腹主动脉瘤腔内修复支架的研究现状与进展

王嘉宾 ，马天峰 ，郭 伟

1 中国人民解放军医学院，北京 100853

2 中国人民解放军总医院第一医学中心血管外科，北京 100853

腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是指腹主动脉局限性扩张超过正常血管管径50%的一种主动脉疾病，发病率较低，但破裂后病死率高，可达90%以上[1-2]。对于破裂风险高、预期寿命长的AAA患者，应积极进行手术治疗。传统开放式手术是AAA的标准治疗方式，但随着AAA腔内修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR）相关器械和技术的发展，对于解剖合适和有较长预期寿命的患者，EVAR已经成为AAA的一线治疗方式，与此同时，越来越多的新型器械用于复杂AAA（包括瘤颈短、瘤颈成角、入路血管狭窄和瘤颈钙化等）的治疗。本文就EVAR的治疗现状及相关器械的发展情况进行综述。

1 EVAR治疗现状

EVAR最早可追溯至20世纪末期，经过20年的发展，逐渐成为一种成熟的技术。EVAR与传统开放式手术治疗AAA的优劣情况是自EVAR技术开展以来血管外科医师一直在探索的问题。基于此问题，目前，仍有4个大型随机对照试验（randomized control trail，RCT）正在进行随访研究，分别为腔内技术与开放式手术治疗AAA疗效对比研究

1（comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm-1，EVAR-1）[3]、荷兰随机腔内动脉瘤治疗研究（Dutch randomized endovascular aneurysm management，DREAM）[4]、开放手术与腔内技术治疗AAA的疗效对比研究（anévrysme de l'aorte abdominale，chirurgie versus endoprothèse，ACE）[5]、开放手术与腔内技术治疗AAA的疗效对比研究（open versus endovascular repair trial for abdominal aortic aneurysms，OVER）[6]。4个RCT研究的初步结果及其相关荟萃分析结果提示以下结论：（1）EVAR的早期（6个月内）病死率明显低于开放式手术，但两种手术方式的中长期病死率并无明显统计学差异；（2）EVAR术后3年，动脉瘤相关病死率较开放式手术明显升高；（3）在不考虑切口疝、肠梗阻和其他开腹相关并发症时，EVAR术后再干预率明显高于开放式手术[3-7]。基于以上研究，2019年欧洲血管外科协会发布的《腹部主髂动脉瘤治疗指南》指出，对于解剖条件合适、有较长预期寿命的患者，EVAR是推荐的治疗方法（推荐等级Ⅱa，证据等级B）[8]。另外，随着腔内治疗器械和技术的发展，相较于第一代和第二代支架，新型支架更能满足临床需求。多项研究结果显示，接受新型支架治疗的EVAR术后患者的30 d病死率约为1%，明显低于接受开放式手术患者的10%[9-11]。由于既往RCT研究的部分结论并不能反映真实情况，故新型支架的临床预后情况仍有待进一步总结。

2 肾下型AAA的腔内治疗

2.1 常规分体式分叉型支架

（1）Endurant支架是一款用于治疗肾下型AAA的常规支架，其在Talent支架的基础上进行改进[12]，采用了模块化和肾上锚定的设计，可应用于复杂AAA的治疗。ENGAGE研究是关于Endurant支架的全球最大的临床注册研究，共纳入1263例患者。2019年，Teijink等[13]公布了ENGAGE研究随访5年的中期研究结果，结果显示，应用Endurant支架患者的5年累积生存率为67.4%，免于动脉瘤相关病死率为97.8%。此外，即使有17.8%的患者解剖条件并不适用于该支架，但这部分患者的术后并发症发生率仍然较低，患者5年免于Ⅰa型内漏和免于Ⅲ型内漏率分别为95.2%和97.4%，动脉瘤破裂和再次行开放式手术的发生率亦很低，分别是1.4%和2.1%。该研究证实了Endurant支架的安全性、有效性和耐用性。

