改良前外侧入路治疗Pilon骨折伴Weber C型腓骨骨折△

王 刚，王凤斌，章乐成，严 超，张月雷*

（1.安徽医科大学第一附属医院创伤骨科，安徽合肥 230000；2.国药中铁中心医院，安徽合肥 230000）

Pilon骨折的损伤机制以垂直压缩暴力为主，伴或不伴有扭转暴力，常合并腓骨骨折。特别是在AO/OTA C3型骨折中，由于胫骨远端干骺端和关节面粉碎，胫骨短缩，外侧腓骨骨折发生率可达84%，且发生部位也以下胫腓联合水平以上为主［1，2］。通常情况下，固定腓骨骨折是首要步骤，通过腓骨的复位可恢复肢体长度，对胫骨关节面提供外侧支撑［3］。以往常采用后外侧切口显露腓骨，再采用前内侧切口处理胫骨远端关节面及近端骨折，然而双切口加剧了周围软组织的损伤，存在缝合困难、皮瓣坏死及骨外露的风险［4，5］。

近年，较多的学者报道了前外侧切口在Pilon骨折中的应用，该切口走行于胫前动脉和腓动脉供养的皮瓣之间，理论上皮瓣坏死的概率较低，且能够同时处理腓骨和胫骨远端前外侧部分［6］。但该切口无法显露胫骨的内侧柱，无法行内侧柱的有效固定，而简单的空心螺钉或克氏针固定不能满足内侧支撑的需要，必须结合内侧切口才能完成内侧柱的钢板固定［7］。对于内踝处皮肤挫伤严重者，再行切口将进一步加重皮肤坏死的可能。因此作者对这一切口进行了改良，以增加对胫腓骨的显露，并于2018年1月—2019年10月应用于16例Pilon骨折合并Weber C型腓骨骨折患者的治疗，取得了满意的临床疗效，现报道如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

入院后予跟骨牵引、消肿等对症治疗，完善相关术前检查，完善踝关节X线片、CT平扫+三维重建准确了解骨折类型、粉碎程度及损伤机制（图1a,1b），制定术前计划，包括切口设计、皮瓣剥离、骨折复位顺序及内固定安放等。待肿胀消退、皮肤出现皱褶后行切开复位内固定手术。

1.2 麻醉与体位

采用全身麻醉或腰硬联合麻醉。患者取仰卧位，患侧臀下垫软枕，避免患肢外旋。

1.3 手术操作

麻醉成功后，患者取仰卧位，根据腓骨骨折的位置决定切口长度，在胫骨与腓骨前缘之间做一纵行切口，向下方延伸至踝关节水平下方约1 cm，成110°弧向内侧至踝关节中线（图1c）。切开皮肤，注意保护腓浅神经，锐性切开深筋膜，继续向内侧全层剥离胫前皮瓣，于踝关节上缘，胫前肌腱前方弓形切开伸肌支持带，注意保护胫前动脉。首先于腓骨肌和趾长伸肌之间分离，暴露腓骨骨折端，根据腓骨骨折的粉碎程度，在腓骨前方或外侧采用锁定接骨板或1/3管型钢板固定，恢复腓骨的正常力线和长度（图1d）。因下胫腓韧带完整，胫骨远端前外侧Chaput骨块及后外侧Volkmann骨块基本复位，可作为复位胫骨远端关节面的参照点，Volkmann骨块也可以通过从胫腓骨之间放置点状复位钳夹持进一步复位。在趾长伸肌、长伸肌和胫骨前肌肌腱间隙显露胫骨远端的中柱和外侧柱（图1e），在胫骨前肌肌腱内侧显露内侧柱，注意勿损伤胫骨前肌腱鞘，此时可完全显露胫骨远端前面并观察内踝近端的胫骨内侧面。如需显露关节面，可横行切开关节囊，以距骨为模板，复位压缩的关节面等骨块，克氏针临时固定。如复位困难，可首先在胫骨内侧缘放置内侧解剖钢板，经切口或经皮置入1枚皮质骨螺钉，通过钢板固定提供内侧支撑。随后将胫前肌腱牵向外侧，再次尝试复位，骨缺损区采用人工骨或同种异体骨填充，然后采用前外侧钢板固定远端中间柱骨折，前外侧面的Chaput结节骨块较大时采用前外侧钢板固定，但当Chaput结节骨块较小时，可采用单独的空心加压螺钉或小钢板固定（图1f）。当内侧柱骨块较大时，可通过该切口完成内侧钢板的最终固定，如内侧柱骨块较小或内侧粉碎，钢板需固定到内踝尖时，可在内踝部另开一小切口完成钢板远端螺钉的固定。但必须注意的是一定要有螺钉从内侧柱固定到中间柱，使内侧柱和中间柱连成一个整体。关闭切口时放置负压引流管，避免积液。

1.4 术后处理

术后给予预防感染、消肿、止痛等对症处理，术后48 h拔出引流管，第2 d开始行主被动踝关节屈伸活动，6周内避免患肢负重，6周后拄拐部分负重，后根据骨折愈合情况逐步弃拐完全负重。

术后6周，3、6个月门诊随诊，观察骨折愈合时间，记录术后并发症情况，包括切口感染、皮瓣坏死、血管及神经损伤等。末次随访时采用美国足与踝关节协会踝与后足功能评分（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS ankle-hindfoot scale）评价术后踝关节功能，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，＜50分为差［8］。术后采用Burwell-Charnley放射学评价标准评价骨折复位质量，该评价标准从内、外踝侧方、成角移位、后踝移位程度、距骨是否移位等方面进行评价，分为三个等级，包括解剖复位、复位可和复位差［9］。

