慕课结合CBL、PBL教学法在传染病学临床见习中的应用

都泓莲 李 烨 王 波 吴 刚 邓存良

西南医科大学附属医院感染科，四川泸州 646000

传染病学临床见习教学是医学基本理论与临床实践的桥梁，临床见习的效果直接影响医学人才的培养。传统的传染病学临床教学采用讲授教学法（lecture-based learning，LBL），偏重于知识的灌输，学生兴趣不高，难以发挥主观能动性，学习缺乏创造性和主动性[1]，这种教学模式很难适应当前传染病教学的需要。随着教学改革的不断发展，一些新兴的教学方式不断涌现，如何合理选择及灵活应用符合传染病学自身特点的教学模式，提高临床见习教学的质量，提高分析和解决实际问题能力，激发自主学习能力，培养学生临床思维和团队合作意识显得尤为重要。以问题为基础的教学（problem-based learning，PBL）及以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）是目前医学教育界广泛认可的教学模式，慕课（massive open online course，MOOC）作为一种新的大规模网络在线教学模式，是医学教育发展变革的方向[2-3]，三者教学理念一致，都注重学生主动、自主学习能力的培养。本研究将MOOC 与PBL、CBL 教学法有机结合，运用于传染病学临床见习教学中，探讨该模式在临床教学中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取西南医科大学2017 级临床医学专业本科学生65 人作为研究对象，按照抽签法分为试验组（33人）和对照组（32 人）。试验组中，男16 人，女17 人；平均年龄（21.24±0.66）岁。对照组中，男16 人，女16 人；平均年龄（21.53±0.72）岁。两组学生的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有学生均对本研究知情同意。

1.2 方法

两组所用传染病学教材和课时相同，理论课和见习课均由相同教师承担，干预时间为一学期，即从临床见习入科到出科。

对照组采用LBL 结合CBL 教学法，由授课教师先带领同学复习本次见习内容相关疾病的理论知识，以病毒性肝炎为例，讲解病毒性肝炎的临床表现、实验室检查、诊断及治疗，讲授相关临床知识及医患沟通技巧，然后进病房与实际患者接触沟通，指导同学对患者询问病史、体格检查、查阅病例资料，再回到示教室讨论病例，最后由授课教师归纳、总结相关知识点。

试验组采用MOOC 结合PBL、CBL 教学法，先将见习生分组，授课教师提供临床病例，提前告知见习要点并提出思考问题，学生结合MOOC 进行课前预习，教师组织见习生进行临床实践及讨论，最后归纳总结相关知识点。具体教学实施过程如下。

1.2.1 教师病例选取及问题设计 带教教师根据教学目标选择与本次见习内容相关的典型临床病例，并针对所选病例设计出关键性的教学问题。案例是CBL教学成败的关键，授课教师在选取临床病例的时候，需遵循如下原则：一是尽量按教学大纲要求选择典型临床病例；二是尽可能选辅助检查（包括实验室、影像学及病理检查）资料俱备的病例。PBL 中的问题可以设计出递进的层次感；第一层,根据教学内容设计，涉及较多的知识和技能，但一般在教科书中可找到解释或答案；第二层在第一层问题基础上提出更为具体或开放的问题，这些问题偏重进展、启发思维，需要通过查阅学术期刊或搜索专业网站，经过综合分析方能得出答案。在正式授课前,教研室可组织相关教师集体备课，检验病案撰写和病例讨论所设的问题是否适用。

1.2.2 学生分组进行自主学习、预习准备 见习学生分组，以小组为基本单位，每组6 人并指定1 位组长。教师需提前1 周把选择的经典临床病例与需要解决的问题发放给学生，学生围绕病例及问题，通过阅读教科书及学习MOOC 课程预习病毒性肝炎的相关知识，鼓励学生检索查阅相关文献及指南拓展知识，通过自主学习提出自己的问题。MOOC 课程的选取可以由带教教师根据教学目标进行搜集推荐（如感染科录制的病毒性肝炎抗病毒治疗，辅助检查解读及人工肝治疗的精品MOOC 课程），也可学生根据兴趣自行在MOOC 平台上查找相应的视频资料。

