ICF框架下认知康复实训体系的构建及应用研究

丁忠冰 王彤 杜瑶瑶 邹玮 刘杰 黄昭鸣

1 引言

秉持“医教结合、综合康复”理念的应用型交叉学科教育康复专业积极探索教学体系改革[1]。实践教学作为教育康复人才培养体系中的重要部分，是学生获得临床职业能力的关键教学环节[2]。实训是实现教育康复实践教学目标的重要手段和形式，指学生在进入临床实习前，需进行康复技能操作的强化训练，重点要求掌握评估与训练技术的规范性及初步的临床应用[3]。因此，实训教学可帮助学生逐渐从理论过渡到临床实践，是提升教育康复人才专业素养和技能的关键过程[4]。

认知康复是教育康复综合干预体系中的重要板块[5]。

其中，认知康复实训整合了学生所学的认知康复理论知识，并将其转化为临床实践技能，能够提高学生从认知康复专业实践视角分析问题、解决问题的能力，使其在实训过程中获得初步的实践体验。因此，构建系统完整的认知康复实训体系，对于提升教育康复人才培养质量、推动教育康复学专业全面发展具有重要意义。

2 构建认知康复实训体系的目标与原则

2.1 目标

临床实践中，发育迟缓、智障等患者常伴有启蒙知识或认知能力等方面障碍，由于不同病理、心理与教育等因素造成其表现形式各异，导致认知康复的重点与难点也有所不同[6]。因此，为使认知康复从业人员能胜任日常工作，需明确构建认知康复实训体系的总体目标：（1）提升专业素养，培养职业道德素质、专业态度与专业动机，具有批判性思维与逻辑推理能力，培养分析问题、解决专业问题的能力；（2）夯实专业技能，通过认知康复实训教学活动，使学生能够运用认知康复理论与实操技能，熟悉认知康复流程，在临床实践中获得初步的认知康复临床经验；（3）培养应用专业知识的能力，通过广泛接触不同认知康复典型案例，学会运用所学的专业知识分析个案障碍特征，有发现问题、查证问题与最大限度自我学习的主观能动性，科学高效地组织并完成认知康复工作。

2.2 原则

2.2.1 实践性 认知康复实训体系应强调以培养学生职业能力为主线，以技能训练为主要目标，重在培养学生将理论知识转化为实践能力。在课程内容上，需严格按照认知康复临床实践的工作流程组织教学内容，体现实操性特征[7]。

2.2.2 科学性 认知康复实训体系应以个体认知发展及认知障碍特点为依据，以精准评估、有效训练为指导思想，并提出科学的认知康复实训整体解决方案，对如何进行功能评估、制定计划、康复训练，以及效果评价需进行规范化引导，确保认知康复实训工作顺利开展，突出科学性特点[8]。

2.2.3 前沿性 “互联网＋”、人工智能等技术的发展，为提升康复技术与方法带来了发展机遇，认知康复实训体系也应融入康复新技术、新方法，高效提升学生实践操作技能[9]。运用现代化认知康复设备与云平台，能够全面整合康复治疗资源，一方面可缩短言语康复师准备训练材料的时间，另一方面也能充分调动患者主动参与的积极性，丰富康复形式，提升认知康复效率[10，11]。

3 基于ICF的认知康复实训体系的构建与应用

3.1 ICF理念的重要性

《国际功能、残疾和健康分类》（internation al classification of functioning, disability and health，ICF）是世界卫生组织根据世界各国卫生事业发展状况制定的残疾分类系统，主要用于测量与评价医疗、康复、教育等领域的发展状况，其目的是建立统一的、标准化的行业术语系统，以对健康和康复状况进行分类提供参考性的语言和框架，为促进行业间的沟通交流提供科学基础[12]。因此，运用ICF康复理论模式，探索开发认知康复实训教学标准化体系，具有重要的理论价值与方法学引导意义[13]，有助于指导构建基于ICF理念的认知康复实训体系，对完善教育康复实训体系与发展路径也具有深远价值。

近年来，我国教育康复领域专家学者也逐渐开始探索ICF的理论架构与应用路径，尝试运用ICF理念与实践应用方法推动教育康复专业教学改革发展[14～17]。认知康复作为教育康复领域的重要方向，为完善认知康复教学体系、提升认知康复实训教学质量、培养合格的认知康复人才，有必要探索基于ICF的认知康复实训规范化内容与发展路径，促进教育康复行业新发展。

