可行保乳手术的乳腺癌患者术式选择的影响因素

刘佳，吴子敬，金锋，崔梦遥，陈美璇，何佳玲

（中国医科大学 1.护理学院护理学基础教研室，沈阳 110122；2.附属第一医院乳腺外科，沈阳 110001）

2020年全球癌症统计数据［1］显示，全球新发癌症病例约1 929万，其中，女性乳腺癌病例226万（11.72%），乳腺癌已超过肺癌成为发病率最高的恶性肿瘤。研究［2］显示，我国女性乳腺癌发病人数及死亡人数居世界首位，近年来呈现上升趋势。随着精准医学时代的到来，乳腺癌的外科治疗已不局限于乳房切除术，而是逐渐倾向于切除范围更小的保乳手术。1项长达22.1年的随访研究［3］显示，保乳手术联合术后放疗与乳房切除术比较，患者生存时间和复发率无统计学差异。而且保乳手术可以取得一定的美容效果，提高患者术后生活质量［4］。欧美发达国家60%～70%的早期乳腺癌患者接受了保乳手术。我国保乳率相对较低，约为5%～20%，在农村地区可能还不足5%［5］。早期乳腺癌患者术式选择的影响因素具有复杂性、交叉性。手术方式选择的影响因素包括社会人口因素、临床病理因素、心理因素、医护相关因素以及其他因素5个方面。本研究就可行保乳手术的乳腺癌患者术式选择的影响因素进行综述。

1 社会人口因素

社会人口因素包括年龄、职业、文化程度、收入、婚姻状况、居住地、保险情况、癌症家族史、对疾病的认知、生育情况、乳腺良性疾病史、距离放射治疗中心的路程、确诊至手术以及入院至手术的时间。

1.1 年龄

众多研究［6-23］显示年龄影响乳腺癌患者术式的选择，但目前关于年龄对术式选择的影响仍存在争议。其中多项研究［6，10，12-15，17-18，20-23］显示年轻患者倾向于选择保乳手术。1项包含18 502例早期乳腺癌患者的回顾性研究［24］将患者分为5个年龄组（≤35岁、＞35～45岁、＞45～55岁、＞55～65岁、＞65岁），结果显示，≤35岁患者接受保乳手术治疗的比例最高，为29.9%。年轻患者愿意选择保乳手术的原因可能是更注重身体形象和女性魅力，而老年患者倾向于选择乳房切除术可能是更注重疗效。而也有少数研究［7-8，16］指出年轻的患者倾向于选择乳房切除术。COLLINS等［7］发现与55～64岁乳腺癌患者相比，35～44岁乳腺癌患者乳房切除率更高，可能的原因是年轻患者的乳腺癌往往更具侵略性，或者发现时肿瘤已是晚期。另有研究［24-25］表明，与老年乳腺癌患者比较，年轻患者具有更高的局部复发风险。因此，需要临床上评估术式选择中的风险、受益和影响因素，以便为患者提供有效的治疗策略。

1.2 职业

不同职业患者对保乳手术和乳房切除术的选择上存在差异。傅建琴等［13］研究显示从事文职、技术职业的乳腺癌患者倾向于选择保乳手术，而体力劳动者倾向于选择乳房切除术。LIU等［14，26］研究发现，有工作的乳腺癌患者更倾向于选择保乳手术。这可能是因为有工作的乳腺癌患者经常与人接触，更注重身体形象。而也有研究［11］认为职业不会影响患者术式的选择，因此有待进一步论证。

1.3 文化程度

众多研究［11-14，16，20-21，27］显示文化程度会影响乳腺癌患者术式的选择。张培等［12］和CHEN等［20］研究显示大学及以上学历的乳腺癌患者选择保乳手术的比例较高。LIU等［14］和张景涵［21］认为高中及以上学历的乳腺癌患者比初中及以下学历患者更倾向于保乳手术。BLEICHER等［27］将1 131例乳腺癌患者按照文化水平分为2组（大学及以上组和高中及以下组），结果表明文化程度是影响术式选择的独立因素。文化程度越高的患者越有可能选择保乳手术，可能是因为随着人们文化水平的提高，患者的需求并不局限于疾病本身，也注重身心健康，而在促进身心健康方面，保乳手术则更具优势。

