2型糖尿病患者健康心理控制源研究进展

张晓敏，余静丽，刘彬彬，张凯琦，杨惠敏

河南科技大学护理学院，河南洛阳 471000

2型糖尿病因病情漫长和不可治愈的特点已成为全球第三大非传染性慢性疾病，据国际糖尿病联盟预计，到2040年，全球糖尿病患病人数将达到6.42亿，目前我国约有1.12亿，其中90%为2型糖尿病，相关疾病的医疗费用支出每年更是达到了1 090亿美元，严重增加了我国的经济负担[1-3]。因糖尿病终身性疾病的特征，良好的自我管理是糖尿病病情稳定的关键，然而在治疗过程中出现的各种心理问题可严重影响患者的治疗依从性和自我管理能力[4-6]。研究表明，社会心理因素在糖尿病患者的教育和管理中发挥着越来越重要的作用，但在临床护理教育中社会心理因素往往被忽视[7-8]。健康心理控制源既是影响患者自我管理行为的重要社会心理因素，也是糖尿病等慢性病健康结局的重要预测因子[9]。如何评估糖尿病患者的健康心理控制源，提高患者的自我管理能力，改善患者在治疗过程中产生的不良情绪从而改变患者健康结局，是医务人员需要思考的问题。本文将对健康心理控制源的评估工具、2型糖尿病患者健康心理控制源的现状及其相关研究进行总结，以期为临床医务人员评估患者心理状况和制订干预方案提高患者自我管理能力提供依据。

1 健康心理控制源概念

心理控制源是Rotter JB[10]基于社会学习理论提出的概念，该理论中心理控制源被认为是有关个人性格或行动与事件结局间关系的泛化性期待，也指人们对某件事所产生结果的认知归因方式，分为内控性和外控性。内控性是指个体认为其成功归因于自身努力或态度，外控性则是将成功归因于地位，运气或者机遇等，随着对心理控制源的深入研究，将外控性细分为机遇和有能力的他人两个维度，这种划分更好地区分了不同人的心理控制源，后由Wallston KA等[11]基于心理控制源提出了健康心理控制源的概念，包含3个方面：健康内部控制、机遇控制和有能力的他人控制，用于评价个体健康方面的心理控制源。随着社会发展，作者发现健康人群和患病人群存在不同的心理控制源，遂Wallston KA等人于1994年将健康心理控制源划分为4个方面，即健康内部控制、机遇控制、医生控制和其他人（家人、朋友）控制，用于评价患者的健康心理控制源。

2 糖尿病健康心理控制源评估工具

2.1 多维度健康心理控制源量表（Multidimensional Health Locus of Control，MHLC）

该量表目前存在MHLC-A、MHLC-B、MHLC-C 3个版本，均由美国范德堡大学Wallston KA等[11]学者编制，MHLC-A和MHLC-B是可以平行替换的2个版本，包括健康内部控制、机遇控制和有能力的他人控制3个维度，量表编制时不针对任何一种健康行为或者特定的健康状况，具有普适性,用于评估个人的健康心理控制源，多用于心理学、教育管理和临床医学3个方面，目前MHLC-A、MHLC-B已由汪向东等[12]进行汉化，3个维度的Cronbach's α系数分别为0.61～0.80、0.38～0.65、0.46～0.53。1994年Wallston KA等学者认为对于某一健康问题，患有疾病的人群与健康人具有不同的控制信念，A、B版用于评估患有疾病的人群时有失量表效度，因此对MHLC量表在糖尿病、风湿性关节炎、疼痛和癌症这4类慢性病患者中进行修订形成C版，包括健康内部控制、机遇控制和医生和其他人（家人、朋友）控制4个维度，用于评估特定医疗环境中患者的健康心理控制源[13]。三版量表均为18个条目，各条目采用Likert 6级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”分别赋予1～6分，每个维度分值范围为6～36或3～18分，不计算量表总分，哪个维度分值越高，说明越倾向于哪个心理控制类型。随着研究人员将健康心理控制源量表应用于不同人群中，相关评估工具的信效度尚需验证[14]。目前国内尚无特异性评估糖尿病患者健康心理控制源的工具，亟待引进或开发符合我国文化背景的健康心理控制源评估工具。

