老年冠状动脉非阻塞性心肌梗死的临床特征

赵露旭 武文祺 刘 芳

冠状动脉非阻塞性心肌梗死(myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries, MINOCA)是一组异质性疾病，其特征是在行冠脉造影时未见显著冠脉狭窄(狭窄程度<50%)[1]。其流行病学、病因及发病机制、临床特征、预后等均与冠状动脉阻塞性心肌梗死(myocardial infarction with obstructive corornary arteries,MICAD)存在区别，在临床工作中并不少见[2]。然而很少引起重视，相关的临床研究证据尚且不足，尤其是老年患者, 目前文献报道较少。本研究从临床多个角度对老年MINOCA患者的临床特征进行探索，以期提高对老年MINOCA患者的重视程度及诊治水平。

对象与方法

1.研究对象：选取2016年6月～2020年6月在上海交通大学医学院附属新华医院就诊的年龄≥60岁的MINOCA患者321例(病例组)，并随机纳入同期在院行冠状动脉造影(coronary angiography,CAG)的年龄相匹配的321例MICAD作为对照组。本研究通过上海交通大学医学院附属新华医院医学伦理学委员会审批(伦理审批号： XHEC-D-2022-037)，所有研究对象均签署知情同意书。

2.纳排标准与金标准：病例组入选标准：符合MINOCA诊断标准，年龄≥66岁的MINOCA患者[1]。对照组入选标准：符合急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)诊断标准且在行CAG时冠状动脉狭窄程度≥65.0%的老年患者。排除标准：①有陈旧性心肌梗死、既往行冠状动脉溶栓、PCI及冠状动脉搭桥术的患者；②因AMI以外的其他原因行CAG检查者；③合并严重肝肾功能不全、严重败血症、严重心力衰竭、心肌炎、心肌病、肺栓塞等能引起心肌损伤的患者者；④伴有恶性肿瘤者；⑤妊娠女性；⑥临床资料不全者。

3.收集临床资料：记录病例组和对照组入院后的临床资料，包括性别、年龄、现病史、既往史、个人史、家族史、辅助检查结果(生化指标、心电图、心脏超声结果)、冠状动脉造影结果等。记录住院期间肌钙蛋白I(troponin Ⅰ,TnI)、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isozyme,CK-MB)、氨基末端脑钠肽前体(NT-pro brain natriuretic peptide,NT-proBNP)的峰值。

结 果

1.一般资料比较：与对照组比较，病例组患者男性发生率(39.6% vs 66.0%)、平均发病年龄(67岁 vs 69岁)、糖尿病患病率(19.0% vs 30.8%)及吸烟率(29.9% vs 44.5%)均低，住院天数少 (P<0.05)，在高血压、脑梗死患病率和家族史方面比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组一般资料比较[n(%)，M(Q1,Q3)]

2.实验室资料比较：与对照组比较，病例组患者的白细胞计数、中性粒细胞百分比、TnI峰值、肌红蛋白峰值、CK-MB峰值、NT-proBNP峰值、HbA1c、Cr、UA低，TC、HDL-C高，差异有统计学意义(P<0.05)；两组间血小板计数、TG、LDL-C、D-D二聚体比较，差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2 两组实验室资料比较

3.检查结果比较：病例组患者心电图ST段抬高比例低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者LVEF值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；冠状动脉造影显示病例组的斑块、钙化、血栓、室壁瘤比例低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；而冠状动脉肌桥、心尖球囊样改变、慢血流比例高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者溃疡、冠状动脉夹层、冠状动脉瘘、冠状动脉扩张、冠状动脉扭曲比例比较，差异无统计学意义(P>0.05，表3)。

表3 两组患者检查结果比较[n(%)，M(Q1,Q3)]

讨 论

随着我国社会经济发展和人口老龄化的进程,急性心肌梗死在群体的发生率明显上升，其最主要的发病机制是冠状动脉粥样硬化性斑块形成从而导致冠状动脉狭窄甚至闭塞。然而，仍有部分患者在冠状动脉造影时未见冠状动脉显著狭窄[3]。据相关文献报道，MINOCA占所有AMI病例的10%左右[1]。2019年美国心脏病学会发表了冠状动脉非阻塞性心肌梗死当代诊断和管理的科学声明，提出MINOCA是一组症状相似的综合征，因其病因及病理机制复杂，及时有效的诊断和治疗对患者的生命、健康和生活质量至关重要[4]。明确老年MINOCA患者的临床特征对于其诊断和治疗可能存在重要价值。

目前有明确证据的冠心病传统危险因素包括年龄、男性、高血压、吸烟、糖尿病、脑梗死及家族史[5]。而既往多项研究表明，MINOCA患者传统冠心病危险因素较少[6～8]。有研究发现，年轻MINOCA患者传统危险因素也少于MICAD患者[9]。本研究结果与既往研究有差异，认为年龄仍是其危险因素，老年MINOCA患者女性更多见、糖尿病少、吸烟率低，与许浩军等[10]研究结果相似，而高血压、脑梗死及家族史在两组间比较，差异无统计学意义，表明MINOCA患者这3种传统危险因素发生率并不低，提示经典的动脉粥样硬化斑块形成-破裂-血栓形成也可能是MINOCA的发病机制之一，只是在行冠状动脉造影时血栓已自溶[11]。老年MINOCA患者的平均住院天数小于MICAD，这可能是临床中MINOCA患者症状相对较轻导致。

有研究报道, 白细胞计数及中性粒细胞百分比可能是高血栓负荷和冠状动脉完全闭塞的独立预测因子[12]。本研究中，老年MINOCA患者的白细胞计数及中性粒细胞百分比显著低于对照组，这与祝玉娟等[13]的研究结果一致，提示在MINOCA的发生、发展过程中炎症负荷较低，但仍需要进一步研究证实。病例组的TnI峰值、肌红蛋白峰值、CK-MB峰值及NT-proBNP峰值都显著低于对照组，这可能表明MINOCA患者的心肌损害程度轻、心功能状态较好，通过这些实验指标的检测，对于区分MINOCA、MICAD可提供一定参考。

一项来自波兰ORPKI注册中心的数据显示,在3924例MINOCA患者中,有78.0%的患者表现为非ST段抬高型心肌梗死,且冠状动脉造影多存在冠状动脉肌桥[14]。本研究中，高达93.1%的老年MINOCA患者无ST段抬高，表明老年MINOCA患者在临床中仅通过心电图诊断敏感度低。本研究结果显示，在冠脉造影中老年MINOCA组的斑块、钙化、血栓、室壁瘤比例低，而冠状动脉肌桥、心尖球囊样改变、慢血流比例高于对照组，两组的溃疡、冠状动脉夹层、冠状动脉瘘、冠状动脉扩张和扭曲比例相似，提示其病因及发病机制可能有部分相同。MINOCA本身是一组具有多病因的异质性疾病，其常见病因包括斑块破裂、斑块侵蚀、钙化结节、冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞或血栓形成、冠状动脉夹层等，通过造影表现可初步判断其病因，当单纯冠脉造影无法明确病因时，血管内超声、光学相干断层扫描技术、冠状动脉内成像、乙酰胆碱激发试验及心脏磁共振有助于进一步诊断、发掘其潜在病因[15，16]。

综上所述，本研究分析了老年MINOCA患者的临床特点，但也存在一定的局限性：①本研究为回顾性单中心临床研究；②未对老年MINOCA患者行进一步检查，因此未能明确其病因，这可能导致治疗的不规范。鉴于此，有必要开展更大样本量、多中心的前瞻性临床研究予以证实。