（2）Excluder覆膜支架包括Excluder覆膜支架和C3支架输送装置。Excluder覆膜支架的膜材料已改进为低渗透性材料。C3支架输送装置可通过多次收放Excluder覆膜支架来调整近端锚定区的位置，从而实现Excluder覆膜支架的精准释放。目前，已有多个研究对Excluder覆膜支架的临床应用效果进行了验证。关于Excluder覆膜支架的长期临床研究结果显示，该支架具有较高的技术成功率和较低的再干预率，5年、10年总体生存率分别为68.4%和49.0%[14]。此外，当Excluder覆膜支架应用于瘤颈复杂的AAA患者时，虽然相较于常规患者具有较高的再干预率（23.5%），但并无严重并发症的发生[15]。

（3）Zenith支架采取三模块化设计，包括主体分叉支架和两个髂分支支架。支架金属骨骼为自膨式不锈钢“Z”形支架，外覆编织涤纶材料，近端为带有倒刺的金属裸支架，具有肾上锚定的作用。Verzini等[16]公布了使用Zenith支架的610例患者的14年随访情况，结果显示，患者使用Zenith支架后1年、5年、10年和14年的总体生存率分别为92.8%、70.1%、37.8和24%，仅有7例患者术后发生动脉瘤破裂；随访期间，全部患者的手术成功率为80%。Ramirez等[17]和Kawamata等[18]的研究也公布了Zenith支架良好的远期预后情况。尽管Zenith支架是目前仍在使用且未经巨大改动的最“古老”的支架，但长期的随访结果均显示出其良好的疗效。

（4）Anaconda覆膜支架的雏形由Layterjung于1996年提出。目前，该支架已有三代产品，Anaconda One-Lok覆膜支架为第三代支架。第三代支架仍然保留三模块设计，由主体支架和两个髂分支支架构成。主体支架通过近端两个上下并行排列的镍钛合金环和4个挂钩来锚定血管。第三代支架中远端髂分支支架仍由多个独立的镍钛合金环组成，不同于前两代支架，其设计类型包括直筒型、锥形和喇叭口型，能够增强对远端血管的锚定和贴附能力。既往研究显示，相较于其他支架，Anaconda覆膜支架具有较低的Ⅰ、Ⅲ型内漏发生率（3.5%、0.6%）和支架移位率（0.6%），但却有较高的髂分支支架阻塞率[19-21]，且第二代支架较第三代支架的髂分支支架阻塞率更高（13.1%vs6.4%）[19]。关于使用Anaconda覆膜支架患者的5年预后情况的数据显示，第三代支架的髂分支支架阻塞率达7.6%[22]。Simmering等[23]对15例应用第三代支架的患者进行了支架形态学分析及长达2年的随访，结果显示，植入支架2年后，髂分支支架呈现出缩短和弯曲的趋势，提示存在支架折叠现象，并可能由此造成较高的髂分支支架阻塞率。除此之外，该支架的长期临床结果也提示不推荐对超适应证的患者应用该支架[22]。

（5）INCRAFT支架也是一款通过肾上裸支架锚定的三模块支架，其优点在于具有较小的14 F输送系统，且髂分支支架可通过相关标识的协助来实现髂分支支架精准释放。2020年，INCRAFT支架治疗AAA的多中心、开放标签、前瞻性、非随机对照研究通过5年的随访发现，该支架有较高的技术成功率（94.1%）[24]。研究发现，约50%髂动脉入路狭窄患者的1年、5年免于支架阻塞发生率分别为96%和94%，但因为较小直径的髂分支支架容易发生阻塞，故该结果在可接受范围内；值得注意的是，在随访过程中，出现了金属裸支架断裂现象，尽管并未造成任何并发症，但仍需对这类患者进行密切随访[24]。此外，由于该支架具有较小的输送系统，采用经皮EVAR的破裂AAA患者的术后预后较好[25]。