2.2 糖尿病内部控制量表（Internal Diabetes Locus of Control，IDLC）

爱尔兰学者Nugent LE等[15]在探讨2型糖尿病患者自我管理行为的相关性研究中首次使用此量表，该量表提取于MHLC-C量表中的健康内部控制维度的6个条目，作者把条目中的“健康状况”改为了“2型糖尿病患者”，用来评估糖尿病患者对自身糖尿病状况改善或加重取决于自己的行为的信念程度，IDLC总分从6～36分不等，得分越高，表明患者越相信自己的行为决定了他们对糖尿病地控制。

3 2型糖尿病患者健康心理控制源的研究现状

目前，国内外关于2型糖尿病患者健康心理控制源的研究多为调查性和相关性研究，但逐渐有学者开始关注健康心理控制源的干预性研究。

健康心理控制源和社会支持可影响患者的健康行为，是提高患者自我管理能力的重要因素[16-17]。一项横断面调查研究发现，高水平健康内部控制和患者血糖控制具有相关性，且内部控制得分每增加一个单位，糖化血红蛋白将增高0.036倍，这与其他人得到的结果并不一致[18-19]。分析其原因，很大因素是因为调查对象不同所致，军人往往更相信自己且具有极好的自控能力，但也会过多将疾病控制结局不良归结于自身因素，并不利于血糖管理。这提示在临床工作中，需要格外注意每一个患者都是独立个体，除共性特征之外也要关注患者独特的身份特征等。约旦学者在探讨糖尿病患者的健康心理控制源、自我效能和生活满意度的关系时发现，患者认为自身健康需依赖有能力的他人，且有能力的他人维度是患者生活满意度的重要预测因素[20]。然而，West LM等[21]发现，患者的健康心理控制源更倾向于健康内部控制，分析其结果不一致原因：首先，可能与研究对象是否是在院的身份角色有关，在院患者为寻求帮助可能更加倾向于医护人员等权威人士；其次，患者的健康心理控制源可能是动态变化的过程，会随着环境改变、血糖控制好坏或并发症等地出现而不断变化，这提示随着环境不同和疾病变化，需要定期评估心理控制源，探讨患者可能存在的心理控制源变化轨迹，以便提供以患者为中心的整体护理。除此之外，也有学者将心理控制源用于医务人员，以研究患者和医务人员的态度对称程度，并证明医生和患者心理控制源的态度对称对服药依从性产生了积极影响[22]，有助于未来在患者在就医过程中匹配态度类似的医务人员，可达到更好的治疗效果和就医体验。

国内糖尿病患者健康心理控制源倾向存在一定差异，多以有能力的他人为主，内控性得分较低[23]。这可能和调查对象均为住院患者有关，患者多因血糖控制不佳或并发症住院，在患者心中医务人员较多为权威，因此在院期间更多依赖医务人员，这与国外2型糖尿病患者健康心理控制源倾向亦不相同，较大可能和国家文化差异有关。虽然国内有关健康心理控制源的研究较多，但其研究类型较为局限且视角多集中于住院患者，较少关注到患者出院之后的社区领域等，针对我国2型糖尿病患者的健康心理控制源现状，深入了解患者特点，充分合理利用外部的资源，引导其正确看待自我和健康之间的关系，为提供个性化护理提供更多的信息，充分发挥健康心理控制源对健康结局预测作用，对不同处境中的2型糖尿病患者的健康心理控制源及可能存在的变化轨迹仍有待探索。

