吴东东,王尚毓
(1.咸阳市中心医院肝胆外科,陕西 咸阳,712000;2.空军军医大学第一附属医院肝胆外科)
胆总管结石是老年常见病之一,尤其随着我国人口老龄化步伐的加快,目前我国老年胆总管结石的发病率呈逐年上升趋势,手术仍是老年患者胆总管结石的主要治疗手段[1]。随着微创外科理念及腔镜技术的迅猛发展,腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)治疗胆总管结石已在临床逐渐普及,得到广泛应用[2-4]。然而老年胆石症患者往往基础疾病较多、体质及依从性差,传统LCBDE术后需留置T管,携带T管及日后拔管会给老年患者带来诸多问题[5-7]。因此,LCBDE术后一期缝合逐步应用于老年胆石症的治疗,并且越来越多的证据表明,LCBDE术后一期缝合是安全、可行的,相较留置T管更具优势,然而这些研究中的一期缝合多限于胆总管扩张患者[8-9]。本研究回顾分析了正常直径胆总管的老年胆总管结石患者行LCBDE术后一期缝合的临床资料,现将体会报道如下。
1.1 临床资料 回顾分析2018年8月至2021年5月咸阳市中心医院收治的120例胆囊结石合并正常直径胆总管结石患者的临床资料,男50例,女70例,60~82岁。术前均行磁共振胰胆管造影或腹部彩超检查,明确诊断为胆囊结石合并胆总管结石,0.6 cm≤胆总管直径≤0.8 cm,排除肝内胆管结石、肝内外胆管狭窄及胆道系统肿瘤患者,手术均由同一经验丰富的主刀医师施行。按手术方式分为缝合组[n=64,行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)+胆总管切开取石+一期缝合术]与T管组(n=56,行LC+胆总管切开取石+T管引流术)。两组患者术前临床资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。术前影像学检查见图1。
图1 MRCP显示胆总管下端结石 图2 电凝钩切开胆总管
表1 两组患者临床资料的比较
1.2 手术方法 两组均采用全麻、气管插管,传统四孔法施术,游离肝十二指肠韧带辨认胆囊三角关系,生物夹夹闭胆囊动脉,距胆总管约0.5 cm处夹闭胆囊管,以防止结石掉入胆总管内,暂不离断胆囊管,以便牵拉暴露胆总管。先用电凝针引导穿刺胆总管,然后用电凝钩纵向切开胆总管前壁1.0~1.5 cm(图2),胆道镜边注水边探查胆总管,取石网篮取出结石,结石较大时可通过钬激光碎石后用网篮取出。结石取净后再次置入胆道镜探查胆总管、肝总管、左右肝管及二级肝管,确认无结石残留、Oddi括约肌开闭功能正常、胆总管远端通畅。下一步手术处理:(1)一期缝合组:腹腔镜下用单向倒刺线行胆总管全层连续缝合,直视下把握好进针与出针的位置、缝线的间距,使胆管壁黏膜对齐,确保全层缝合且无过度缝合,以防止胆管狭窄(图3、图4)。(2)T管引流组:胆总管内留置F18~F20乳胶T管,胆总管前壁用单向倒刺线全层连续缝合,然后用50 mL注射器向T管内注水,观察缝合周围无明显液体外渗。以上操作完成后离断胆囊管,顺行切除胆囊。再次用纱布条擦拭胆管缝合处,检查无漏胆、出血,于文氏孔留置引流管1根,最后清点器械、纱布无误后缝合切口,结束手术。
图3 倒刺线连续缝合切口 图4 胆总管切口一期缝合完毕
1.3 观察指标 观察两组患者术前(包括年龄、性别、胆总管结石大小、数量、胆总管直径、术前肝功化验指标等)及手术相关指标(包括手术成功率、手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、术后住院时间、住院总花费及术后并发症等)。
两组手术成功率、手术时间、术中出血量及术后胆漏、胆道狭窄、腹腔感染、结石残留发生率差异无统计学意义(P>0.05)。缝合组术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间、住院总花费、术后电解质紊乱发生率优于T管组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、表3。
表2 两组患者手术相关指标的比较
表3 两组患者并发症情况的比较(n)
两组手术成功率分别为95.3%与98.2%。缝合组中1例患者因术中探查发现胆道炎症较重、另1例因胆管过细最终选择留置T管,两组各有1例患者因腹腔镜探查发现腹腔严重粘连、解剖结构不清中转开腹。缝合组术后4例发生胆漏,均予以保持引流管通畅引流、对症保守治疗后治愈;T管引流组1例胆漏,为患者拔除T管后发生,予以鼻胆管引流后治愈。缝合组1例出现胆道狭窄,二次行胆肠吻合术治愈。T管引流组1例发生腹腔感染,经积极抗感染、补液、对症治疗治愈;残余结石1例,术后2个月经T管窦道胆道镜取石。缝合组1例电解质紊乱,T管引流组7例,均经补液、维持水、电解质平衡、对症治疗后治愈。患者均接受门诊或电话随访,随访时间为术后第6个月、第12个月,随访期内未发生急性胆管炎、结石残留、结石复发、胆管狭窄等并发症。
