腹腔镜肝切除术中肝内管道处理技巧

陆昌友

(西南医科大学附属中医医院肝胆外科，四川 泸州，646000)

经过20余年的发展，腹腔镜肝切除术已逐渐成为治疗肝脏良恶性疾病主要的微创术式，其安全性、有效性也已得到证实[1-2]。由于肝脏血供丰富，解剖及变异复杂，腹腔镜肝切除术最核心的技术是肝实质离断与减少出血[3]。这是保证手术正常进行、减少术后并发症的关键，除术中降低中心静脉压、采用肝门阻断等技术[4]减少出血外，要达到此要求最关键的操作因素是术中如何显露、游离及处理肝内管道，目前对此方面的操作技巧报道较少。本文结合文献及笔者经验对最常用的断肝器械——超声刀在腹腔镜肝切除术中处理管道的手术技巧进行阐述。

1 术前规划及确定切肝平面

肝胆外科的发展已迈入了在肝段水平进行评估、规划、手术操作的“肝段或亚肝段”时代，精确判定拟切除肝段的边界是实施解剖性肝切除的前提与关键[5]。研究表明，术前影像学三维重建技术联合术中超声及吲哚菁绿荧光导航技术可使腹腔镜解剖性肝切除术安全、顺利地进行[6-7]。手术团队利用术前CT或MRI信息数据及肝脏影像3D可视化技术，精确评估，了解病灶位置、大小及与毗邻重要管道的关系，明确血管、胆管的走行及变异分布情况，制定手术入路、流程[8]，使每一位手术成员做到心中有数；术中根据规划及解剖标记预判肝内管道的位置，相互提醒，校正偏倚，预防及避免大出血等难以控制的危险情况，最大限度地保证患者安全。

术中标记切肝平面，依据术前规划，术中肝外解剖标志，如左右隔下静脉、镰状韧带、“四个解剖标志”、“六个门”等[9]标记切肝断面，设计断肝的最佳“入路”与“方向”[10-12]；断肝过程中不断修正，尽量利用术中超声、肝内静脉及叶间静脉等肝内解剖标记及吲哚菁绿荧光引导等手段做到精准解剖性切肝[13-15]，不偏离正确断肝平面，方能达到该断面内需处理的管道支数最少，切面距离最短，断肝效率最高。

2 初步显露肝内管道

超声刀作为目前腹腔镜肝切除术中最常用的工具，具有分离、抓持、切割、止血等多种功能，适合作为切肝的精细解剖器械[3]。在腹腔镜切肝过程中，由于管道埋藏于肝实质内，因此首先需用超声刀切开肝实质，逐步显露而不损伤管道侧壁，笔者体会需要从以下方面入手。

2.1 直视原则下切肝 稳定的手术团队、默契配合是顺利开展腹腔镜手术的必备条件，结合术前影像与解剖标志，主刀对于肝内主要管道位置要有预先判断能力，以预切线为中轴，采用翻书式逐层切肝，易于显露、分离肝内管道，整个切肝过程中需在“四个直视”原则下进行肝实质离断，一是主刀与助手将肝脏分别牵向两边，原则上以不撕裂肝组织渗血为佳。笔者团队常规主刀立于患者右边，左手持吸引器将肝压向右方，必要时吸引，右手拿超声刀切肝；助手左手牵引肝脏，右手拿双极电凝将断面肝压向左方，增加切肝线组织张力，必要时电凝止血。这样更容易直视断面情况，显露肝内管道。二是当肝断面有渗血渗液时应及时用吸引器吸净，双极电凝止血或视野不清时用生理盐水冲洗创面，随时保持断面清爽，不在血泊中或视野不佳时盲目切肝，否则损伤管道导致出血时止血费时、费力。三是超声刀应随时清理焦痂，定时冷却[15]，避免焦痂遮挡视野与降低功率，使整个超声刀在直视下进行操作。四是超声刀每次在可视下夹持少量肝组织，切忌大口快进、盲目深入肝实质内。这样使切肝操作的每一步均在直视下完成，易于显露管道，可最大程度地减少损伤管道侧壁的几率。

