老年人咀嚼功能评估工具及影响因素研究进展

张 瑞，郭三兰，张春瑾，毛秋婷，左 慧

1.华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 430030；2.华中科技大学同济医学院护理学院

世界卫生组织将健康老龄化定义为：发展和维持使老年人保持健康功能、能力的过程[1]。老年人咀嚼功能下降是代谢综合征[2]、肌肉减少症[3]以及衰弱[4]的危险因素之一，咀嚼功能受损的老年人会产生运动能力下降、自我照顾能力不足、疼痛不适、焦虑、抑郁等表现，进而影响其整体健康[5]。有学者提出，应将咀嚼困难纳入老年综合征，并作为慢性病初级筛查评估的一部分[6]。咀嚼功能受多种因素的影响，且个体的咀嚼习惯、饮食种类，牙科的修复治疗等均会对咀嚼功能造成影响，故应通过识别危险因素制定个性化干预措施，合适的评估工具有利于了解老年人咀嚼功能现状、评价牙科治疗或干预的效果、为下一步处理提供参考依据。现就老年人咀嚼功能的评估工具及影响因素进行综述，旨在为老年咀嚼功能的进一步研究提供理论参考。

1 咀嚼功能的定义

咀嚼功能是将食物咬断、捣碎、研磨并与唾液混合形成食团、准备吞咽的能力[7]，可分为主观咀嚼功能（咀嚼能力）和客观咀嚼功能（咀嚼性能）[8]。咀嚼性能、咀嚼效率、咀嚼功能、咀嚼能力等词语均被用以表示咀嚼功能[9-11]。有研究显示，咀嚼功能和咀嚼效率可互换使用，咀嚼功能一词适用于所有咀嚼次数固定的实验或测试，咀嚼效率由多次（至少2 次）固定咀嚼周期后咀嚼功能的测量结果计算得出，咀嚼能力用于描述受试者自我评估的咀嚼功能[12]。

2 咀嚼功能的评估工具

2.1 主观咀嚼功能的评估工具 主观咀嚼功能的评估以咀嚼功能问卷、相关指数两类为主，简单易行，安全可靠，可用于大型流行病学调查，但受限于病人对自身咀嚼功能的认知程度以及评价水平。

2.1.1 老年人咀嚼障碍筛查工具（Screening for Masticatory Disorders in Older Adults，SMDOA） 该工具由巴西学者Cavalcanti 等[13]开发，最终版本包括9 个条目，每个条目有“从不”“有时”“经常”3 个选项可供选择，在内容、反应过程、内部结构方面效度良好，适用于社区老年人咀嚼功能改变的流行病学筛查，可为进一步诊断提供依据。

2.1.2 饮食困难指数（Index of Eating Difficulty，IED） 由Zeng 等[14]开发，按照食物质地将10 种食物分为5 组并以升序排列，第1 组为最难咀嚼的食物，第5 组为最容易咀嚼的食物。根据受试者能否进食评为0～4 分，0 分为受试者可以进食所有组中的所有食物，1 分为受试者可以进食除第1 组以外其余4 组中的所有食物，以此类推，5 分为不能够进食10 种食物中的任何1 种，得分越高则表示进食难度越高，即咀嚼功能越差。有研究者建议将IED 用于临床评估，根据评估结果进行义齿调节及更换，但该指数仅针对老年人，且只适用于中国以及生活在不同国家的中国人或具有相似饮食习惯及文化背景的亚洲国家，如泰国、韩国等。

2.1.3 咀嚼功能问卷- 中国（Chewing Function Questionnaire,CFQ） 由Fan 等[15]开 发，问 卷 将10 种中国成人经常食用的食物分为5 个咀嚼难度级别，每个咀嚼难度级别中包含2 种食物,5 级（L5）的食物最难咀嚼，1 级（L1）的食物最容易咀嚼，每个梯度均有3 种候补食物协助调查。对于每种食物受试者均有“易于咀嚼”“难以咀嚼”“无法咀嚼”3 个选项可以选择，得分分别为1 分、2 分、3 分，总分为10～30 分，分数越高，表示咀嚼功能越强。该问卷Cronbach's α 系数为0.912，KMO 值为0.939，测试-重测结果具有一致性。CFQ 可用于我国老年人咀嚼功能的测评，对于决定是否进行下一步的口腔功能修复具有一定的指导意义，但有较大的限制性，若病人无法判断是否能够咀嚼某一级别中的所有食物，则无法使用该问卷。