3.2 基于ICF的认知康复实训体系规范化流程与内容

根据认知功能评估与康复训练的总体目标与原则，基于ICF认知康复实训体系的规范化流程与内容包括6个部分，如图1所示。

图1 ICF认知康复实训体系规范化流程图

3.2.1 填写患者基本信息 掌握患者基本信息是言语康复师初期了解认知障碍患者基本情况的重要环节，主要包括姓名、性别、出生日期、障碍类型、交流方式、听力状况、口部运动状况等信息；通过询问亲属或主要照料者，了解患者的现病史、既往史、家族史、母亲孕期及出生时的情况；同时，也可以确定患者当前的认知发展状况，以及亲属对患者认知康复的预期，以此形成患者基本信息的初步认知康复报告，并进行档案整理与记录。

本研究在华东师范大学“医教结合”实践基地随机选取1名儿童为例，进行基本信息采集如下：李某，男，5岁半，发育迟缓，听力正常，以口语交流为主；能使用口语进行简单表达，主动性不足，仅能表达少数生活常用词，如“汽车”、“老虎”等，口语不流利；认知仅能命名简单少数常见颜色、形状，对于时间、物体的量等概念难以进行指认和命名，尚不能完成10以内的加减运算，注意力不集中，不能按目标进行有效观察。

3.2.2 认知功能障碍筛查 通过《认知功能综合筛查表》[18]对患者的认知功能进行初步筛查，采用8个等级评定，考察患者对颜色、图形、物体的量、数字、空间、时间概念等能力，帮助言语康复师快速了解患者是否存在认知落后现象，初步掌握患者当前认知障碍水平。

基于初步筛查可知，该患者认知功能综合筛查等级为2级，表现为有基本感知觉，但无法匹配相同颜色；能辨认3种基本颜色（红、黄、蓝），分清物体大小，认识圆形，分清上下的方位概念，但在10以内数字匹配、复杂方位、钟表时间、简单运算等方面存在明显的认知功能障碍。

3.2.3 认知功能评估 认知功能评估主要涵盖认知功能精准评估与ICF认知功能评估，目的是精准评估患者的认知功能状况，并根据患者实际情况选择精准评估的指标，据此开展基于ICF认知功能损伤标准化等级转换，划分ICF认知功能损伤程度等级水平，获得各项认知功能损伤程度判定结果、具体问题描述、进一步描述与康复训练建议。

认知功能的精准评估是ICF框架下认知功能评估的首要环节，能够为后续确定ICF认知功能损伤等级以及制订认知治疗计划奠定基础。认知功能精准评估由启蒙知识评估与认知能力评估两部分组成。启蒙知识评估主要对患者的基础性概念进行测试，包括颜色、图形、数字、时间、空间及物体的量，以考察患者能否准确掌握匹配、指认与命名相关认知基础知识。认知能力评估重在对患者的注意力、观察力、记忆力、推理能力和分类能力进行考察，主要包括空间次序、动作序列、目标辨认、图形推理、逻辑类比5方面评估项目[8]。以空间次序为例，其主要考察患者对空间排列物体的记忆能力，同时评估注意力与观察力，测验要求患者需按特定位置排列常见的水果图片，可通过变换物体空间次序排列的数量及位置增加题目难度层级。

基于ICF核心分类组合，采用内容分析法对认知功能康复的相关精准评估指标进行术语分析与命名匹配，获得结构化、标准化的认知功能评估核心编码类目，主要有b1561视觉、b163基本认知功能、b1400短时记忆、b1441长时记忆、b1565视觉空间觉。将认知功能精准评估的定量测量结果进行标准化等级转换，具体等级包括0级无损伤（0%～4%）、1级轻度损伤（5%～24%）、2级中度损伤（25%～49%）、3级重度损伤（50%～95%）、4级完全损伤（96%～100%）、8级未特指（所获取的信息不足以定量问题的严重性）与9级不适用（不适用于无家庭的患者）[19]。据此开展ICF认知功能评估内容，确定患者认知功能各指标的损伤程度等级状况，为后续制订认知康复方案奠定基础。本文以启蒙知识ICF认知功能评估应用为例，问题描述、进一步描述及训练建议以颜色为例，如表1所示。