糖尿病管理是一个系统且全面的过程，而且糖尿病患者是其健康的长期管理者，自我管理在糖尿病的管控中发挥着非常重要作用[24]。国内外健康心理控制源与自我管理之间的相关性研究较为活跃，但研究结果尚存在差异。非裔美国学者认为家人、朋友和专业人员可对患者的依从性产生影响，从而将健康外部控制视为患者自我管理的促进因素[25]。然而，Alyami M等[26]却发现健康内部控制可预测患者的自我管理行为，并对患者自我管理有促进作用，结果存在差异的原因可能与健康心理控制源受所调查人群学历、年龄、性别、信仰和居住在城市或农村等因素不同有关[26-27]。除此之外，慢性病因难以治愈的特点，也成为影响患者控制源倾向的因素之一，众多患者因无法适应慢性疾病带来的情绪反应而产生负性认知，从而导致不良疾病结局。研究表明，疾病感知和健康内部控制之间呈负相关关系，与机遇和有权威的他人控制呈正相关，即健康内部控制得分越高，2型糖尿病患者感知到疾病的威胁程度越低，不因疾病引起较大的情绪波动，自身疾病适应能力越高；反观，对于机遇和有权威的他人控制得分越高，2型糖尿病患者越容易产生焦虑、消极的心理，对疾病的控制能力也就越差，出现疾病适应不良的概率越大，因此医护人员应多支持患者，采取合适的措施改变患者心理控制类型，达到良好的心理社会适应水平[29]。

健康心理控制源不仅可影响患者的自我管理能力、疾病适应能力还可影响糖尿病患者晚年认知功能[30]。然而，2型糖尿病患者的健康心理控制并不理想，不同类型的心理控制源对自我管理各维度的影响不同[31]。研究表明，健康教育是促进患者自我管理和控制血糖稳定的重要非药物学方法和有效途径[32-33]。但干预类研究较为匮乏，目前仅有1篇国外学者通过归因理论对患者进行2～3个月教育干预的研究，结果示可提高患者健康内部控制水平，并改善患者的自我管理行为，促进其健康行为发生[34]。国内的干预性研究与国外类似，仅朱凌霄等[31]学者提出的基于健康控制的教育计划1例干预性研究，通过个性化访谈、入院教育和出院后强化随访教育不仅提高了患者在饮食、药物、足部的自我管理水平，还提高了患者内部控制水平，改善对健康控制的认知水平，促使患者采取有利于自身健康的积极行动，达到在较高的健康内部控制水平及良好的自我管理之间的良性循环。两位学者通过对患者健康教育的方式进行干预，均取得了较好的干预效果，未来可在其基础上进行大样本多中心验证或开发更有效的干预措施，以期调控2型糖尿病患者的健康心理控制源倾向，改善健康信念，达到良好的健康结局。

不同文化背景、不同疾病阶段患者的心理控制源类型不尽相同，但总体来看，无论患者处在哪个疾病阶段，健康内部控制倾向可促进2型糖尿病患者的自我管理行为，改善糖尿病不良结局。因此，在临床护理工作中，可依据疾病不同阶段患者的状况给予鼓励和支持，对内控性倾向的患者给与充分肯定和支持，对外部控制和机遇控制倾向的患者循证进行干预，增强自我决策能力，以期拥有良好的社会心理状态和自我管理能力。

4 小结及展望

健康心理控制源是患者为数不多可改变的社会心理因素的一种，可因环境地改变而改变，也是糖尿病等慢性病健康结局的重要预测因子，因此护理人员在临床工作中，可把住院患者的健康心理控制源作为评估内容，依据患者健康心理控制类型提供针对性的护理措施，以达到良好的疾病控制状态和较高的自我管理水平。健康内部控制倾向有利于在院患者的疾病控制，然而患者所处环境并非长期在院，在今后的护理研究中，可以加深对于2型糖尿病患者在不同社会环境中的健康心理控制源倾向的研究、变化轨迹地探索及针对性护理干预方案的构建，进一步发挥健康心理控制源对健康结局积极的预测作用。