2.2 重视手感在切肝过程中的应用 不同肝实质、肝内管道，在超声刀钳夹、凝断过程中手感不一样。因此应重视超声刀在腹腔镜肝切除术中的“手感”[16]。因边缘肝内一般无粗的管道，笔者体会可以切外周肝手感作为标准，来感受区分所夹肝内不同组织的结构韧性，而采用不同的断肝手法。如肝实质，则直接凝断；对于感觉较韧的组织，不能图快直接离断，尤其应注意有无管道，可采用超声刀的不同手法先处理周围肝实质，再显露、保留完整管壁；禁止离断大块比较韧的组织，以免导致出血或胆漏。另一方面，要多体会掌握使用吸引器吸引、推拨、识别、分离肝实质内管道时的手感，使用不同的力度与方法。腹腔镜手术虽缺乏术者的直接手感，但可经过手术经验累积，通过超声刀的钳夹、吸引器刮吸时的“手感”来充当手术医师的“第三只眼睛”，不失为一种“无奈”而有效的选择。因此要多训练并体会不同组织的手感，针对不同的手感，应用超声刀、吸引器时采取不同的手法，进而可更加有效地切肝。

2.3 切肝速度要慢，稳妥做好每一步 腹腔镜切肝过程中，在充分直视的前提下，每一个动作都要求慢而准，看清辨明组织后再切肝。切肝过程中每隔一阶段或创面渗血渗液时，及时用生理盐水冲净创面后精准止血；稳妥做好每一步，尽量避免误伤管道，上一步未做好就不要进行下一步，避免出现多处出血，导致难以处理、增加手术时间、影响团队情绪。切肝过程中主刀要有充分的思想准备，带领团队保持良好的情绪与心态，使腹腔镜操作画面稳定，主刀、助手配合默契，甚至是双主刀模式或双手操作技术相互配合操作，稳妥前行[3，17]，随时使整个断面干净清爽，享受切肝过程。这样可提高切肝效率，即平常所说的“慢就是快，快就是慢”。

2.4 灵活运用超声刀“刀法”原位显露管道 精细肝实质离断技术最关键的是妥善显露与处理肝内管道，尽量防止损伤较粗管道侧壁，导致术中大出血或空气栓塞。笔者体会应做到以下几点：(1)由于肝实质与肝内管道质地及组织韧性不同，因此其弹性、牵拉性不一样，可充分利用超声刀工作刀头的振荡作用，击碎肝组织从而保留坚韧致密的管道结构，使肝内血管、胆管得以清晰显露，发挥类似超声乳化吸引刀的功效[18]。本团队均采用先张开超声刀，工作状态下以刀头“单臂震荡”[19]去接触肝实质纵向滑动劈肝，可震碎肝实质而留下管道结构，甚至可显露1 mm及以上的管道，显露管道后再结合小口钳夹等方法游离处理管道。对于外周肝，也可能包含稍粗管道，笔者还是建议采用同样的手法切肝，避免损伤而导致出血。对于不同部位的肝组织均应重视，一视同仁，认真处理。(2)保持超声刀的稳定性。保持操作手、操作器械及拟切除肝组织的量都较稳定，做到“刀随心动”，所夹持组织在“清晰视野”下进行操作。(3)为了更好地显露而不损伤肝内管道，尽量保持肝内组织的原位操作：①管道原位，在原位显露重要管道尤其肝静脉主干及其分支，应用超声刀各种手法刨离管周肝组织，原位显露管道，离断过程中不撕裂管道，否则易致大出血。②超声刀原位凝断：凝肝过程中，超声刀工作刀头主动向非工作刀头方向侧靠拢，使整个断面组织在原位都被工作刀头凝闭；凝闭过程中边夹边退，根据手感及断面组织情况调整钳夹力度与方向，以更好地显露管道；同时不能将夹持的肝组织向外周保持过大的牵引力，以防撕裂管道出血。笔者体会，如果非工作刀头靠向工作刀头，会刮伤部分肝实质与管道，导致部分肝实质未被凝闭从而渗血。

