心脑共治针法治疗缺血性脑卒中睡眠节律障碍的临床研究

李春雨，金龙涛，马玉琴，王静

（江苏省镇江市第四人民医院，江苏 镇江 212001）

我国脑卒中发病率一直居高不下［1］，在发病早期，许多患者存在睡眠节律障碍，表现为昼间嗜睡，夜间失眠，睡眠节律紊乱且睡眠质量严重下降，严重影响患者精神状态，增加护理难度，延长神经康复时间［2-5］。中医学认为，人体之阴阳随自然界昼夜的阴阳变化而相应变化，人的睡眠和觉醒有赖于卫气随经脉流注的阴阳节律变化［6］。《灵枢·营卫生会》曰：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。阴阳相贯，如环无端。卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。故曰：日中而阳陇为重阳，夜半而阴陇为重阴。故太阴主内，太阳主外，各行二十五度，分为昼夜。”又《灵枢·大惑论》曰：“……卒然多卧者，何气使然？……邪气留于上焦，上焦闭而不通……卫气久留于阴而不行，故卒然多卧焉。”针灸治疗睡眠障碍由来已久，且疗效确切［7-10］。笔者用心脑共治针法对缺血性脑卒中睡眠节律障碍患者进行治疗，并与口服苯二氮卓类药物进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究病例来源于2018年1月—2020年12月在镇江市第四人民医院神经内科住院，且符合纳入标准的缺血性脑卒中睡眠节律障碍患者60 例。遵循随机原则，利用SPSS 25.0 软件进行分组，先设随机数种子12345，编码1～60，产生60 个随机数，大小排序后，前30个为对照组，后30个为针刺组。本研究按患者入院先后顺序匹配1～60编码，进入相应分组。观察过程中脱落病例3 例，其中针刺组不能耐受针灸脱落1 例，对照组因出现精神症状专科治疗脱落1例，因骨折疼痛脱落1 例，最终纳入统计分析的病例共57 例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经镇江市第四人民医院伦理委员会审查通过（批准号：201712）。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

缺血性脑卒中参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［11］制定；昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍（CRSWDs）诊断依据《睡眠障碍国际分类》（第3 版）诊断标准［12-13］制定，须满足以下3 项：①睡眠-觉醒节律失调长期或反复发作，为内源性原因所致；②昼夜节律失调造成失眠或嗜睡，或两者兼有；③睡眠-觉醒节律障碍导致有临床意义的痛苦及损害。

1.3 纳入标准

①符合缺血性脑卒中及CRSWDs 诊断标准；②年龄60～95 岁；③阿森斯失眠量表评分为14～21 分；④NIHSS 评分为5～15 分［14］；⑤患者及家属知情同意，愿意加入本研究。

1.4 排除标准

①卒中前即存在1 个月以上的睡眠节律障碍者；②诊断为焦虑症抑郁症或其他严重精神疾病者；③伴有心血管、肺、肾等其他器官或系统严重原发性疾病者；④伴有咳嗽、疼痛、呼吸暂停低通气综合征、不宁腿综合征等病症严重影响睡眠者。

1.5 剔除及中止标准

1.5.1 剔除标准

①研究过程中依从性差者，不能按时接受治疗，未完成整个疗程；②研究过程中加用其他疗法治疗，影响疗效评价者；③资料不全者。

1.5.2 中止标准

①研究过程中不能耐受针刺治疗或出现其他严重并发症，不宜继续接受试验者；②研究过程中症状持续恶化，经评估须接受其他治疗，不适合继续进行试验者。

1.6 治疗方法

1.6.1 基础治疗

两组患者均口服阿司匹林肠溶片（拜耳医药，批号：BJ50659、BJ46935）100 mg 与硫酸氢氯吡格雷（深圳信立泰药业，批号：B190265、B200156）75 mg，每日1 次，抗血小板聚集；尤瑞克林（广东天普生化医药，批号：312006131、311904011）改善微循环；根据所患高血压、糖尿病、高脂血症等具体情况，分别予降压、降糖、调脂稳斑块等治疗。

