26 s行动脉期扫描，60 s行门静脉期扫描。

6例采用Siemens Verio 3.0 T磁共振平扫加多期动态增强扫描，使用腹部线圈。扫描前准备：患者禁食水4～6 h，扫描序列T1WI（TR 23 ms，TE 10 ms），T2WI+FS（TR 350 ms，TE 3.0 ms），DWI：b=800，ADC横断面成像；FOV 280 mm×280 mm，层间距5 mm；经手背静脉或肘静脉高压注射Gd-DTPA，剂量0.1 mmol/kg，速率3 mL/s，注射结束后再注入20 mL 0.9%氯化钠注射液冲洗，注射开始后15 s行第一次扫描，重复扫描5次，每次扫描时间间隔5～10 s。

1.3 影像学分析

由两名主治医师以上放射科医师独立阅片综合分析，当意见产生分歧时，互相讨论最终达成统一意见。主要分析病灶位于胰腺的位置、数量、形态、大小、密度或信号、强化方式及程度，与周围脏器关系，周围有无肿大淋巴结等；动脉期、门脉期强化程度（轻、中、重）测量应避开坏死及钙化区域，实性部分取多次测量的平均值。

1.4 病理检查

标本均常规固定、包埋，连续切片后分别行HE染色及免疫组织化学染色。免疫组织化学检测抗体包括CK、CEA、AFP、CD、Ki67、Hepa、Gly-3、ALK。由1 名病理科副主任医师回顾性分析所有病理片，并根据PNET的WHO分级系统对所有的病例进行分类。

2 结果

2.1 影像学表现

本组22例患者中病灶有24个，有2例（9%）2个病灶，其余20例（91%）单发，病灶位于胰头6个，胰体10个，胰尾8个；肿瘤长径1.2～8.0 cm。病理类型：囊实性5个（21%），实性19个（79%），钙化4个（17%），边界不清6 个，轻度强化3 个，中度强化6 个，强化明显（含不均匀）15个；发生肝脏转移2例，1例单发，1 例多发（见图1），强化程度均高于原发病灶本身，其中1 例呈形态不规则的囊实性肿块，包绕临近血管；1例囊性伴壁结节，实性结节明显强化（见图2）；1例胰腺体部轻度强化低密度肿块（见图3），伴肺部、纵隔及胸膜多发转移；9例患者伴有胰管扩张（41%）。

图1 患者女性，56岁，PNET G2级

图2 患者男性，40岁，PNET G1级

图3 患者男性，71岁，PNET G3级

2.2 病理结果

根据2019年WHO分类标准，G1级10个（42%），G2级12个（50%），G3级2个（8%）。G1中有3例侵及被膜或周围结构，占G1的30%；G2中有7例侵及被膜或周围结构，占G2 的58%，其中有2 例发生肝脏转移（1例肝脏多发），G3的2例100%侵犯周围组织结构。见表1。

表1 22例患者中24个病灶临床影像资料对应不同病理分级（个）

3 讨论

3.1 PNET的临床特点

PNET是一种生长相对较缓慢的交界性肿瘤，形态上以类圆形为主，绝大部分单发，部分可多发[6]，发生的位置无明显差异。本组22例患者中，病灶多发2例，单发20例，男女比例1∶1，性别差异不明显，这与国内外学者报道[7-8]一致。发病年龄16～74岁，平均（52.9±22.4）岁，青少年1例少见，绝大部分好发中老年人。

3.2 PNET影像及病理特点

综合本组资料与文献报道，PNET随着病理级别增高，恶性程度逐渐增加，影像表现更加复杂，但是病灶的大小与病理分级无相关性，这与段小玲等报道一致[9]。肿瘤的钙化少见，仅有4例（17%），且全部为G2，有文献报道，一旦出现钙化，提示恶性可能性大；囊变亦少见，仅有5例（21%）[9-10]。

病理分级为G1的神经内分泌肿瘤恶性程度低，在影像上表现边界清晰，很少可以直接看到对周围结构的侵犯，只能通过病理了解有无周围侵犯，囊变较其他级别更多见（40%），这可能与肿瘤体积较大有关，一般肿瘤长径多大于3 cm，容易囊变[10]，增强绝大部分为明显强化（90%）。

G2影像表现边界可清可不清，对周围组织结构侵犯相对G1较多，囊变少见（8%），一半轻、中度强化，一半明显强化。本组有2例G2患者发生肝脏转移，转移灶均明显强化，较大的转移灶强化不均匀，1例多发、1例单发，病灶呈“快进快出”改变，2例转移灶均较原发灶本身强化更明显，这可能与肝脏血供丰富有关，就肝脏转移灶有时候与肝细胞肝癌影像上鉴别有一定的困难。

G3 则为轻、中度强化，对周围结构侵犯明显，可有淋巴结及远处转移，其中1 例有肺部、纵膈及胸膜远处转移，容易与胰腺癌混淆。病理为G2、G3在影像上鉴别比较困难，当肿瘤强化明显伴周围侵犯时，往往提示G2 可能。与胰腺其他肿瘤鉴别时，PNET边界整体较清，强化程度相对明显，当出现周围侵犯或肝脏、淋巴结转移时，其转移的病灶与原发灶影像相似[11]，甚至高过于原发肿瘤本身，往往提示PNET可能性大，这可能与肿瘤血管扩张、迂曲导致造影剂潴留有关[1，12]，这点与胰腺其他肿瘤有一定的鉴别意义。另外PNET侵犯胰管相对少见，基本上为肿瘤压迫导致，故胰管扩张程度较轻，管壁光整，可表现为“主胰管绕道征”[12]。

综上所述，PNET在影像上有一定的特征性，可为术前预测肿瘤病理分级以及评估疗效等方面发挥重要作用，对临床治疗方式的选择具有重要意义。