1.4 收入

众多研究［7-8，12-14，20，28］显示收入是预测选择乳房切除术或保乳手术的重要因素。栗敏等［28］研究发现，保乳手术联合术后放疗比乳房切除术费用高，有经济压力的患者更倾向于选择乳房切除术。LIU等［14］研究表明家庭月收入≥3 000元乳腺癌患者选择保乳手术的概率是家庭月收入≤1 000元患者的5.95倍。GU等［8］研究表明家庭年收入40 000～100 000美元的乳腺癌患者多数选择保乳手术。CHEN等［20］发现家庭年收入超过1 500美元患者更倾向于保乳手术。与乳房切除术比较，保乳手术后期需要多疗程的放疗，所需费用会随之增加，因此家庭收入低的乳腺癌患者更倾向于乳房切除术。

1.5 婚姻状况

已有研究［6，12，22］表明婚姻状况与乳腺癌患者术式选择无关。但LONGACRE等［10］认为单身或丧偶会使乳房切除术的概率增加，这可能是单身或者丧偶的乳腺癌患者对身体形象以及乳房的缺失没有已婚的患者更重视所致。

1.6 居住地

研究［12，14，17，20］显示居住在城市的乳腺癌患者更倾向于选择保乳手术。可能是因为保乳手术对医疗设备的要求较高，城市医疗设备较先进。而唐涵等［11］研究却发现居住地不影响患者对术式的选择，因此有待进一步论证。

1.7 医疗保险情况

研究［14，20］显示保险情况影响乳腺癌患者术式的选择。LIU等［14］认为有医疗保险的患者比没有医疗保险患者接受保乳手术的可能性高5.72倍。CHEN等［20］研究表明与无医疗保险或低水平医疗保险患者比较，有一般医疗保险患者选择保乳手术的比例高，其原因可能是没有医疗保险的家庭因医疗费用负担较重而放弃了保乳手术。但也有研究［11，13］显示保险情况对术式选择无明显影响。

1.8 癌症家族史

多项研究［6，8，26，29］显示癌症家族史会影响患者术式的选择，尤其有乳腺癌家族史的患者，大多数会选择乳房切除术。这是因为有癌症家族史患者有癌症复发的恐惧心理，认为乳房切除术可以更彻底切除病灶，降低复发率［30-31］。而HUYNH等［15，19］研究认为癌症家族史与手术选择无关。

1.9 对疾病的认知

研究［11，21，28］显示对疾病的认知是患者术式选择的影响因素。栗敏等［28］研究发现患者存在认知偏差，认为乳房切除术可以将肿瘤切除干净，而保乳手术的愈后不确定。张景涵［21］指出乳腺癌相关知识认知水平不合格的患者更倾向于选择乳房切除术。

1.10 生育情况

研究［11-13］显示生育情况不会影响患者术式的选择。而GUMUS等［6］认为有超过1个孩子的患者大多首选乳房切除术，这可能是因为土耳其乳腺癌患者认为女性拥有乳房的作用仅是哺乳，切除乳腺组织可以避免复发和疾病进展。

1.11 乳腺良性疾病史

已有研究［26］认为乳腺良性疾病史可以影响患者选择保乳手术，既往有乳腺良性疾病史患者选择乳房切除术的概率是保乳手术的7.38倍。这可能是因为患者长期遭受乳腺疾病困扰，担心乳腺癌与既往乳腺疾病有关，保乳手术后容易导致乳腺癌复发。

1.12 距离放射治疗中心的路程

研究［7，10，22，26，32］显示，随着距离放射治疗中心路程的增加，患者选择乳房切除术的概率也增加。COLLINS等［7］研究表明距离治疗地点100～200 km的患者选择乳房切除术的可能性比距离＜100 km的患者高1.62倍。LONGACRE等［10］研究表明，与住在距放射治疗中心≤10英里范围内相比，距离＞10～25英里的患者乳房切除术的概率增加了6%，而距离＞25～50英里的患者乳房切除术概率增加了43%，距离＞50英里的乳房切除术概率增加了48%。分析其原因可能是随着距离治疗中心路程的增加，乳腺癌患者用于住院、交通和生活的费用等也会随之增加，并且患者住院时间长会增加家属的陪护时间，从而加重家庭负担。