1.6.2 对照组

基础治疗加服苯二氮卓类药物（艾司唑仑1 mg，常州四药制药有限公司，批号：20180512、20200320；阿普唑仑0.4 mg，江苏恩华药业，批号：20180809、20190505），据临床症状调整药物剂量，睡前1 次，连续3周。遇住院天数不足的患者，随访至3周。

1.6.3 针刺组

针刺组采用心脑共治针法。主穴：取百会、四神聪、印堂、安眠（翳风穴和风池穴连线中点）、神门和内关。配穴：肝郁化火者加行间、侠溪，痰热内扰者加内庭、丰隆，心脾两虚者加足三里、三阴交，阴虚火旺加太溪、太冲，心虚胆怯者加心俞、胆俞。操作：患者取仰卧位，各腧穴处皮肤用泰尔碘常规消毒，采用直径0.30 mm、长25 mm 无菌一次性针灸针（无锡佳健医疗器械公司），单手快速进针法进针。百会，向前平刺快速刺入帽状腱膜下疏松结缔组织；四神聪，针尖朝向百会平刺20 mm；印堂，针尖朝向鼻尖方向平刺15 mm；安眠穴，双侧取穴，直刺30 mm；神门，轮换取单侧穴，直刺10 mm；内关，神门对侧取单穴，直刺15 mm。以上主穴施平补平泻针法。配穴虚证行捻转补法，实证行捻转泻法。留针30 min，隔15 min行针1 次。每日上午治疗1 次，周一至周五治疗，共治疗3 周。

1.7 观察指标

采用阿森斯失眠量表（AIS-8）评分来评价患者昼间夜间睡眠情况；Epworth 嗜睡量表（ESS）来评价昼间嗜睡患者症状情况；对两组患者治疗过程中的不良反应进行记录，并分析原因。

1.8 临床疗效评定标准

采用夜间睡眠时长并ESS减分率评定法［15-16］。治愈：夜间睡眠时长在6 h 以上，ESS 减分率≥70%；显效：夜间睡眠时长较治疗前增加3 h 以上，70% ＞ESS减分率≥50%；有效：夜间睡眠时长较治疗前增加不足3 h，50% ＞ESS 减分率≥25%；无效：夜间睡眠时长无改善，ESS减分率＜25%。

ESS 减分率（%）=（治疗前ESS 评分-治疗后ESS评分）/治疗前ESS评分×100%

1.9 统计学分析

所有统计资料采用SPSS25.0 统计分析软件进行统计分析。描述统计资料时，符合正态分布的计量资料用均数± 标准差（±s）表示，非正态分布的计量资料采用中位数（四分位间距）［M（QR）］表示，计数资料采用例（%）表示。根据数据的性质分别进行t检验、秩和检验或χ2检验，假设检验以α = 0.05（双侧）作为检验水准，检验结果以P＜0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 阿森斯失眠量表（AIS-8）评分比较

针刺组治疗前及对照组治疗后AIS-8 评分数据经正态性检验为非正态，故采用中位数（四分位间距）［M（QR）］表示，两组治疗前（后）间及治疗前后评分均采用秩和检验进行验证。治疗前两组AIS-8 评分比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗后两组AIS-8 评分较治疗前均有提高，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后针刺组评分与对照组评分比较无统计学意义（P＞0.05），治疗效果相当。见表2。

表2 两组治疗前后AIS-8评分比较［xˉ±s，M（QR）］

2.2 Epworth嗜睡量表（ESS）评分比较

因ESS 评分部分数据呈非正态分布，故采用秩和检验进行统计验证。治疗前两组患者ESS评分比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗后两组ESS评分较治疗前均有提高，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后针刺组评分与对照组评分无统计学意义（P＞0.05），治疗效果相当。见表3。

