心前区低电压作用后死亡法医学鉴定1 例

董怡铭，贺钊君，王松军，齐倩，刘霞，左敏，李英敏，张国忠

1.河北医科大学法医学院 河北省法医学重点实验室 河北省法医分子鉴定协同创新中心，河北 石家庄 050017；2.河北省沧县公安局，河北 沧州 061007

1 案 例

1.1 简要案情

李某，女，53 岁，某年10 月6 日15：00 许，在某养生会馆由范某对其进行按摩及“生物电理疗”，使用标有“酸碱平衡生物电DDS 按摩器”的仪器（脉冲电压，18 V），将正极用足板连接到李某双足掌，负极用生理盐水浸湿药棉缠绕插入李某的肛管内，通电情况下用双手给李某按摩腹部和腿部约40 min，休息约15 min，继续为李某按摩背部和上肢约40 min。李某将胸部汗液擦拭干净后，范某又按摩李某双乳内上侧，约10 min 后，李某突发意识丧失，20 min 后送达当地医院。查体：意识丧失，颜面部、双手及双足部青紫，呼吸心搏停止，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，大动脉搏动未触及，心电图直线，经胸外按压等抢救无效死亡。

1.2 现场勘验和仪器勘查

1.2.1 现场勘验

养生会馆屋内发现半截标有“B8 酸碱平衡按摩膏”的白色塑料管体；一台标有“酸碱平衡生物电DDS按摩器”的仪器，仪器开关呈“ON”，挡位位于“Ⅲ”。按摩器的右端插口通过一根电源线连接墙壁插座，左端有两个多孔插口，分别标有“+”“-”。在“+”插口处插有1 个插头，插头分出2 根电缆线，其中一根电缆线尾端连接一个极片，另一根电缆线尾端裸露有1 个三针插头。在“-”插口处未连接电缆线。

1.2.2 仪器勘查

使用万能表测量“酸碱平生物电DDS 按摩器”6 个挡位的输出电压，结果显示，该仪器为脉冲电压，具有短暂突变的特性，使用时输出电压、电流稳定；Ⅰ挡位输出峰值电压为9 V，Ⅱ挡位输出峰值电压为14 V，Ⅲ挡位输出峰值电压为18 V，Ⅳ挡位输出峰值电压为25 V，Ⅴ挡位输出峰值电压为30 V，Ⅵ挡位输出峰值电压为37 V。

1.3 法医学检验

死后约10 h 进行尸体检验。

尸表检查：尸长173.0 cm，发育正常，营养一般，尸体背侧未受压处尸斑暗红色呈花斑状，指压退色。颜面部青紫，双眼睑结膜苍白。右侧乳房内上象限10.0 cm×6.0 cm 皮肤呈淡黄色，左侧乳房内上象限15.0 cm×8.0 cm 皮肤呈淡黄色。余未见损伤。

尸体解剖：头皮下无出血，颅骨无骨折，脑组织无损伤；心脏质量352.2 g，左心室壁厚1.5 cm，右心室壁厚0.4 cm，室间隔厚1.5 cm，左冠状动脉前降支、左冠状动脉旋支及右冠状动脉粥样硬化；双肺质实，切面蜂窝样结构欠清；肝质量1 256.1 g，表面光滑，切面苍黄；脾质量179.4 g，被膜皱缩，切面色浅。

组织病理学检验：胸部皮肤局部表皮及皮肤附属器细胞极化（图1）；肛管内局部复层扁平上皮内细胞极化改变（图2）；肺水肿，灶性肺出血，肺淤血；蛛网膜下腔血管淤血，轻度脑水肿；冠状动脉粥样硬化，冠状动脉左前降支Ⅳ级狭窄，左旋支Ⅱ级狭窄，右冠状动脉Ⅲ级狭窄，灶性心肌纤维化，散在心肌纤维断裂和心肌收缩带坏死，心外膜及心肌间质小静脉扩张淤血，右室壁心肌脂肪浸润；脾淤血。

图1 胸部皮肤附属器局部细胞极化改变（HE×400）Fig.1 Changes of local cell polarization of chest skin appendages（HE×400）

图2 肛管内组织局部上皮细胞极化改变（HE×100）Fig.2 Changes of local cell polarization in anal tissue（HE×100）

1.4 法医病理学诊断

（1）胸部皮肤、肛管内组织局部上皮细胞极化改变。（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病；心肌间质小静脉扩张淤血；散在可见心肌纤维断裂和心肌收缩带坏死。（3）肺水肿，肺淤血，灶性肺出血。（4）轻度脑水肿。

