腹腔镜与开腹Kimura法保脾远端胰腺切除术的短期疗效比较

王 健，段东峰，惠立良，王成果，鲁建国

(空军军医大学第二附属医院普通外科，陕西 西安，710038)

胰腺体尾部良性或低度恶性肿瘤具有较确切的长期生存率，因此在选择手术方案时除考虑切除肿瘤外，更应重视此类患者的术后生存质量[1]。腹腔镜胰腺手术较传统开腹手术具有很多优势，如手术切口更小、美容效果更好、术后疼痛更轻、恢复更快等[2]。有研究表明，与腹腔镜远端胰脾切除术相比，腹腔镜保脾远端胰腺切除术(laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP)后患者生活质量更高[3]。因此，对于胰腺体尾部良性及低度恶性肿瘤，LSPDP可能是较理想的选择[4]。然而，最新指南中提出[5]，对于胰腺体尾部良性及低度恶性肿瘤，LSPDP与开腹保脾远端胰腺切除术(open spleen-preserving distal pancreatectomy，OSPDP)哪种术式更具优势，目前仍缺乏较高级别的循证医学证据，需进一步研究证实。基于此研究背景，本研究回顾分析为60例胰腺体尾部良性或低度恶性肿瘤患者行保留脾血管的远端胰腺切除术(Kimura法)的临床资料，通过比较腹腔镜与开腹手术的保脾成功率、短期术后临床结局，旨在为临床提供一定的理论依据及新的思考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2015年1月至2021年6月空军军医大学第二附属医院胰腺专业组为38例患者行LSPDP的临床资料，并与同期22例OSPDP进行对比分析。纳入标准：(1)术前影像学(上腹部增强CT和/或增强MR)检查提示为胰腺体尾部良性或低度恶性肿瘤；(2)拟行Kimura法保脾远端胰腺切除术，且术前麻醉风险评估可耐受手术；(3)术前均经影像学评估，并最终病理诊断明确。排除标准：(1)术中冰冻明确恶性病变，同期联合行脾切除术并淋巴结清扫；(2)不保留脾血管的远端胰腺切除术(Warshaw法)。1.2 手术方法 均拟行保脾远端胰腺切除术(Kimura法，即保留脾血管)。以腹腔镜手术为例(图1)：患者取仰卧分腿位，采用五孔法，首先探查肿瘤有无转移病灶。手术操作：(1)解剖胰腺上缘：打开胃结肠韧带，充分显露胰腺，将胃向上牵开，定位肝动脉走行，于肝动脉后方找到胰颈上缘的门静脉，充分显露胰腺上缘及脾动脉。(2)解剖胰腺下缘：打开胰腺下缘包膜，找到肠系膜上静脉，沿肠系膜上静脉向上解剖至胰颈后方，充分显露脾静脉汇入处。(3)沿肠系膜上静脉向上建立胰后隧道，切割闭合器离断胰颈，将体尾部向左侧翻起，游离后方组织，脾动脉至胰腺小分支及胰腺回流至脾静脉小分支逐一结扎，切除胰体尾组织，再将胰颈残端连续缝合关闭。

图1 LSPDP(A：游离显露胰腺；B：解剖肝功脉，显露胰腺上缘；C：定位肠系膜上静脉，游离胰腺下缘；D：切割闭合器离断胰颈；E：结扎脾静脉回流支；F：缝合胰颈残端)

1.3 观察指标 临床基本特征及病理类型：年龄、性别、体重指数、ASA分级、病灶大小、病灶位置、病理类型。手术资料及术后并发症：主要结局为脾脏保存率，次要结局包括手术时间、术中出血量、输血率、术后并发症发生率、临床相关术后胰瘘(clinically relevant postoperative pancreatic fistula，CR-POPF)发生率(B、C级)、腹腔出血、再手术率、再入院率、住院时间、住院花费、死亡率及术后胰瘘治疗情况。

1.4 评价标准 胰瘘诊断依据国际胰瘘学组2017年发布的标准[6]。CR-POPF被定义为任何可测量体积的引流液淀粉酶水平大于正常血清淀粉酶水平上限的3倍以上，且与临床治疗/转归相关。根据 Clavien-Dindo分级系统对术后并发症进行分级[7]。不论住院时间，术后并发症均记录至手术后30 d或同一住院期间。围手术期死亡率定义为住院期间或术后30 d内。

2 结 果

2.1 临床基本特征及病理类型 根据纳入、排除标准选取38例LSPDP、22例OSPDP。两组患者在年龄、性别、体重指数、ASA分级、病灶大小、病灶位置、病理类型方面差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床基本特征及病理类型的比较

2.2 手术资料及术后并发症 与OSPDP组相比，LSPDP组保脾率更高；两组手术时间、术中出血量、输血率、术后并发症发生率、CR-POPF发生率、住院时间、住院花费差异均无统计学意义(P>0.05)。两组保脾成功的患者均行保留脾血管的远端胰腺切除术(Kimura法)，无中转行Warshaw法。两组均无围手术期死亡病例。见表2。

