服用苯巴比妥东莨菪碱自杀1 例

董塔娜，张磊磊，刘杰

1.山东省公安厅物证鉴定研究中心，山东 济南 250001；2.济南市公安局天桥区分局刑事警察大队，山东 济南 250031

1 案 例

1.1 简要案情

赵某，男，21 岁，某年11 月20 日08：00 许入住某酒店，11 月24 日09：00 许酒店工作人员发现赵某死于房间内，尸体已腐败，呈“巨人观”。

1.2 现场勘验

调取赵某入住酒店期间监控未发现异常，其生前最后一次出现在酒店监控视频中为11 月22 日。勘验见门窗完好无破损，个人财务无缺失，室内见死者书写遗书及散落的苯巴比妥东莨菪碱片药品包装空盒27 盒（12 片/盒）及7 片药片。死者仰卧于床上，全身覆盖厚棉被，室内空调开启，温度显示30 ℃。

1.3 尸体检验

尸表检查：男性尸体，中度腐败肿胀，睑球结膜无出血点，腹部尸绿出现，体表未见明显外伤性改变。

尸体解剖：冠状切口打开头皮。头皮下未见出血，颅骨未见骨折。去除颅骨，颅内硬脑膜外、硬脑膜下未见出血，脑组织呈灰黑色、腐败自溶，脑组织表面及切面均未见明显出血。取颈、胸、腹正中切口打开颈部及胸、腹腔。颈部未见损伤。胸骨、肋骨未见骨折。心脏呈灰黑色，心肌腐败自溶，冠状动脉及其分支均未见明显狭窄，各瓣膜未见明显病变。气管周围肌肉组织呈灰黑色，腐败自溶，气管、支气管腔内无异物，气管黏膜灰黑色、未见明显出血。双肺腐败自溶，表面灰黑色，局部质地较实，呈肺不张改变，切面灰黑色，双肺可见多发破裂口，范围广，形态不规则，破口底部可见多处口径大小不等窦道（图1），对应部位胸壁、皮肤无异常。双侧胸腔可见血性腐败液，量约1 500 mL。肝、脾、胰腺及双侧肾呈腐败自溶改变，未见明显病变。

图1 右肺破裂口Fig.1 The rupture of right lung

组织病理学检验：送检脑组织腐败自溶，结构不清，呈淤血水肿改变，蛛网膜下腔及脑实质内均未查见明显出血及病变。心肌腐败自溶，结构不清，局灶心肌表面脂肪组织内小灶性出血，未见冠状动脉有明显病变。双肺腐败自溶，结构不清，局部似有代偿性肺气肿及灶性肺出血改变，局部肺组织表面破裂，破口下有囊性结构，破口周围肺组织似有出血；多灶性细支气管腔内查见植物纤维及变性蛋白质等异物。胰腺、肝、脾、双肾在镜下均见腐败自溶，未见明显病变。

1.4 法医病理学诊断

双肺异物吸入；多器官腐败自溶改变，结构不清。

1.5 毒（药）物检验

提取死者部分肝组织、胃内容物、部分头发、现场剩余药品行毒（药）物检验。在死者肝组织、胃内容物及现场残留药片中均检出苯巴比妥成分。死者头发中未检出甲基苯丙胺成分。

1.6 鉴定意见

赵某符合苯巴比妥东莨菪碱中毒死亡。

2 讨论

2.1 苯巴比妥东莨菪碱片药理、毒理作用

苯巴比妥东莨菪碱片是一种常见的抗眩晕类非处方药品，常用于防治乘车、船和飞机引起的眩晕、恶心和呕吐等晕动病症状[1]。该药品为复方制剂，每片含苯巴比妥30 mg、氢溴酸东莨菪碱0.2 mg，辅料主要包含淀粉、羧甲淀粉钠及硬脂酸镁。该药品主要成分苯巴比妥是常见的镇静、催眠药物，常用于治疗癫痫[2]，东莨菪碱常见于治疗晕动症及抑郁症[3]，两者还常用于新生儿缺血性脑病治疗[4]以及麻醉前用药[5]。苯巴比妥具有中枢神经系统抑制作用，治疗剂量即可引起部分患者出现低血压、心动过缓等症状[6]，大剂量可抑制呼吸中枢及心血管中枢，急性中毒症状为昏睡，进而呼吸浅表，通气量大减，最后呼吸衰竭[7]。东莨菪碱对呼吸中枢具有兴奋作用，但对大脑皮质有明显抑制作用[7]，较高的口服治疗剂量即可引起心率增快、抑制呼吸道分泌、支气管扩张以及瞳孔散大，其中毒常表现为昏迷等中枢神经抑制症状[8]。苯巴比妥的单次口服极量为250 mg，应用催眠量的5～10 倍即可引起中度中毒[7]，一般成人致死量为4～9 g[9]；东莨菪碱单次口服极量为0.6 mg，中毒量为5～16 mg，致死量为80～130 mg[8]。