1.13 确诊至手术及入院至手术的间隔时间

CHEN等［20］研究发现乳腺癌确诊至手术的时间＞3 d、入院至手术的时间＞3 d时，患者选择乳房切除术的可能性明显高于保乳手术。患者选择乳房切除术的可能原因是当得知患有乳腺癌时感到害怕和恐慌，希望病变的乳房组织完全切除；另外，确诊至手术间隔时间较长的患者可能更容易受到外部因素（家人、朋友或其他患者）的影响。

2 临床病理因素

临床病理因素包括肿瘤大小、肿瘤分期、淋巴结状况以及合并其他疾病。

2.1 肿瘤大小

多项研究［6-8，18-20，22，32］显示肿瘤大小是影响乳腺癌患者术式选择的因素，患者肿瘤≥2 cm倾向于乳房切除术，＜2 cm倾向于保乳手术。COLLINS等［7］研究显示肿瘤2～5 cm患者选择乳房切除术是肿瘤＜2 cm患者的2.04倍，肿瘤＞5 cm患者选择乳房切除术是肿瘤＜2 cm患者的9.52倍。1项来自美国的研究［33］将29 666例乳腺癌患者按照肿瘤大小分为4组：≤2 cm组、＞2～5 cm组、＞5 cm组、弥漫性肿瘤组，各组的保乳率分别为58.0%、34.6%、10.7%、6.8%。4组患者保乳手术和乳房切除术选择的差异具有统计学意义，肿瘤越小保乳率越高，肿瘤越大乳房切除率越高。而SATTARATNAMAI 等［9］研究显示肿瘤大小不影响乳腺癌患者术式的选择。

2.2 肿瘤分期

研究［8，10-11，14-15，22，26，34］显示不同肿瘤分期患者在保乳手术和乳房切除术选择上存在明显差异，GU等［8］研究表明Ⅱ期乳腺癌患者接受乳房切除术的概率是Ⅰ期患者的7.48倍。HERSHMEN等［34］分析大型数据库发现与Ⅰ期乳腺癌患者相比，Ⅱ期患者接受保乳手术的可能性显著降低（OR=0.33；95%CI：0.36～0.39，P＜ 0.05）。可能是因为与Ⅱ期患者相比，Ⅰ期患者肿块小或淋巴结无转移，更适合进行保乳手术。

2.3 淋巴结状况

多项研究［6-7，32，35］发现淋巴结状况是影响患者术式选择的重要因素。SUN等［35］将23 810例乳腺癌患者按照淋巴结状况分为T0和T12组，发现T1组患者倾向于选择乳房切除术。而LIU等［14］研究认为淋巴结状况不影响患者术式选择。

2.4 合并其他疾病

一些研究［10，34］显示患者患有其他疾病（高血压、糖尿病）时乳房切除术概率也会增加。这可能是因为当患者患有其他疾病时，没有时间或精力进行保乳术后的多疗程放疗，因此更倾向于乳房切除术。

3 心理因素

心理因素包括害怕癌症复发、身体形象、恐惧放疗、避免再次手术、疲于应对和预期性悲伤。

3.1 害怕癌症复发

虽然研究［3，36-37］显示保乳手术和乳房切除术在总生存率和无远处转移生存率上无显著差异，但是也有研究［8，17，29，38］显示害怕癌症复发是乳腺癌患者选择乳房切除术的影响因素。RISTEVSKI等［29］通过质性研究发现，患者认为乳房切除术可以切除所有乳房组织，能够防止癌症复发。GU等［8］研究发现由于担心癌症复发，选择乳房切除术患者是选择保乳手术的3.44倍。

3.2 身体形象

研究［8，21，29，39］表明患者对身体形象的感知会影响术式的选择。RISTEVSKI等［29］通过质性研究发现，乳腺癌确诊前对乳房形态不满意的患者倾向于选择乳房切除术。BENEDICT等［39］研究显示25%接受保乳手术的乳腺癌患者认为保乳手术比乳房切除术的术后外观好。

3.3 恐惧放疗

一些研究［8，26，29，39］提到对放疗的恐惧是患者选择乳房切除术的重要因素。RISTEVSKI等［29］发现乳腺癌患者恐惧放疗，认为放疗会使人生病，因此选择乳房切除术。但是张培等［12］研究表明恐惧放疗对患者术式选择无影响。