表3 两组治疗前后ESS 评分比较（±s）/M（QR）

表3 两组治疗前后ESS 评分比较（±s）/M（QR）

注：与治疗前比较，aP ＜0.05；与对照组比较，bP ＞0.05。

组别针刺组对照组治疗后9（4）ab 10（4）a例数29 28治疗前18.58±2.21b 18.5（2）

2.3 临床疗效比较

两组治疗总有效率比较，针刺组有效率为96.55%，对照组为85.71%，但经秩和检验，无统计学意义（P＞0.05），疗效相当。见表4。

表4 两组患者总体疗效比较［例（%）］

2.4 安全性分析

对照组出现3例不良反应。其中2例血压波动，多次调整降压方案后，病情趋于稳定；1 例头昏乏力，药物剂量调整后症状缓解。针刺组出现1 例不良反应，为皮下血肿，位于安眠穴，予局部冷敷处理后缓解。患者均未因此退出研究。

3 讨论

3.1 脑梗死引起的睡眠昼夜节律障碍（CRSWDs）与心脑的关系

现代医学认为，脑卒中CRSWDs 与睡眠觉醒系统的解剖结构损害及功能障碍有关。有研究证实，睡眠觉醒节律障碍常见于皮质下区、丘脑、丘脑-中脑及脑桥被盖部的卒中患者［17］。同时也与神经递质或激素失衡有关，部分患者5-羟色胺、褪黑素、皮质醇和促肾上腺皮质激素的分泌失去周期性规律［18-21］。部分脑卒中患者脑窍失养，阳不入阴，扰乱心神而致失眠，而失眠又耗伤阴精，阴不摄阳，两者病因病机相互影响，恶性循环不断，加重病情。脑卒中病位在心、脑，与肝、肾密切相关，失眠病位在心，与肝、脾、肾密切相关，二者病位病机有着内在一致性［22］。脑窍损伤、心神逆乱为因，睡眠昼夜节律障碍为果。

3.2 心脑共治针法的针对性

所谓心脑共治针法，是针对脑卒中CRSWDs 脑窍损伤、心神逆乱的病因病机而主要采用与心脑关系密切的心经、心包经、督脉穴位进行针刺治疗的一种方法。“心为五脏六腑之大主，精神之所舍”，心为精神、意识、思维及情志活动的主导，主宰睡眠与觉醒。神门穴为心经之原穴，是宁心安神的首选要穴。内关穴为心包经之络穴，又为八脉交会穴，具有开胸解郁，舒心调神功效。督脉为诸阳之总督，经脉从属于脑，其分支“上贯心”，与心、脑关系最为密切。百会、印堂为督脉穴。百会位居于巅顶，为“三阳五会”之所，是通脑安神要穴；印堂为督脉在前额所过之处，有调神醒脑之功［23-24］。四神聪穴位于头顶百会前后左右旁开各1寸，通督脉，调节一身之阳气，还可以醒脑开窍、填精益髓、潜阳入阴。安眠穴为经外奇穴，安神定志，调和阴阳。

3.3 疗效评定与文章不足

本试验选择了阿森斯失眠量表（AIS-8）及Epworth 嗜睡量表（ESS）作为评定指标［25-26］，覆盖对昼夜睡眠状况的观察，更对昼间的嗜睡状态予以重点关注，两个量表的选择，更接近卒中睡眠节律障碍疾病自身发展变化规律。试验结果表明，心脑同治针法能显著改善卒中患者睡眠节律障碍，改善患者昼间嗜睡状态。对照组服用苯二氮卓类药物，有头昏嗜睡乏力等不良反应，又与其他药物存在相互作用，增加临床用药风险，长期服用具成瘾性。心脑同治针法规避临床常规药物疗法的副作用，疗效又与其相当，彰显了针灸疗法的优势。本研究也存在一些不足之处：观察样本只有最终的57 例，样本量相对较少；观察时间只有21 d，对疾病全貌的把握上可能存在偏差；评价指标采用的是主观的量表评分，缺乏客观的临床疗效评价体系。之后的研究需加大样本量，延长观察时间，引入客观评价方法。