2.2 死因分析

本例中案发现场发现死者生前服用苯巴比妥东莨菪碱片317 片，其中苯巴比妥服用量约9.51 g，东莨菪碱服用量约63.4 mg，苯巴比妥服用量已达一般致死量。结合尸体检验未发现尸体有明显的机械性损伤、机械性窒息征象，未检见电流斑、高低温损伤，且在死者胃内容物、部分肝组织中均检出与现场残留药片成分一致的苯巴比妥成分，未检出其他有毒物质，故死者符合服用过量苯巴比妥东莨菪碱片中毒死亡。

吸入性窒息是指直接将大量血液、呕吐物或其他异物吸入气管、支气管腔甚至肺泡内，继而引发以化学性肺炎为主的呼吸道损伤，致呼吸衰竭甚至死亡的疾病[10-11]。胃酸及胃内容物的吸入可引起细支气管周围出血、渗出并伴随周围肺组织气肿，细支气管上皮细胞坏死、脱落，肺泡壁核固缩[12]，以及以中性粒细胞浸润为主的肺泡及间质的炎症反应[13-14]。本案中气管、支气管腔内未见异常，但组织病理学检验发现死者多灶性细支气管腔内植物纤维及变性蛋白质等异物，未见细支气管周围出血、上皮细胞坏死脱落，未见肺泡及间质炎症细胞浸润。中枢神经功能障碍特别是意识障碍是发生误吸的重要危险因素[11]，死者肺内仅细支气管腔内检见少量胃内容，应为中毒后濒死期意识障碍状态下胃内容物少量反流误吸所致，不足以致命，因此可排除吸入性窒息死亡。

2.3 死亡方式分析

根据本例赵某居住房间无门窗破坏痕迹、无财物丢失等情况，现场遗留其书写遗书及大量苯巴比妥东莨菪碱片空盒27 盒（12 片/盒），结合案件调查，赵某既往有自杀倾向，曾于同年11 月3 日服用三唑仑自杀未遂。尸体检验未发现机械性损伤、机械性窒息、电击、高低温损伤等外来暴力、物理相关损伤改变，死亡原因系苯巴比妥东莨菪碱中毒导致死亡。因此，死亡方式为自杀。

2.4 死后尸体变化

死者生前最后一次出现在酒店监控视频中为11月22 日，距离被发现死亡仅2 d，且死亡发生于11 月，室外温度相对较低，应不至发生腐败，但死者被发现时尸体呈“巨人观”，腹部尸绿出现，组织病理学检验见脑组织、心脏等多器官腐败自溶，这可能与室内空调长时间开放、尸体裹盖厚棉被等导致死后尸体腐败进程加快有关。

尸体检验见双侧肺部多发破裂口，其位置分布较广泛、开口形态不规则，创底有多处窦道，但其对应部位躯干表面、皮下、肌肉、肋骨等部位均未发现异常，可排除外伤导致双侧肺部多处破口。临床上出现相似改变最常见的疾病为肺大泡，肺大泡指肺实质内1 cm直径的充满空气的病理空间[15]，其组织病理学特征表现为细支气管内慢性炎症细胞浸润、纤维组织增生和胶原化、平滑肌层萎缩变薄[16]。本例组织病理学检验双肺腐败自溶，局部肺组织表面破裂，破口下有囊性结构，符合上述肺大泡组织形态学改变。故死者生前双肺已多发性肺大泡，死后体内氧气耗尽致厌氧菌大肆繁殖，这些微生物将体内尤其是呼吸系统的碳水化合物、脂类、蛋白质转化为有机酸类并产生腐败气体，气体持续积聚最终导致肺大泡破裂[17]。