1.2.3 临床演练、组织讨论 学生分组到床旁去采集病史、体格检查，与患者进行沟通交流，并查阅相关的辅助检查资料，然后到示教室，教师组织学生分组进行病例讨论，首先，总结病史特点，作出初步诊断，分析诊断依据和鉴别诊断，制定当前治疗方案及下一步的诊疗计划，其次据前期提出的思考问题进行集中讨论，组员间可发挥团队精神，进行充分交流合作、深入分析探讨，最终共同解决问题，组长负责收集整理组员的意见。教学过程中，学生紧紧围绕临床病例进行分析并展开讨论，教师要起到引导作用，控制课堂节奏，调动学生积极性，鼓励各位学生踊跃发言。

1.2.4 教师总结 学生分组讨论完毕后，带教教师针对讨论过程中发现的相关问题进行讲解评价总结，归纳强调关键知识点，并提出进一步的学习要求，让学生更牢固地掌握相关知识。鼓励课后再结合MOOC 平台对相关知识进行复习加深印象，拓展提升。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组的考核成绩和对教学效果的评价。①见习考核内容包括理论考试和操作考核两部分，理论考试为案例分析题，操作考核则包括病史采集、系统查体、大病历书写、初步诊断、诊断依据及下一步诊疗计划等内容，满分均以100 分计。②课程结束后，对所有学生进行问卷调查以评价教学效果，问卷的Cronbach′s α 为0.859，内容包括激发学习兴趣及积极性、提高自学能力、提高查阅文献能力、利于培养临床思维、提高分析及解决问题能力、培养团队合作意识、提高语言组织表达能力、对该教学模式的满意度、希望在今后的教学中继续接受此教学模式9 个项目，每个项目有满意和不满意两个选项，根据学生意愿主观选择。对学生进行无记名调查问卷，整理反馈意见，调查问卷共发65 份，回收65 份，回收率为100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生考核成绩的比较

试验组的操作考核成绩高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组的案例分析题得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组学生考核成绩的比较（分，±s）

表1 两组学生考核成绩的比较（分，±s）

组别 人数 案例分析题 操作考核成绩试验组对照组t 值P 值33 32 72.39±16.98 68.23±14.41 1.064 0.291 95.78±1.32 92.11±2.24 8.076＜0.001

2.2 两组学生对教学模式效果评价的比较

试验组在9 个方面的满意度评价均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组学生对教学模式效果评价的比较[n（%）]

3 讨论

当社会发展到信息革命时代，随着网络及社交媒体的发展，教学手段日新月异，而且教学可应用的资源越来越丰富，学生获取知识的途径多样化，MOOC即大规模开放在线课程，是“互联网+教育”的产物，也是大数据时代下全新的在线传播与学习知识的平台，具有大规模性、开放性和完整性的特点[4-5]。MOOC 在线开放课程的参与者准入门槛很低，凭借互联网技术，任一学习者只需注册程序，便能享受世界名校的优质教学资源；其上课方式自由、培训方式开放，培训人群规模大；对学习的时间、空间没有限制要求，学生可以灵活安排学习的时间和地点，自主选择学习频次，提高自主学习参与性和学习效率，这些优势在传统医学教育模式下是无法实现的。将MOOC 引入医学教育，实现了优质教育资源和个体自主性学习的有机结合，对促进医学教育公平，实现优质医学教育资源的全民共享，促进我国医学教育模式的改革意义重大[6-7]。与传统教育模式相比，MOOC 仍有不足之处，由于缺乏有效的监督机制，对自制力较弱的学生，学习的完成率较低；没有真实的课堂氛围和师生间的情感传递，忽略了医学生的情感需求；此外，还存在精品医学课程资源有限、学分认证管理制度不完善及考核诚信等问题[8]。作为一种新型教育模式，MOOC 具有广阔的发展前景，但目前其在医学领域的应用还不够广泛深入，对MOOC 建设的相关人员、资金等投入也不足[9]，加强MOOC 在医学教育方面的研究，开发医学教育MOOC 在线课程，重视教师的引导及监督作用，才能充分发挥MOOC 的优势。

