起重吊物坠落伤害事故的分析

朱杰，喻颖，谌晓波，欧宁波，谭珈

（1.新疆吐鲁番特种设备检验检测所，新疆 吐鲁番 838000；2.湖南省特种设备检验检测研究院湘潭分院，湖南 湘潭 411204）

1 事故概况

2021年8月6日凌晨1:28左右，某县经济开发区发生一起起重机吊物坠落事故，一名油漆工被坠落的工件砸中身亡。事故发生后，县政府组织成立了以县应急管理局牵头，县市场监督管理局、县公安局、总工会等为成员单位的“8.6”事故调查组，对该起事故进行了调查分析。

2 事故设备、人员情况

使用单位：W重型机械有限公司（以下简称W公司）。

设备名称：电动单梁起重机。

设备使用地点：W公司北三跨东头。

设备型号：LDA10-22.5 A3。

制造单位：略。

其他情况：事故起重机经检验合格，在有效期内。

死者：李某，男，36岁，系W公司油漆工罗某外出期间叫来的代班人员，与W公司无劳动合同关系。

3 事故经过

2021年8月5日，因该县辖区内工厂白天限电，晚上18:00~23:00员工轮班工作。18:00，车间主任王某、抛丸工向某、油漆工李某三个人开始上晚班，向某负责为某公司的机座抛丸，李某负责为某公司大型机座铸件的油漆喷涂。王某、向某于19:00、23:00左右相继下班离开，23:00以后，李某独自一人在车间工作。8月6日早上7:00，向某走进车间，发现车间油漆喷涂区灯未关、机器未停，便上前查看情况，发现喷漆区地上一铸件旁边露出一只脚，向某感觉可能出事了，立即一边打电话通知老板谢某，一边操作起重机吊开铸件，发现铸件下面李某趴在地上，脸朝向一侧，臀部开裂，向某马上打电话报告车间主任王某，并拔打了急救电话120，大约7:10左右，120到达现场，经检查确认李某已死亡。

4 现场勘查及调查情况

4.1 使用管理情况调查

W公司成立于2009年9月，主要从事机械设备的制造、维修、安装，金属件的制作、表面处理等业务。W公司租用G公司厂房（内含6台起重机）用于生产活动。

W公司制订了《喷漆工安全操作规程》，其中第5条要求“需喷涂油漆的工件，应放置稳固，摆放整齐”，但规程中未明确油漆作业程序和具体操作方法。

W公司虽对员工进行了安全生产教育培训，但安全生产教育培训不多，且无培训记录，现场巡查、安全督查只是在口头上讲，无相关记录。

4.2 现场勘查

事故调查组对事故现场进行了一次详细的勘察，情况如下：

（1）事故发生位置为W公司北三跨东头油漆喷涂区域。

（2）现场勘察时，事故铸件位于事故发生区域，呈南北向摆放，工件重量约3t，工件长宽高为2.56m×1.76m×0.557m。工件上部边缘往下约72mm处为圆弧状，上部边缘至圆弧处深度83mm。

（3）事故铸件北侧上部圆弧过渡处、南侧上部圆弧过渡处各有一条清晰划痕。

（4）事故铸件上未设计吊点位置，也无钩形吊具的钩挂位置；

（5）事故现场喷涂油漆工件放置台架4个，但事故发生时并未使用。

（6）事故发生时，起重机吊钩配置有防脱钩装置，吊钩下挂有一专用索具，如图1所示。上部采用吊环挂在起重机吊钩上，吊环内放置3条钢丝绳，长度3000mm，下部采用卸扣与吊钩连接。经测量，钢丝绳索具3个吊钩开口度分别为121mm、110mm、93mm。可见，其中2个钩子的开口度已经明显变形增大。

图1 吊钩上悬挂的钢丝绳索具

图2 吊装时吊点位置图

5 技术分析

5.1 事故过程技术分析

通过对现场技术勘查、使用情况调查、调查笔录、视频监控等情况进行综合技术分析，事故是这样发生的。

2021年8月5日，因工厂白天限电，员工晚上轮班工作后工人相继下班离开，23:00以后，只有李某独自一人在车间作业。

2021年8月6日凌晨1:25左右，李某操作起重机至待喷漆的铸件处，将3根钢丝绳索具吊钩分别挂在铸件两端（如图2），操作起重机将铸件升至一定高度，然后对铸件下部和底部进行喷涂作业。