（6）Ovation支架主要用于治疗近端（近端正常主动脉至动脉瘤上端距离≥7 mm）和远端（远端正常动脉至动脉瘤下端距离≥10 mm）瘤颈短、近端瘤颈成角（≤60°）及入路血管狭窄的复杂AAA，输送系统为14 F外鞘。主体支架通过肾上裸支架和多个可填充交联聚合物的封闭环来实现近端、远端瘤颈锚定。目前，6项研究对Ovation支架移植物系统的安全性和有效性进行了验证[26-29]。Swerdlow等[30]通过回顾性分析发现，即使纳入超过50%的复杂AAA患者，应用Ovation支架移植物系统仍有较高的技术成功率和生存率以及较低的并发症发生率；30 d病死率和严重不良事件发生率分别为0.3%和1.6%；免于1年、3年和5年Ⅰ型或Ⅲ型内漏发生率分别为96.9%、95.7%、94.0%，免于1年、3年和5年支架相关二次干预率分别96.2%、94.4%、92.4%；5年免于全因死亡率和免于动脉瘤相关死亡率分别为78.9%、99.3%。Ovation支架的设计理念之一为减少支架向远端移位。有研究通过长期随访发现，该支架在植入后也并无移位的发生[31]。以上研究均展现了该支架系统具有良好的近端封闭作用。另外，该支架交联聚合物泄露的发生率为0.2%，患者可能因其引发超敏反应而死亡[30]。该支架采用肾上锚定的方式，但目前尚无关于肾功能受损发生率的研究报道，后续仍需关注该支架是否会发生肾脏相关并发症。

2.2 一体式分叉型支架

与其他支架不同，AFX支架采取主髂一体化分叉式设计，通过分叉髂动脉支架骑跨于主髂动脉分叉处而起到“解剖学锚定”的作用，避免支架向尾端移位，同时该支架也包含近端和远端的延长锚定支架。该支架覆膜材料与金属支架骨骼仅在开口处和出口处进行缝合，中间部分完全分离，可以保证支架金属骨骼更贴合近端和远端动脉瘤瘤颈形状，从而更好地封闭瘤颈。目前，由Powerlink支架改进而来的AFX支架已在临床应用多年，长期的临床结局显示出其较为良好的预后[32]，但因覆膜材料与金属支架骨骼分离的设计，该支架较其他支架更容易发生支架断裂（Ⅲb型内漏）现象，尤其容易发生在动脉瘤直径超过6.5 cm的患者中；另外，即使应用AFX2支架，2年Ⅲ型内漏发生率仍高达14.1%[33]。目前，AFX2相关研究尚少，临床上应该对使用AFX2支架的患者进行密切随访。

2.3 腔内动脉瘤缝合术（endosutured aneurysm repair，ESAR）

ESAR为Heli-FX腔内锚定系统与常规腹主动脉支架的联合应用，可明显降低支架移位和Ⅰ型内漏的发生率。Heli-FX腔内锚定系统包括可调弯导管、锚定装置和锚定钉，其中，锚定钉内径为3 mm，长度为4.5mm，由直径为0.2 mm的金属针螺旋而成。在Heli-FX腔内锚定系统用于腹主动脉瘤的全球注册研究（the Aneurysm Treatment Using the Heli-FX Aortic Securement System Global Registry，ANCHOR）中，首次进行EVAR的患者占76%，因近端瘤颈并发症需要再次进行干预的患者占24%；ESAR的技术成功率达98%；术后1年随访结果显示，首次进行EVAR的患者和因近端瘤颈并发症需要再次进行干预患者的免于ⅠA型内漏率分别为95%和77%，无动脉瘤相关死亡、动脉瘤破裂和中转开刀手术的情况发生[34-37]。此外，ESAR除了可以与常规腹主动脉支架联合应用外，目前也可应用于胸主动脉瘤[38]、主动脉弓部病变[39]的临床治疗中。

2.4 腔内动脉瘤封闭术（endovascular aneurysm sealing，EVAS）

Nellix支架系统由2枚聚四氟乙烯覆膜的球囊扩张式钴铬合金支架组成，2枚支架可平行交叉放置于瘤腔内来重建双侧主-髂动脉，特殊之处在于每枚支架由1个聚氨酯内囊所包绕，当内囊灌注聚合物后，内囊可顺应动脉瘤腔填充并凝固，实现瘤壁锚定并隔绝瘤腔的目的，该技术也被称为EVAS。由该技术延伸出的烟囱技术联合EVAS（chimney endovascular aneurysm sealing，ChEVAS）可用于复杂AAA的腔内修复。此外，NINA（Nellix-in-Nellix）是一种由于该支架尾端移位而在近端再次植入Nellix支架进行近端延长的技术[40]。使用Nellix支架患者的早期预后良好，但在中期随访时，部分患者出现明显的支架尾端移位和Ⅰ型内漏[41]。Stenson等[42]的研究采用NINA、EVAS和ChEVAS等技术治疗AAA，中期随访结果显示，约33%的患者治疗失败，术后并发症自术后第2年开始呈现逐渐增长的趋势，与Zoethout等[43]的研究结果相一致。