目前,胆总管结石合并胆囊结石的治疗手段主要包括内镜逆行胰胆管造影+LC、LC+LCBDE与开腹胆囊切除+胆总管探查。开腹手术由于创伤大、康复慢,已不作为首选治疗方案,仅适于有腹腔镜手术禁忌证或微创治疗失败的患者[10]。考虑到微创治疗的优势,内镜逆行胰胆管造影+LC与LC+LCBDE已成为老年胆总管结石合并胆囊结石患者的主要手术方式。然而,内镜逆行胰胆管造影+LC需要接受两次手术,同时还可能引起出血、胰腺炎、十二指肠穿孔、败血症、Oddi括约肌狭窄、胆管炎等一系列并发症,此外,内镜逆行胰胆管造影括约肌切开术可能导致难治性胆管炎,增加胆管癌的风险[11]。而LC+LCBDE具有创伤小、康复快、花费低、住院时间短、并发症少、安全性高、保留乳头功能及只需一次手术等诸多优势,成为治疗老年胆囊结石合并胆总管结石安全、有效的术式[12-15]。
LCBDE术后关于胆总管的处理主要有两种方式:一期缝合与T管引流。传统的T管引流有其积极意义—可有效缓解胆道压力、避免胆道狭窄、便于日后T管造影与取出残余结石,但长期留置T管也会带来不良影响,如电解质紊乱、T管移位、腹膜炎、胆漏、住院时间长、心理负担重等[5],给日常生活带来诸多不便,尤其老年患者更容易出现以上问题。这让我们开始思考并质疑留置T管的必要性,而胆总管一期缝合则可弥补T管引流的这一缺陷,但以前研究认为,胆管一期缝合仅适于胆总管扩张患者,正常直径胆总管患者LCBDE术后往往留置T管,而不选择一期缝合,主要考虑可能发生胆漏、胆管狭窄,甚至有学者认为一期缝合是正常直径胆总管LCBDE的禁忌证[16]。随着腹腔镜技术的发展及胆道缝合水平的不断提高,越来越多的研究认为,正常直径胆总管的患者也可选择一期缝合,并且安全、有效[17-19]。史旸等[17]的研究结果显示,与胆总管扩张患者行LCBDE术后一期缝合相比,正常直径胆总管患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后引流管拔除时间并未增加,且术后胆漏、胆管狭窄及结石复发等相关并发症发生率也未增加,两组差异均无统计学意义(P>0.05)。同样,汤晓东等[18]认为,只要选择合适病例,并且由熟练掌握腹腔镜技术的专业医师主刀,正常直径胆总管患者行LCBDE术后胆管一期缝合是安全、可行的。本研究将胆管一期缝合应用于正常直径胆总管患者中,并且在老年患者中进行探索,通过与传统T管引流进行对比分析,结果显示两组手术成功率、手术时间、术中出血量差异均无统计学意义(P>0.05),缝合组术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间及住院费用均优于T管组,差异有统计学意义(P<0.05),分析原因可能是一期缝合可避免胆汁流失体外,更早地回流正常肠道,促进了老年患者肠功能的早期恢复,及早恢复饮食,加速了患者的康复,间接缩短了住院时间,降低了住院费用,具有一定的临床价值[20-21]。
术后胆漏、胆管狭窄、腹腔感染、结石残留、电解质紊乱等相关并发症的发生与治疗,也一直是外科医师关注的重点。胆漏是一期缝合较常见的并发症,可能与术中缝合不确切、残余结石、胆管炎症造成术后胆道压力高等因素有关[22]。本研究中,一期缝合组4例术后发生胆漏,T管引流组1例,两组相比差异无统计学意义(P>0.05),说明正常直径胆总管行一期缝合并未增加术后胆漏的发生率。本研究中,一期缝合组4例胆漏均发生于术后1~3 d内,通过引流管通畅引流、对症治疗后均治愈,分析原因可能是我中心前期腔镜缝合技术欠佳,术中不自信来回缝合胆管,影响胆管血供,从而导致胆漏,随着腔镜缝合技术的不断提高,目前我们采用连续性全层缝合胆管,不但节省了手术时间,而且胆漏情况越来越少。T管引流组中1例胆漏发生于拔除T管后,予以鼻胆管引流后治愈。胆管狭窄是胆道手术后一期缝合最严重的并发症之一,尤其对于正常直径胆管而言,选择一期缝合更需慎重。Zhan等[13]认为,胆总管直径超过8 mm时行一期缝合可有效避免术后胆管狭窄的发生。而史旸等[17]对44例正常直径胆总管结石LCBDE术后选择一期缝合,术后随访均未发生胆管狭窄。本研究中一期缝合组仅1例患者术后3个月发现胆管狭窄,经胆总管空肠吻合术治愈,两组术后胆管狭窄发生率差异无统计学意义(P>0.05),分析原因可能与胆管缝合过紧、加缝修补等不当操作有关。此外,T管引流组发生1例腹腔感染,一期缝合组未发生,考虑可能因患者长时间携带T管(笔者医院一般术后2个月考虑拔除T管),增加了外源性感染的风险,尤其老年患者,基础疾病较多,营养状况及抵抗力较差,更容易感染。T管引流组发生残余结石1例,术后2个月行T管造影时发现,经T管窦道胆道镜取石治愈。值得注意的是,电解质紊乱也是留置T管的常见并发症之一,尤其老年患者更容易发生,本研究中,一期缝合组1例,T管引流组7例,两组差异有统计学意义(P<0.05),分析原因可能是大量胆汁经T管流失,引发电解质紊乱,而老年患者,随着年龄的增加,身体各器官机能不断下滑,身体自我调节功能失调,更容易发生电解质紊乱。
综上所述,老年正常直径胆总管结石患者LCBDE术后一期缝合胆管是安全、可行的,相较留置T管而言,一期缝合具有术后康复快、住院费用低、生活质量高等优势,更符合当前加速康复外科的理念。但建议在有经验的医疗中心开展,必须严格把握手术指征,并由腔镜手术经验丰富的外科医师操作。
当然,本研究也存在一定不足,本研究为单中心的回顾性研究,样本量较少,可能存在一定的误差,未来希望有更大样本量的多中心、前瞻性研究进一步验证LCBDE术后一期缝合治疗胆总管直径正常的老年胆总管结石患者的优势。