1.5 鉴定意见

李某符合在冠状动脉粥样硬化性心脏病的基础上，低电压作用及较长时间按摩造成身体消耗等因素共同作用下诱发心功能衰竭死亡。

2 讨论

电流通过人体引起皮肤及其他组织器官的损伤及功能障碍，称为电流损伤或电击伤；因电流作用导致人体死亡称为电击死[1]。我国规定的安全电压为36 V[2]。但是，不能认为低于该电压是绝对安全的，也有用20 V 和24 V 电针刺入胸前皮肤致死的报道[1]。电击致死的死亡机制有多种：一定强度的电流通过心脏，使心肌细胞兴奋性增高，在心肌内形成许多异位起搏点，导致心室纤颤；电流通过颈髓上部或脑干，可引起呼吸中枢麻痹，患者可立即昏迷，瞳孔散大或固定，呼吸、心搏骤停[3]。低压交流电电击特别容易导致心室纤颤，触电后心搏骤停亦往往是由心室纤颤而来[4]。

触电是否会导致死亡取决于电和人体2 个因素。电的因素包括电流强度和接触部位，人体因素包括自身因素和机体状态[5]。本案例中电压较低（18 V），但电极片接触的部位是皮肤较薄、电阻较低的胸部；此外，接触部位的汗液、按摩膏进一步降低了局部电阻。因此，低电压产生的电流很容易影响心脏和呼吸肌。被鉴定人胸部皮肤局部表皮及皮肤附属器细胞极化；肺水肿，肺淤血，灶性肺出血；心肌间质小静脉扩张淤血。结合送检材料，说明李某在“生物电理疗”过程中，体表按摩点（胸部）与肛门部形成电流回路，电流经过心脏区域，且持续一定时间，分析电流对心脏的电生理造成影响，并参与死亡的发生。被鉴定人患有冠状动脉粥样硬化性心脏病，存在可引起快速死亡的自身疾病。在物理状态上，湿热的环境可能使人产生疲劳和反应迟缓。排汗会使人脱水、电解质失衡、失去意识，甚至中暑，这可能会降低人对触电的抵抗力。所以，机体状态是触电致死的一个重要因素[5]。在此案例中，李某存在较长时间按摩、身体出汗等因素，上述过程造成身体消耗，对死亡的发生会有一定参与。这类低电压致电击死亡案件中，法医学检验应集中在以下发现：触电部位是否在皮肤较薄、电阻较低处，如胸部、颈部、面部或手臂等；是否存在基础疾病；环境是否湿热[5]。

电流斑是鉴定电击伤的重要依据，但并非鉴定电击死的必要条件。电流斑的形成是由于带电导体与皮肤接触，电流通过完整皮肤时，在接触处产生的焦耳热及电解作用所造成的一种特殊皮肤损伤。电流斑的形成与电流的类型和强度、电压、皮肤电阻、电流通过时间、机体状态以及触电环境等因素相关[1]。此案例中，在李某触电部位未发现明显电流斑，系因电压低（18 V）、触电环境湿热所致。法医学检验时，当怀疑是电击死而尸表检查未发现电流斑时，应当注重以下方面：（1）应亲身投入案件现场勘验，参与讨论现场是否满足形成电击的客观条件。（2）应采取必要的组织病理学检验和理化检验，与现场勘验情况相互印证，注意辨别作案人有意隐瞒的电击实施条件和作案过程，辅助命案现场重建。（3）即使通过病理和理化检验证明死者生前存在电击伤，也必须通过系统的尸体解剖、常规毒（药）物分析等排除损伤、疾病、窒息、中毒等死因后，结合具体案情，综合判断是否为电击死[6]。

死因分析鉴定是法医病理学的核心。全面、正确的死因分析，首先要了解个体死亡的情况，继而查明致死的病变和损伤、死亡机制，进而分析其死亡原因，即分析各种致命因素的先后、主次及相互关系，分清根本死因、直接死因、辅助死因、诱因等不同情形。本案例中，李某符合在冠状动脉粥样硬化性心脏病的基础上，低电压作用及较长时间按摩造成身体消耗等因素共同作用下诱发心功能衰竭死亡。从死亡过程及尸体检验所见，不能明确低电压作用等外界因素是否为李某的主要死因或直接死因，但电流通过心前区，亦不能排除这些因素作为主要死因或直接死因的可能性。