3.4 避免再次手术

已有研究［17，32，38］指出选择乳房切除术是为了避免再次手术。TEH等［40］研究表明78.79%选择乳房切除术患者认为是为了避免再次手术。其原因包括对二次手术的恐惧、担心手术相关的费用或者无法长时间承受癌症带来的负担和心理压力。

3.5 疲于应对

栗敏等［28］质性研究发现，当患者治疗意见与家属不一致时，由于患者身心疲惫，没有精力考虑而做出妥协，最终听从家属的治疗建议。

3.6 预期性悲伤

栗敏等［28］发现当患者得知患有乳腺癌时，内心的无助使患者丧失了生活的存在感和意义，认为没有比保命更重要的事，因此倾向于选择乳房切除术。

4 医护相关因素

医护相关因素包括医生建议、医生性别、对医生信任程度和医护的宣教程度。

4.1 医生建议

众多研究［8-9，12，21，26，29］表明医生的建议对患者术式选择上有显著影响。张培等［12］发现66.7%的患者会听从医生保乳手术的建议，97.7%的患者会听从医生乳房切除术的建议。GU等［8］发现当治疗决定完全由患者决定时更有可能接受乳房切除术，而医生和患者共同决定时更有可能选择保乳手术。来自泰国的1项研究［9］显示术式的选择取决于外科医生的喜好，而缺乏放疗设施是多数外科医生选择乳房切除术的原因之一；而MOIEL等［19］却发现术式选择与医生建议无关。

4.2 医生性别

HERSHMAN等［34］指出当医生是女性时，接受保乳手术的患者是接受乳房切除术患者的1.40倍，可能的原因是女医生更注重身体形象；有可能提供更多有关术式选择的信息，让患者参与治疗；与男医生相比，患者更容易与女医生进行深度交流。

4.3 对医生的信任程度

研究［21，29］显示对医生的信任程度为患者选择术式的影响因素。张景涵［21］研究表明信任医生的患者更倾向于选择保乳手术。RISTEVSKI等［29］质性研究发现，因为相信医生，尊重医生决定的患者更多选择保乳手术。

4.4 医护的宣教程度

栗敏等［28］研究表明医护人员宣教不足是影响术式决策的因素。由于就医患者较多而医护人员偏少，患者了解保乳手术的相关信息相对较少，因此更倾向于选择乳房切除术。

5 其他因素

其他因素包括社会支持、隐瞒病情以及病友和网络的导向。

5.1 社会支持

中国文化注重以家庭为中心，大多数女性重视伴侣和其他家庭成员的意见。唐涵等［11］研究表明多数乳腺癌患者在做治疗决策时会征求家庭成员的意见，特别是配偶的建议。家庭功能的骤变、自我效能感降低、对疾病发展的担忧会使乳腺癌患者失去术式决策的勇气，而这时乳腺癌患者会特别依赖家人，家人的建议和支持对他们至关重要。也有研究［11，29，32］表明来自各种人群（朋友、亲戚、领导等）的支持也会影响患者术式的选择。

5.2 隐瞒病情

栗敏等［28］发现对患者隐瞒病情，家属全权替代做出术式决策，可能导致患者在不知情的情况下选择了乳房切除术。

5.3 病友和网络的导向

栗敏等［28］发现患者会积极地查找疾病相关信息，网络和病友会提供一些错误信息（保乳手术会增加复发概率、乳房切除术能将残余病灶切干净等），从而导致患者选择乳房切除术。

综上所述，乳腺癌患者术式选择是复杂的决策过程，影响着患者的健康结局和诊疗过程的体验。可行保乳手术的乳腺癌患者术式选择受多方面因素（社会人口因素、临床病理因素、心理因素、医护相关因素以及其他因素）的影响。患者大学及以上学历、收入较高、居住地在城市、距离放射治疗中心路程近、肿瘤Ⅰ期、注重身体形象、信任医生，女医生接诊等是选择保乳手术的促进因素。因此，应提高医护人员和患者对保乳手术的认知，促使医护人员更好地指导患者完成术式决策，从而使更多的乳腺癌患者在保证治疗效果的基础上进一步改善生活质量。