表2 两组患者手术资料及术后并发症的比较

2.3 两组术后胰瘘发生率及治疗情况的比较 LSPDP组中9例(23.7%)发生CR-POPF，均为B级胰瘘，8例经积极保守治疗康复，1例行B超引导下腹腔穿刺置管引流，后经保守治疗康复。OSPDP组中4例(18.2%)发生CR-POPF，其中B级胰瘘3例，C级胰瘘1例，3例B级胰瘘患者经积极保守治疗康复，1例C级胰瘘患者因腹腔出血经历介入及二次手术，术后经治疗康复出院。

3 讨 论

在进行远端胰腺切除术时是否保留脾脏，往往需要临床医师对实现足够的肿瘤清除及避免脾切除相关并发症进行平衡决定[8]。近年，随着对脾脏功能的深入了解，脾切除术可能增加相关术后并发症，如血栓形成或出血[9]、免疫功能减退与感染风险增加[10]，甚至有报道整体癌症患病率显著增加[11-12]，尤其因非创伤性原因行脾切除时更为突出。其中主要的不良事件是免疫功能减退与感染风险增加[13]。脾脏切除患者术后感冒、流感的发生率更高，严重的呼吸道感染有可能发展成脾切除后凶险性感染[3,14-16]，对脾切除后凶险性感染患者的风险较一般人群高，超过50倍，肺炎链球菌是最常见的病原微生物(占50%～90%)，其次为流感嗜血b型及脑膜炎奈瑟氏菌[13]。脾切除后凶险性感染的危险性终身伴随，患病率为0.1%～0.5%，尽管发生率较低，但其死亡率高达50%[17-18]。上述这些情况均对接受脾切除术患者的术后生存质量造成较大影响。与高度恶性的胰腺癌不同，胰腺体尾部良性病变与低度恶性肿瘤患者具有较为理想的生存期，在满足肿瘤学清除的同时，临床医师更应重点关注此类患者的生存质量，因此，保脾远端胰腺切除术是目前临床合理且理想的选择[19]，可实现更好的长期结局，使患者受益。

3.1 保脾远端胰腺切除的手术方式及策略选择 目前，保脾远端胰腺切除术的技术主要有Kimura法与Warshaw法[20]，Kimura法可完整保留脾动静脉；Warshaw法是行脾血管节段性切除，保留左侧胃网膜血管及供应脾脏的胃短血管。在保留脾脏的技术中，Warshaw法涉及脾血管节段切除术，容易实施，但增加了脾梗塞、胃周静脉曲张及继发性出血的风险[21]。一项包括1 039例接受Kimura法或Warshaw法的保脾远端胰腺切除术患者的荟萃分析研究表明[22]，与Warshaw法相比，Kimura法术中失血量较多，两种术式的手术时间、术后住院时间差异无统计学意义，而一些重要的术后并发症发生率较低，包括CR-POPF、脾梗死、胃周围静脉曲张。Kimura法由于完整地保留了脾血管，因此并发症较少，但耗时且技术上具有挑战性。脾脏保留应尝试采用三步法策略[23]：(1)首选Kimura法，只要有可能保存脾脏血管，就应首先尝试采用Kimura法。(2)Warshaw法被认为是在肿瘤大范围压迫脾血管或脾血管预期出血不受控制的情况下保留脾脏的替代方法。(3)如果两种保脾方法失败，则需行脾切除术。

3.2 两种术式的短期疗效 随着外科技术的不断发展与进步，胰腺微创手术已逐渐在国内各大中心得以推广应用，包括腹腔镜、达芬奇胰腺手术[24]。最新的循证指南指出，对于良性、低度恶性肿瘤患者，关于LSPDP与OSPDP的选择，目前仍缺乏较高级别的循证医学证据，需进一步研究证实。值得一提的是，本研究结果提示，LSPDP在保脾成功率方面明显优于OSPDP。腹腔镜组脾脏保留率较高，表明腹腔镜可更精确地对脾动静脉小分支进行血管解剖，在精细血管解剖方面具有技术优势，同时并未增加手术时间、术中出血量、术后并发症发生率、住院时间及住院花费，因此，LSPDP是安全、可行的，可实现微创保脾的手术目标。虽然本研究样本量较小，但仍为临床术式的选择提供了一定的理论依据。

胰瘘仍然是远端胰腺切除术后的主要并发症，发生率为20%～30%[25]。本研究结果显示，CR-POPF发生率为21.7%，LSPDP组胰瘘发生率为23.7%，OSPDP组为18.2%，与其他研究中胰瘘发生率相当。一项国际多中心回顾性研究显示，与OSPDP相比，LSPDP的短期与长期并发症较少[26]。本研究在术后并发症方面，尽管统计学上两组差异无统计学意义，但1例接受OSPDP的患者，术后出现腹腔出血，并经介入及二次手术止血；LSPDP组未发生术后出血。由此可见，在手术恢复方面，我们认为腹腔镜可能更优于开放手术。

综上所述，LSPDP与OSPDP均被证明是安全、有效的；在脾脏保留率方面，腹腔镜手术被证明优于开放手术；且在术后恢复方面，LSPDP可能更优于OSPDP。本研究仍存在一定的局限性，纳入的样本量较少，可能存在一定的偏倚，且研究中观察的并发症均为短期并发症，因此，未来亟需更多大样本随机对照试验研究及更长随访时间的前瞻性研究来评估这两种术式的中长期并发症、结局情况。