2 临床资料

2.1 一般资料

本组男14例，女2例；年龄24～73岁，平均（44.67±6.55）岁。致伤原因：高处坠落伤7例，摔伤3例，交通事故伤6例。累及左侧肢体9例，右侧7例，均为闭合性损伤，无合并同侧下肢其他部位的损伤及血管神经损伤。所有患者术前均行踝关节正侧位X线片、CT平扫和三维重建，以了解骨折类型。骨折均为累及胫骨远端关节面的Pilon骨折，按AO分型：C2型7例，C3型9例，均合并Weber C型腓骨骨折，受伤至手术时间5～15 d，平均（8.44±2.62）d。本研究获得医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

2.2 初步结果

所有手术均顺利完成，手术时间80～160 min，平均 （110.63±23.77） min，手术切口长度 14～20 cm，平均（16.75±1.82）cm，术后引流量 30～75 ml，平均（50.63±14.67）ml。术后1例并发切口感染，予抗感染、换药、VSD负压吸引后感染完全控制，1例出现切口内侧皮缘坏死，经短腿石膏托外固定以及换药后愈合。其余患者未发现感染、皮瓣坏死等并发症。所有患者未出现腓浅神经、腓深神经、胫前血管损伤的症状。

16例患者均获随访，随访时间8～20个月，平均（13.44±3.43）个月。随访过程中未发现内固定松动和断裂、骨折复位丢失等并发症。所有患者临床骨折愈合时间12～18周，平均（13.75±1.75）周。根据Burwell-Charnley影像学评价标准，解剖复位12例，复位可4例。末次随访时AOFAS踝-后足评分为65～92分，平均（82.94±7.39）分，其中优4例，良10例，可2例。典型病例影像见图1。

图1 患者，男，54岁 1a,1b:术前正侧位X线片示左侧Pilon骨折，AO/OTA C3型，合并腓骨骨折，Weber C型 1c:手术切口外观 1d:显露腓骨骨折端，外侧采用1/3管型钢板固定 1e:在趾长伸肌、长伸肌和胫骨前肌肌腱间隙显露胫骨远端中柱和外侧柱 1f:前外侧钢板结合内侧钢板实现Pilon骨折的最终固定 1g,1h:术后3个月正侧位X线片示腓骨骨折采用外侧1/3管型钢板固定，Pilon骨折采用内侧支撑钢板和前外侧钢板固定，骨折愈合良好

3 讨论

腓骨不仅是踝关节的重要稳定结构，也是踝部骨折复位的首要结构，因为在大多数情况下，胫骨远端后外侧骨折块是恒定的，需要通过后外侧恒定的骨折块完成从后向前的远端关节面骨折的复位，而腓骨骨折的解剖复位可以通过下胫腓韧带的作用实现后外侧骨折块的对位，进而利于胫骨远端关节面的复位［2］。因此在所有的Pilon骨折中，腓骨都应该得到解剖复位并有效固定［10］。对合合并腓骨骨折的Pilon骨折，传统上采用后外侧联合前内侧双切口显露，创伤大，对皮缘的距离要求较高，不适用软组织损伤严重的患者［11］，且前内侧入路对于外侧柱的Chaput骨块显露不佳［1］。为了解决这一问题，有学者采用单一入路对这一类型骨折进行治疗，包括前外侧入路［12］、后外侧入路［13］和扩大入路［14］。前外侧入路将胫骨前方肌群向内侧牵开，同时显露腓骨及胫骨远端外侧柱和中间柱，利于胫骨外侧支撑钢板的放置［12］，但对内侧柱的显露不佳，需结合内侧切口实现对内侧柱的固定［15，16］。后外侧入路主要用于后Pilon骨折的治疗，可经同一切口处理腓骨和胫骨远端后侧骨折，但无法显露后内侧骨折块的内侧缘，也无法直视评估后内侧骨块是否存在旋转、分离移位［13］。而扩大入路虽可同时显露内外侧柱，但创伤较大，皮瓣坏死风险较高，临床上应用较少［14，17］。作者提出的改良前外侧入路，其纵行切口位于胫骨前缘与腓骨之间，较扩大入路偏外，切口直行部分延伸至关节面以下约1 cm，可充分显露外侧关节面和前侧下胫腓关节；切口弧形部分至踝关节中线，避免皮瓣血供受损。胫骨远端的显露通过胫前肌腱的内、外侧牵开实现，充分显露包括内侧柱的胫骨远端前方结构，有利于术中对胫骨远端粉碎区域的复位和固定。另外，Pilon骨折软组织损伤多位于小腿内侧或前内侧，改良前外侧入路可避免切口对损伤软组织的干扰，降低皮瓣坏死和感染的发生，且放置内侧支撑钢板并不需要额外的内侧切口，有利于保护内侧软组织。

综上所述，踝关节改良前外侧入路可充分显露腓骨和胫骨远端外侧柱、中柱及内侧柱的骨折，并发症发生率低，对于合并Weber C型腓骨骨折的Pilon骨折疗效满意。但对于以后踝关节面损伤为主的后Pilon骨折，仍需联合后内侧或后外侧入路。