按照厂内以往的做法，吊工件时，要用两组钢丝绳兜吊工件，刷油漆时，要把工件放到喷涂工装（两个钢架）上，再进行喷涂油漆。可能因为以往的习惯性操作方式和想尽快做完回家的想法，李某直接用带三钩的钢丝绳索具将铸件吊至空中进行喷涂作业。

凌晨1:28左右，铸件吊挂失稳，滑落坠地，将正在铸件下方喷涂作业的李某砸中，李某腿部以上全部被铸件压在下面，最终因伤势过重死亡。

5.2 事故原因技术分析

根据技术分析，可以得出以下基本判断：

（1）铸件无明显吊点，也未设置吊装位置标识，铸件重心只能凭经验获得，事故时，铸件吊装采用3根索具系挂，稳定性差。

（2）铸件吊点位置呈圆弧状，吊钩受力后，会产生水平方向分力F1，使吊钩着力点处于不稳定状态，导致吊钩容易发生滑动，尤其是工件南头的吊钩，见图3、图4所示。

图3 铸件南侧吊点位置

图4 钩头着力点受力分析图

（3）索具吊钩开口度不一致，且有2个吊钩开口度明显超标，如果开口度为121mm的钩子挂在工件南端位置（见图3所示），将是极为危险的。

（4）李某进行喷涂作业时，人在铸件下方作业，处于非常危险的位置。起重机操作规范的“八不准”中，有“不准越人吊运”（更不能在吊物下方作业和逗留）、“不准吊物长时间悬空”两项规定。“十不吊”里面也有“工件或吊物捆绑、吊挂不牢或不平衡可能引起滑动时不吊”的规定。可见，李某在工件正下方进行喷涂作业严重违反了以上3条起重机的操作规程。

6 事故原因

6.1 直接原因

死者李某，作为一名油漆喷涂工，不熟悉起重机械相关操作要求，未按照生产工艺和操作规程作业，油漆喷涂作业前未将铸件吊运、稳固放置在工作台架上，而是在挂吊并不稳定的大型工件正下方长时间作业，严重违反了起重机操作的“八不准”和“十不吊”中的相关规定。

因此，违章操作是造成此次起重机吊物坠落致人死亡的直接原因。

6.2 间接原因

（1）人员不具备相应的安全操作知识

李某未经专业培训，对起重机操作、吊装方法不熟悉、经验不足，在事故发生时的铸造工件采用三钩吊具进行吊挂，系挂不稳、吊钩滑移、失去重心后，导致铸件坠落致人死亡。

（2）W公司制定的操作规程不详细，无指导性

W公司虽然制订了《喷漆工安全操作规程》，但在规程中并未明确油漆作业安全操作程序，以及具体作业方法，仅口头向工人讲解吊装方法和经验，工人仅凭个人经验进行作业。

（3）安全教育培训不够

W公司安全生产教育培训不够，且无相应培训记录，日常的安全检查、现场巡查中，仅口头强调，未针对生产活动中可能存在的作业风险进行检查，未及时发现、制止和纠正生产作业中的违章现象。

7 整改和预防措施

（1）加强安全教育和技能培训，并做好培训记录，尤其是对需要操作起重机的人员，需要进行相应的安全知识和操作技能培训，对于无需持证上岗的电动单梁起重机的操作人员，生产单位要在培训的基础上，对其进行能力确认，合格的方允许操作起重机。

（2）重新制订详细、具体、实用的各类安全操作规程，组织相关人员宣讲培训，并认真督促执行。

（3）从人员、设备、环境等多方面、全角度在公司内部进行隐患排查，及时排除生产活动中的安全风险、隐患问题。

（4）加强生产现场的巡查、督查，加强施工作业的考核力度，杜绝违章作业。