2.1.4 食 品 接 受 度 问 卷（Food Acceptance Questionnaire，FAQ） 由日本学者Sato 等[16]开发，包括20 种食物的咀嚼问题，其中10 种为国际食品，10 种为日本本土食品，将其按照咀嚼难易程度分为5 级，Ⅰ级为最难咀嚼，其次是Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级，咀嚼难易程度表示为：○为容易咀嚼，△为难以咀嚼，×为无法咀嚼，咀嚼功能总得分=(容易咀嚼数)/20×100，故受试者咀嚼功能得分范围为0～100 分，分数越高，表示咀嚼功能越强。Suwanarpa 等[17]将食物接受度评分（Food Acceptance Score，FAS）表示为FAS=(容易咀嚼数)/20×100%，并计算出检测咀嚼功能下降的最佳临界值为70 分，该问卷在日本被广泛用于评估佩戴全口义齿以及部分活动义齿的老年人的咀嚼功能，对于修正病人义齿、诊断口腔功能减退有重要的参考意义，但不适用于素食主义者及有特殊饮食要求的病人。

2.2 客观咀嚼功能的评估工具 包括筛分法、混合能力测试及比色测量法等，过程较为烦琐，调查人员需进行专项培训，掌握相关的操作技术或计算机操作技术，故不适用于大规模调查。

2.2.1 筛分法 收集病人咀嚼后的测试材料（如蜡块、花生、胡萝卜等），使用直径不同的筛子分离咀嚼物，有单次筛分法和多次筛分法。单次筛分法：使用一个标准筛，计算通过该标准筛的咀嚼物的重量百分比表示咀嚼功能；多次筛分法：使用多个叠放的孔径不同的筛子，以累计函数的值来表示咀嚼功能[18]。两种筛分方法均可用于临床评估老年病人的咀嚼功能，单次筛分法简单易行，但要求研究者对于受试人群的咀嚼功能有良好的先验性；多次筛分法耗时较长，处理过程较为复杂，可提供精确的结果，但样本量较大时不宜采用该法。如需获得牙科治疗对咀嚼功能影响的详细信息，推荐使用多次筛分法。

2.2.2 混合能力测试（Mixing Ability Test,MAT）最常用的方法为双色口香糖测试法，该方法由Liedberg 等[19]开发，用于评估混合和揉捏食团的能力[20]。测试方法：选择两种颜色不同的口香糖作为测试材料，指导受试者按要求进行咀嚼，咀嚼完成后回收咀嚼物，将咀嚼物处理为1 mm 厚的薄片，用平板扫描仪扫描正反两面图案，导入软件ViewGum 进行数字化评估[21]，结果介于0～1，越接近1 表明混合程度越差，即咀嚼功能越差。该评估方法在国外已被广泛使用，国内部分学者也将此方法运用到病人咀嚼功能的评估中[22-23]，该方法操作简单、能够定量测量病人的咀嚼功能、准确性较高，适用范围较广，且易于在社区、老年病房、牙科诊所等场所进行测评。

2.2.3 比色测量法 Hayakawa 等[24]基于化学原理，开发出一种特殊的口香糖，通过咀嚼前后口香糖颜色的变化体现受试者的咀嚼功能，也可以通过色度仪进行数值分析，得到相似色度，建立色标，运用色标评估口香糖的颜色变化，进而评估其咀嚼功能[25]。该评估法被证实可以用于老年人咀嚼功能评估[26]，并在部分临床研究中得到应用[27]。该方法能够更加简便、高效地测量病人的咀嚼功能，适用于全口义齿、部分义齿以及全部为自然牙列的老年病人，可为义齿的更换时间、是否需要调整等提供直观的参考依据，但该口香糖目前仅在日本地区发售。