目前国际上较流行的PBL 教学法由美国神经学Howard Barrows 教授1969年最早提出，该方法以学生为主导，在教师引导下以问题为核心，强调以学生为中心的启发式和自主式教学，充分调动学生学习的主观能动性，最大限度培养学生的自学能力和思考及解决问题的能力，在医学教育界被广泛认可[10-12]。有研究[13]将PBL 教学法应用于传染病学教学中，经问卷调查、阶段性及长期效果评估发现，PBL 教学法在学生满意度及综合分析问题方面均明显优于LBL 教学法。在我国目前的医学教学安排中，医学生一般是以小组形式进入临床见习，与PBL 形式较类似，因此，医学生临床见习阶段非常适合进行PBL 教学实践。PBL 教学模式常需要学生亲自搜集相关资料，与传统教学方法相比，其被动获取的知识量明显减少，故其在临床思维及技能方面略显不足。

CBL 教学法的核心是案例，根据教学目的选择临床中的真实病例作为基本素材，可以让学生在真实的情境中学习体验。国外实践证明，CBL 对培养学生的创新能力，主动学习能力，知识综合运用能力，临床思维和技能方面具备优势，近年来也被国内医学教育学家在许多学科应用并得到认可[14-15]。CBL 是一种动态开放式的教学方式，其以精选的典型病例为引导，激发了学生探究并解决问题的兴趣，重视学生的个人想法，完成了从理论知识向医学实践的转化，利于临床整体思维和解决实际问题能力的培养。然而，和传统教学方法相比，CBL 教学法缺乏系统性，若学生不具备一定专业基础知识，主动学习能力薄弱，会影响教学效果。此外，学校师资力量薄弱、教师教学经验缺乏等因素都会制约CBL 法的发展与应用。

教学方法的合理选择与应用尤为重要，直接影响临床见习教学的效果，但没有一种教学模式是完美无缺的，采用混合式教学模式，灵活应用各种教学方法，实现优势互补，是探索医学教育模式改革的新方向。姚新明等[16]将PBL 和CBL 相结合引入内分泌科临床实习教学中，通过教学考核及问卷调查发现PBL+CBL教学法优于LBL+CBL 教学法，利于激发学习的兴趣和积极性，有助于学生临床思维和临床实践能力的培养。晁流等[17]将PCE 三联教学法用于泌尿外科实习教学中，发现PCE 三联教学法明显优于LBL 传统教学法。李世杰等[18]在泌尿外科临床教学中采用联合MOOC、微课的翻转课堂教学模式提高了教学质量和效果。本研究发现MOOC 结合PBL、CBL 的混合式教学模式，在提高学习积极性和主观能动性，利于临床操作技能的掌握，建立科学的临床思维体系等方面具有优势，提高了传染病学临床教学效果。MOOC 特有的开放性及大规模性实现了优质教育资源和个体自主性学习的有机结合，非常适合自主学习，提高学习效率，特别适合新冠疫情背景下高校线上教学的需求[19-21]，能应对传染病流行的季节性、地域性导致的疾病谱变化、病源匮乏等情况，对新发及再发传染病的动态教学也能提供帮助；PBL 充分调动学生学习的主观能动性，最大限度培养学生思考及解决问题的能力；CBL 教学模式使用生动的病例加深知识的理解，利于临床整体思维的培养，三者联合运用，实现优势互补，适应传染病学临床教学需求，体现当代高等教育理念和发展趋势，符合创新型、技能型医学人才培养的需要。

综上所述，PBL 和CBL 已成为教学方法改革的重点，广泛应用于医学课程教学中，而MOOC 作为一种新型教育模式，具有广阔的发展前景和应用价值，搭建MOOC 共享平台、开发MOOC 在线课程、建设相应评价体系是现阶段医学教育改革发展的必经之路。将MOOC 和PBL、CBL 教学法有机结合，扬长避短，以真实病案为素材，围绕临床实际问题，结合MOOC在线平台，重视临床思维能力的培养，探索出一种适合传染病临床教学要求的混合式教学模式，为传染病学的教学改革提供了新的思路。