3 近肾、肾周AAA的腔内治疗

3.1 定制的开窗/分支支架

（1）Zenith开窗支架是采取模块化设计的支架，包括近端开窗主体支架、远端分叉型支架和髂分支支架。目前，大部分开窗技术的研究均基于该支架展开。Oderich等[44]进行的关于Zenith开窗支架的多中心临床研究共纳入了67例近肾或肾周AAA患者，中位随访时间为59.8个月，结果显示，患者30 d病死率为1.5%，5年免于病死率和免于动脉瘤相关病死率分别为88.8%、96.8%，随访期间未发生动脉瘤破裂，仅有2例患者发生Ⅰ型内漏；尽管既往认为行肾动脉开窗型支架治疗的患者具有较高的再狭窄率，但在该研究中肾动脉支架通畅率达82.7%。

（2）Anaconda开窗支架是一款基于Anaconda覆膜支架而设计的定制开窗支架，顺应性较强[45]。de Niet等[46]的研究对335例近肾或肾周AAA患者（包括19例胸腹主动脉瘤患者）进行了多中心中期随访，支架技术成功率为88.4%，围手术期无患者死亡，3年生存率为79.2%，约86.4%的患者3年AAA直径没有增长，99.1%的患者3年未发生AAA破裂；随访期间，19.1%的患者需要再次进行手术干预。在需要再次进行手术干预的患者中，约33.3%的患者需要再次干预的原因是内漏。另外，在平均每个支架存在2.7个开窗的情况下，3年靶血管通畅率为92.7%，提示该支架具有较好的临床疗效。有研究发现，术中植入该支架后，6.9%的患者出现了Ⅰa型内漏，尽管80%以上的内漏可自行消失，但仍需对这些患者进行密切随访[46]。

3.2 成品的开窗和/或分支支架

（1）P-Branch支架是一款用于治疗近肾AAA的成品化开窗型支架，采取1个开槽和3个开窗的设计，其中，支架上部开槽可保留腹腔干，肠系膜上动脉通过圆形开窗重建，该支架根据双侧肾动脉开窗与肠系膜上动脉开窗的距离又分为两种构型。双侧肾动脉开窗均为碟形，外径宽（15 mm），内径窄（6 mm），深度为5 mm，一侧肾动脉重建通常通过对侧股动脉入路实现，并根据肾动脉开口方向，桥接支架亦可顺行、逆向放置。Sveinsson等[47]的研究发现，该支架的技术成功率为91.0%，术后常见并发症为肾损伤；1年、5年的随访结果显示，靶血管通畅率分别达96.4%和94.0%。目前，关于P-Branch支架研究中的病例数量较少，但均显示出其对近肾AAA的有效性[47-48]。

（2）WeFlow-JAAA腹主动脉瘤支架系统是一款国产治疗近肾AAA的成品化、非定制支架，由腹主内嵌覆膜支架、腹主分叉支架、延长支架系统和分支血管支架组成。WeFlow-JAAA腹主动脉瘤支架通过两个内嵌分支来重建双侧肾动脉。目前，已有15例患者完成首次应用该支架进行人体临床试验的研究，结果有待公布，进一步的多中心临床试验也已经正式启动。

4 小结与展望

EVAR技术使AAA的外科治疗进入腔内时代。与传统开放式手术相比，EVAR可有效降低围手术期病死率，然而，随着研究的深入，中晚期逐渐增高的二次干预率却削弱了EVAR的优势。随着腔内治疗技术和器械的发展，目前大部分用于AAA腔内治疗的器械已经历三代的改进，新型器械治疗AAA较传统开放式手术具有更好的早中期预后，甚至远期预后。值得注意的是，并非每款新型支架均适用于临床，长期的密切监测及随访仍是保证这些支架合理性的必需手段。