腹腔镜Miles术盆底腹膜关闭与否近期疗效对比研究

张 强，于 杰，臧金林

(青岛市市立医院普通外二科，山东 青岛，266011)

近年随着腔镜水平的提高，直肠癌术中对于关闭盆底腹膜仍存在争议，使其成为目前的研究热点[1-2]。本文将近5年青岛市立医院普外二科开展的腹腔镜下关闭盆底腹膜的腹腔镜Miles术的围术期情况汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2017年1月至2022年3月青岛市市立医院普通外科收治的160例低位直肠癌患者的临床资料，本文已通过青岛市立医院伦理委员会批准。纳入标准：35～75周岁，BMI<30 kg/m2，肿瘤下缘距肛缘≤5 cm，术前病理证实为直肠癌；术前未接受新辅助放化疗；术前影像学资料证实无远处脏器转移；患者签署知情同意书。排除标准：合并其他恶性肿瘤；消化道穿孔、肠梗阻等需急诊手术；已发生远处转移。研究对象根据术式分为观察组(n=82，行关闭盆底腹膜的腹腔镜Miles术)与对照组(n=78，行不关闭盆底腹膜的腹腔镜Miles术)。

1.2 手术方法 采用常规五孔法操作，脐上1 cm处穿刺10 mm Trocar作为观察孔，右侧髂前上棘内侧3 cm处穿刺12 mm Trocar作为主操作孔，右侧锁骨中线平脐穿刺5 mm Trocar，左锁骨中线平脐与左侧反麦氏点各穿刺5 mm Trocar。气腹压力维持在15 mmHg。探查腹腔脏器，超声刀切开乙状结肠与直肠的右侧腹膜，沿Toldt筋膜解剖。向上解剖分离肠系膜下血管，清扫周围淋巴组织，并于根部离断肠系膜下动静脉后切开乙状结肠与直肠的外侧腹膜，上至降结肠，下至盆底。沿直肠后间隙向下分离，注意保护腹下神经，解剖直肠直至盆底。距肿瘤上缘10 cm处切断乙状结肠，会阴处荷包缝合肛门，距肛门边缘3 cm处切开皮肤，切除肛管及坐骨肛管间隙组织、肛提肌及直肠。近端结肠常规行腹膜外乙状结肠造口，造口可容两指。缝合会阴部切口，重建气腹，CO2气腹压力调至8 mmHg，倒刺线连续缝合关闭盆底腹膜，缝线长度约30 cm，针距约1.5 cm，两侧距0.5 cm，由膀胱直肠陷窝或子宫直肠陷窝开始连续缝合盆底腹膜。见图1、图2。对照组不关闭盆底腹膜，余步骤同观察组。

图1 连续缝合 图2 关闭盆底腹膜

1.3 观察指标 比较两组手术时间、出血量等术中指标，术后首次排气时间、住院总时间、并发症发生率(切口感染、肠梗阻、内疝)等围术期指标，以判定关闭盆底腹膜的围术期疗效。

2 结 果

2.1 临床资料 两组患者性别、BMI、年龄等基本资料差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

2.2 手术结果 观察组与对照组手术时间、手术出血量差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后首次排气时间、住院总时间、肠梗阻发生率、内疝发生率均低于对照组(P<0.05)。见表2。肠梗阻发生于术后3～5 d，患者出现进行性加重的腹胀，恶心呕吐，伴有排气排便的停止，紧急行全腹部CT检查，可见肠管扩张，以小肠为主，盆腔积液。观察组患者均经胃肠减压、禁饮食、补液、抗炎、营养支持治疗等，症状较前好转，保守治疗1周后症状缓解，恢复排气排便，复查CT，恢复良好，顺利出院；对照组患者出现肠梗阻症状，其中1例经保守治疗症状无缓解，进行性加重，遂急症行剖腹探查术，探查见腹腔内大量肠管扩张，以结肠扩张为主，分解粘连，肠管减压，肠管血运无异常，留置腹腔引流，仔细关腹；8例患者经保守治疗，症状好转；患者均顺利出院。对照组中6例患者因未关闭盆底腹膜发生内疝，2例进行性腹疼加重，无排气排便，炎症反应指标高，CT检查可见肠管成团，肠系膜血管呈“漩涡征”，考虑腹内疝，紧急手术治疗，及时解除肠管卡压，恢复肠管血运，未造成严重后果，术后患者恢复良好，按时出院；余4例经过对症保守处理，症状缓解，顺利出院。