3 完整游离肝内管道

初步显露肝内管道侧壁后，需进一步用超声刀等器械游离出一段管道，辨明管道的结构属性与走向，再根据不同情况予以保留或离断。

3.1 顺管道走行方向及肝血管旁间隙游离 切肝过程中显露出管道侧壁后，用超声刀游离出管道，根据其直径及走行方向辨明是管道主干或分支，由分支找到主干后，顺主干走行方向沿其表面游离。由于肝蒂或肝静脉与肝实质间均存在天然的Laennec膜间隙[9]，因此宜顺着肝血管旁间隙[20]方向分离，能最大化减少肝实质损伤，同时可充分显露肝内解剖结构，进而保证肝脏切除过程中的安全性。如解剖性肝切除术中找到肝静脉主干，其上方一般无明显分支，可用超声刀循肝静脉表面与Laennec膜之间的间隙向前分离[21-22]，或用分离钳游离出间隙后再断肝，180°显露肝静脉主干及相关分支，无需保留的分支可直接离断。由于肝静脉是解剖性肝切除术的肝内界限与地标，其所在的肝裂有明显的乏血管间隔区域[20]，沿其主干与周围的间隙向前分离，这样整个断面需离断处理的管道会最少，出血更少，效率最高，更符合精准外科理念。

3.2 弹性手法游离管周组织 显露出部分管壁后，如何应用超声刀更好地去除管道周围肝组织而保留完整的管道，笔者体会需注意以下几点：(1)注意多应用“弹性钳夹手法”[23]，超声刀钳夹管周少量肝组织时，多采用组织原位似夹非夹的弹性手法，边夹边松边看，小步快走，破碎处理肝实质后即可向前显露出管道或分支，尤其注意超声刀工作刀头的尖不能戳向管道，否则易致管道损伤出血。(2)显露出部分脉管壁后，用超声刀工作臂横向剔除脉管周围的肝组织，再用直角钳或“金手指”完整显露出一段管道。(3)超声刀工作刀头接触需保留的肝内管道时，宜采用弹性手法或快速划过，不可紧贴管道表面停留过久，以免损伤管道。(4)用无损伤钳夹持管道或吸引器推拨周围组织，使两者间保持一定的弹性张力，增大间隙，再用超声刀推拨手法[23]游离肝组织，即可顺利游离出管道。

3.3 困难肝段肝内管道的处理策略 对于断肝过程中结构不清或肝右后上区(Ⅶ、Ⅷ、Ⅳa段)、肝尾状叶(Ⅰ段)等困难肝段肝切除[24]部位的管道，尽量利用术中超声及吲哚菁绿荧光显影定位，设计不同的手术入路，充分显露手术空间，优化手术视野[25-26]，切不可盲目深入。切肝过程中应用不同的策略，笔者总结为“充分暴露，四面包抄，薄弱入手，先易后难”。如对于不清楚结构的组织，先在其上下方易分离处建立小隧道，再将隧道间少量肝组织原位钳夹，逐步辨明是否有管道，逐步推进，可尽量减少误伤。行肝全尾状叶切除术中可采取左侧入路、右侧入路、左右联合入路、前入路等方式，先处理容易显露部分及外周部分，再处理与静脉主干相邻的部位，这样可明显提高手术安全性，即使术中管道有破裂出血，由于手术空间等已充分显露，处理也较容易。

4 肝内不同直径管道的处理

断肝过程中，针对管道的不同情况，采用不同的处理方法。如肝静脉筛孔出血，可予以止血纱或纱布压迫止血；较大的筛孔，可缝合处理。对于游离出的直径<2 mm的管道，可直接用超声刀凝断；≥2 mm时，用Hem-o-lok或钛夹夹闭。对于第一肝门肝蒂、第二肝门肝静脉主干或肝内较粗的管道，困难部位难以分支处理的管道也可用腔镜直线型切割闭合器直接闭合。对于重要部位或组织张力较高部位的管道缝合加固更为安全。

总之，腹腔镜肝切除术中直视下灵活应用超声刀的各种操作技巧，注重手感，采用不同手法，配合吸引器及时识别、显露、完整处理肝内管道，可预防与减少术中出血，提高切肝效率及手术安全性。