表1 启蒙知识ICF 认知功能评估表

3.2.4 认知康复计划制订 基于ICF认知功能评估结果，言语康复师了解患者的认知功能现状和ICF认知功能损伤程度等级后，需制订针对性的ICF认知康复计划，并根据各认知功能的康复训练内容，科学规范地填写ICF认知康复计划表，主要包括训练内容、训练方法、实施对象、训练目标等内容。需重点关注训练目标内容，根据患者功能现状及亲属的期望，综合地为患者设立目标值，当患者完成阶段康复周期训练计划后，将该康复周期内的ICF认知功能损伤程度等级作为最终值，与目标值进行对比，查看是否达到预期训练目标，随后继续制订下一阶段或家庭康复认知康复训练计划。本文以ICF认知功能评估条目“b1561视觉”功能损伤情况为例，制订认知康复中启蒙知识训练计划，如表2所示。

表2 启蒙知识ICF 认知康复计划表应用案例

3.2.5 认知康复实施 根据既定的ICF认知治疗计划，由言语康复师等实施认知康复活动，主要内容涵盖认知康复训练与实时监控、ICF认知康复短期目标监控两个环节。其中，认知康复训练与实时监控由感知功能、启蒙知识与认知能力3个阶段组成，循序渐进、难度递增。感知功能康复训练作为启蒙知识与认知能力康复训练的基础环节，可以有效提高患者视觉、听觉及视听统合的感知能力，主要包括注视、追视、视线追踪3部分内容。对患者的感知功能康复训练进行实时监控，目的是及时掌握患者的训练效果，便于调整后续的训练计划，更好地提升患者的感知功能。

要顺利开展认知能力训练，患者须具备基础的认知概念，如对事物各种基本物理属性的认识。因此，启蒙知识康复训练能够为后续认知能力训练内容的设计拓展空间。在启蒙知识康复训练过程中，需实时了解康复训练效果，因此需要进行实时监控。以启蒙知识康复训练实时监控为例，见表3所示。认知能力康复训练主要包括注意力、观察力、记忆力、推理能力与分类能力等具体内容，属于认知功能训练的中高级阶段。因此，对一般患者来说训练难度较大，需要掌握科学系统的康复内容与实时监控方法。

表3 启蒙知识认知康复训练实时监控

ICF认知康复短期目标监控作为认知康复过程中的关键监控手段，对评价康复内容的针对性与康复方法的有效性至关重要，依据短期目标监控结果实时调整训练目标与策略，可以确保患者认知康复的实时效果。本文以颜色、图形命名训练的4次短期目标监控应用为例，直观呈现康复训练效果，如表4所示。

表4 颜色、图形命名ICF 认知康复短期目标监控

3.2.6 认知康复效果评价 ICF认知康复效果评价作为认知康复规范化流程的最后环节，是整个认知功能康复的终结性评价，可整体直观地反应认知康复效果。

ICF认知康复效果评价包括初期评估、中期评估与末期评估3个阶段，经过阶段性康复训练（1～3个月）后，再次使用训练前选择的类目及其评估指标对患者认知功能水平进行评估，并将评估结果转化为限定值填入ICF认知康复效果评价表中，可观察各评估指标是否得到有效改善、是否达到了康复目标，验证康复治疗方案和计划的有效性；若部分指标未达到康复计划设定的目标值，即表明下一阶段应在本阶段基础上对康复活动进行调整，以进一步提高患者的能力。利用效果评价表可直观、量化地监控康复效果，并为后续康复训练提供参考依据。以启蒙知识ICF认知康复效果评价为例，分阶段对启蒙知识训练效果进行监控，如表5所示。

表5 启蒙知识ICF 认知康复效果评估

4 展望

认知康复是教育康复体系中的重要组成部分，本文构建了基于ICF理念与应用方法的认知康复实训体系，对推动教育康复学科体系与行业发展具有积极作用。学习者在具体实践认知康复实训体系过程中，需严格遵循认知康复的规范化流程与内容，按计划、有步骤、协调综合多种干预手段与方法，形成认知康复实训合力，切实促进自身的认知康复实践技能全面发展。