表2 两组患者手术效果及近期临床疗效的比较

3 讨 论

随着腔镜技术的迅猛发展，腹腔镜下经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles术)是距肛缘5 cm内的低位直肠癌患者的首选术式，视野清晰、创伤小、安全性高、康复快[3]，使其在临床得到广泛开展[4]。由于腔镜手术对术者技术要求较高，镜下连续缝合相对困难，使得手术时间延长，加之认识不足，大部分医院腔镜手术中不进行盆底腹膜重建，由此引发较多争议[5-6]。支持关闭的原因包括：(1)盆腔呈漏斗形态，手术切除了大量盆底组织，创面较大，术后渗液较多，如果引流不畅容易形成脓肿，关闭盆底腹膜减少了此创面。其次，术后盆腔无直肠及直肠系膜的填充，缺损巨大，不重建盆底腹膜，患者站立位时小肠受重力影响坠入盆腔，大大增加了内疝及肠梗阻的发生率[7]。部分进展期直肠癌患者术后需接受放疗，术中若未能重建盆底腹膜，坠入盆底的小肠容易诱发放射性肠炎[8]。(2)Miles术后会阴部切口感染及切口裂开常见，术中不重建盆底腹膜，术后失去腹膜屏障，会阴部炎症可逆行感染，波及盆腔，甚至直接感染盆腹腔内脏器，诱发重症腹腔感染[9]。尽管重建盆底腹膜具有上述优势，但实际操作中存在以下相对禁忌：(1)BMI≥30 kg/m2的患者，术中需过多解剖直肠系膜，造成直肠两侧盆底腹膜缺损较大，难以直接缝合；(2)缝合困难或张力过大，禁强行重建盆底腹膜；(3)接受新辅助治疗的患者，盆底腹膜纤维化，其弹性差、张力较大，直接缝合容易导致盆底腹膜撕裂。反对关闭盆底腹膜的原因包括：(1)为关闭盆底腹膜，需减少腹膜张力、尽可能多地保留肠周后腹膜组织，这违背了全直肠系膜切除术的理念，增加了肿瘤残留的风险[10]。(2)重建盆底腹膜受术者影响较大。缝合技术欠佳，针距较大，容易造成盆底裂孔疝[11]。其次，由于术者操作不熟练，重建盆底腹膜容易损伤周围重要脏器及组织，进一步延长手术时间，增加创伤。(3)关闭的盆底腹膜影响创面渗液引流，容易造成包裹性积液，从而导致腹腔或盆腔感染[12-13]。

随着腔镜技术的开展，术者腔镜技术日益熟练，加之当下热门的膜解剖理念，腔镜下缝合关闭盆底腹膜并不困难。术者熟练的腹腔镜操作，准确的进出针方向及位置调整，可快速且准确地完成腔镜下组织的缝合，对解剖层次的熟知，解剖结构准确定位，可避免额外术中损伤、延长手术时间。观察组手术时间并未过分延长，且两组术中出血量差异亦无统计学意义，究其原因，术中术者解剖层次清晰，缝合过程尽量避开血管区，减少了出血；使用倒刺线连续缝合关闭盆底腹膜，倒刺线上被覆众多倒钩，严密缝合的同时起到拉紧组织的作用，组织不易松动滑脱，降低了二次出血的风险。缝合过程中注意保护双侧输尿管，避免其损伤，降低了并发症的发生率。缝合结束后无需额外打结固定，只需Hem-o-lok夹闭线尾固定，降低了手术难度，节约了手术时间。

腹膜作为人体的天然保护层，关闭盆底腹膜，不仅是恢复腹膜的完整，也是恢复其正常的防御、吸收、分泌等功能，关闭盆底腹膜作为开腹直肠癌手术的常规步骤[14]，充分说明了关闭盆底腹膜的必要性及重要性，本文资料也充分印证了此观点。本研究中观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)，尤其关闭盆底腹膜可有效预防肠梗阻及内疝的发生。观察组中2例发生肠梗阻，对照组9例发生肠梗阻。重建盆底腹膜，可减少因切除直肠带来的盆腔缺损。盆腔肠管活动范围缩小，肠管所受重力影响轻，可有效减轻患者站立位的不适与坠胀。肠管在有效空间内规律蠕动，降低了肠粘连的发生。再者，倒刺线连续缝合的盆底腹膜表面光滑，腹膜完整性尽早得以恢复，分泌少量液体，降低摩擦力，减少肠管粘连，肠道功能早期得到恢复，减少了肠梗阻的发生。术者对膜解剖结构的进一步熟知，不仅可最大程度地根治肿瘤，同时合理留下可缝合的腹膜，尽量降低关闭盆底腹膜的张力。严密缝合盆底腹膜，针距以1 cm最为适宜，避免针距过大，肠管由间距间钻入，导致内疝。针距过小容易导致张力过大，撕裂腹膜。结合本文，直肠癌Miles术后行盆底腹膜关闭符合解剖及生理需求，且并未额外延长手术时间、增加手术创伤，术后患者康复快，可较早恢复胃肠道功能，术后排气时间早，早期便可经口进食，住院总时间缩短，符合目前快速康复外科理念。本研究发现，会阴切口愈合情况与是否关闭盆底腹膜无关。研究显示，影响会阴切口Ⅰ期愈合的主要因素为全身营养状况、术前接受新辅助治疗、合并糖尿病、肥胖等综合因素[2,15]。因此，腔镜术前严格把握手术指征，术者不断提升手术技术，关闭盆底腹膜可使患者受益良多。

综上，关闭盆底腹膜的腹腔镜Miles术，患者术后康复快、并发症少，值得临床推广。