3 影响老年人咀嚼功能的因素

3.1 社会人口学因素 在影响老年人咀嚼功能的社会人口学因素中性别最受关注，对于自然牙列完整[28]、佩戴部分可摘义齿[29]的老年人，男性的咀嚼功能高于女性，可能与男性的咀嚼肌力量更强有关[28]。但在佩戴全口义齿的老年人中女性的咀嚼功能反而比男性要高，相较于男性，女性的咀嚼时间更长、速度更慢，更易协调和稳定义齿的位置[30]。男性及女性老人的健康相关行为（如定期进行牙科检查[31]）、社会资本[32]（如每月至少见到1 次朋友或亲戚的数量）等也与老年人的咀嚼功能密切相关。

3.2 口腔生理因素

3.2.1 唾液 足够的唾液流量对于良好的咀嚼必不可少[20]，食物经咀嚼后与唾液混合，被唾液润滑，从而形成易于吞咽的食物颗粒。对于唾液分泌不足[33]、流量不足、流速下降的老年人，食物在被吞咽之前无法形成食物颗粒[34]，咀嚼功能也会下降。

3.2.2 牙齿状况 咀嚼功能与天然牙齿数量[35]、功能性牙齿单位[36]、义齿佩戴[37]等密切相关。当缺失7 颗牙齿时咀嚼功能明显受损，至少拥有20 颗以上的牙齿才能够保证良好的咀嚼功能[38]。功能性牙齿单位数量减少会导致咬合支持减少，咀嚼功能下降。佩戴义齿能够提高牙齿脱落老年人的咀嚼功能，但与自然牙列完整的老年人相比，咀嚼功能仍有所下降[33]。义齿的类型、佩戴义齿的时间以及义齿的适应性也会影响咀嚼功能，种植义齿修复比可摘义齿修复病人的咀嚼功能更好[39]，义齿修复后短期内不会对病人的咀嚼功能产生很大的影响，3 个月以后咀嚼功能逐渐改善，义齿的适应性低、稳定性差时易引发义齿疼痛，及时更换不合适的义齿对病人的咀嚼功能有积极的影响[29]。

3.2.3 咬合支持区与牙周组织 咬合支持区数量减少时牙齿的活动度影响变大，牙齿咬合受到影响，进而咀嚼功能也会发生改变。牙周状况恶化使牙槽骨高度降低、牙齿发生松动，从而导致咀嚼功能降低[40]。牙周疾病（如牙周炎）导致牙周支持组织减少、牙周韧带的感觉功能降低，进而导致病人咀嚼障碍[41]。

3.2.4 咬合力 咬合力对于食物的粉碎过程非常重要，随着牙齿咬合面积的增加而增加[42]，其下降与咀嚼功能的降低密切相关[34]。最大咬合力即最大咬合功能时的力量，反映咀嚼肌的质量和力量[43]，是咀嚼功能的重要临床指标之一[44]。老年人与肌肉修复有关的激素睾酮等的分泌随着年龄的增长而减少，咀嚼肌的力量及质量均下降，咬合力也随之下降[45]，从而导致咀嚼功能的下降[46]。

3.3 其他 舌头的运动、舌肌的力量对咀嚼功能均会产生影响[47]，舌头运动功能训练可改善咀嚼功能受损的老年人的咀嚼功能[48]。大多数人具有咀嚼偏好侧，首选的咀嚼侧与一些功能或姿势的偏好侧有关[49]。研究证明，肌肉活动平衡增加即双侧咀嚼的人咀嚼功能更佳[10]。除此之外，老年人的咀嚼功能还与日常生活能力、药物的使用[40]等有关，日常生活能力较差的老年人在口腔清洁方面存在困难，故咀嚼功能会降低，使用1 种以上的药物治疗慢性病的老年人咀嚼功能也会明显下降。

4 小结

咀嚼功能的恢复是进行口腔修复的重要目标，也是评价修复效果的一个重要指标，咀嚼功能受损会对老年人的健康产生较大的负面影响，了解老年人咀嚼功能的现状及其影响因素对于制定合适的口腔治疗方案、干预措施有重要意义。目前，国内关于老年人咀嚼功能的评估量表较少，已有量表的维度较为单一，普适性、信效度有待进一步验证，客观评估方法在临床上有了一定的应用但仅限于在研究中使用，并未作为治疗辅助手段。今后研究中，开发相应量表时应考虑老年人咀嚼功能的多维度影响因素，同时探索更加简洁、便利、有效的客观评估工具，以便更科学地制定干预措施，提高老年人的生活质量。