从《黄帝内经》五体痹论膝痹的推拿治疗*

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院(上海，200437) 戴大城 付阳阳 康知然 邢 华 龚 利

膝骨关节炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是一种慢性退行性骨关节疾病，临床表现为关节疼痛、肿胀、僵硬等症状[1]。KOA属中医“骨痹”“痹症”“膝痹”等范畴，推拿治疗膝骨关节炎离不开经络学说与经筋理论的指导，而五体痹，根据邪犯部位、邪之深浅分为皮痹、肌痹、脉痹、筋痹和骨痹，与经络、经筋理论密切相关。目前，五体痹按分类常被划分为风湿病的分级病名[2]，其与退行性骨关节疾病也相关联。本文从五体痹理论出发，简析五体痹理论在推拿治疗膝骨关节炎中的应用。

五体痹的病因

《素问·痹论》载：“风寒湿三气杂至, 合而为痹也。”点明了痹证之因，然“邪之所凑，其气必虚”，即指由内在的“其气虚”才引发了邪气侵犯。该篇续云：“荣卫之气，亦令人痹乎……逆其气则病, 从其气则愈, 不与风寒湿气合, 故不为痹。”以“逆其气”及“从其气”揭示了痹证的愈后，以“不与风寒湿气合, 故不为痹”表明痹证与荣卫之气是否失调密切相关，若荣卫之气运行失常，加之复感风寒湿邪，易致痹证。后云“痹在骨则重，在于脉则凝而不流，在于筋则屈不伸”，说明了五体痹的症状。由上可见，五体痹的病因是内外合病，内为荣卫失和，外为风寒湿邪侵袭。

五体痹理论对于推拿治疗膝痹的指导意义

1.病因病机认识

五体痹进一步传变为脏腑痹，如“骨痹不已，复感于邪，内舍肾”。后世的推拿名家对于膝痹的病因病机认识多结合脏腑辨证及五体痹的病机层次转变规律，认为本病证属本虚标实，本虚为肝肾不足，标实与风寒湿邪及痰湿血瘀等相关。如施杞[3]认为,膝痹由气虚而为，痰瘀水湿夹杂而致。孙呈祥[4]认为,此病为风寒湿邪痹阻经络，气滞血瘀，病久致肝肾亏虚、气血不足。韩清民[5]认为,KOA的主要病机为外邪犯肢节筋肉，筋肉改变，久病伤肾及骨，筋痹为病变核心，骨痹是最终表现形式。

2.治则治法

皮痹 治以透热为度、温通散寒。《素问·痹论》云：“痹……在于皮则寒。”外邪犯表，痹于皮则觉寒，久之传变，影响荣卫之气，皮肤有麻木不仁之感，即“其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁”。此言痹在于皮的临床表现。《素问·皮部论》载：“是故百病之始生也，必先于皮毛。邪中之，则腠理开，开则入客于络脉。”进一步指出外邪首犯皮毛，并能客络传经入脏腑，即传变的层次为皮部—络脉—经脉—脏腑，由表达里，逐渐深入[6]。推拿直接作用于人体皮部，通过一定时长的手法做功，可散寒通经脉。皮痹的推拿手法以擦法为主，多配合推拿介质，如刘俊昌[7]在治疗KOA时，于常规手法后，用擦法和搓揉法配合陈元膏施术于髌周，以透热为度，此摩擦类手法具有温热刺激，可提高局部体温，加速血液循环。林定坤[8]则用活络油等活血之物对下肢皮肤表面进行大范围的摩擦，手法以下肢温度升高、患者自觉温热感为度，可增加肌肉的动脉血灌注。

肌痹 治以松痉止痛、提高肌力。《素问·痹论》载：“痹……在于肉则不仁。”《素问·长刺节论》载：“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹。”《素问· 四时逆从论》载：“太阴有余，病肉痹寒中……”以上可见肌痹亦称肉痹，临床表现以肌肉疼痛不仁为主[9]。肌痹的病位在肌肉，而疼痛常与肌张力呈正相关。早期的膝骨关节炎患者可由膝周无菌性炎症引起肌肉保护性的挛缩状态，继而引发疼痛。推拿可以使牵张反射转向抑制，缓解肌肉紧张。李建华等[10]通过对20例KOA患者进行软组织肌张力测试发现，推拿手法能有效改善患者膝屈伸肌(股直肌、腘绳肌)的肌张力。另外，膝骨关节炎患者常因疼痛而减少活动，后期会出现明显的股四头肌肌力下降。而推拿具有双向调节作用，通过改善疼痛，降低肌张力以松解痉挛，刺激肌肉提高肌力。这可能是由于外力作用改善了废用状态下肌梭形态结构，改善了梭内肌纤维的收缩功能，提高了肌梭电生理活性[11]。樊远志[12- 13]在临床研究中发现，运用推拿手法及推拿功法易筋经都可以提高膝骨关节炎患者股四头肌的肌力。

脉痹 治以活血化瘀、调和营卫。《素问·痹论》载：“痹……在于脉则血凝而不流。”《灵枢·痈疽》载：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行……”提示痹阻于脉，易致血流艰涩瘀滞，视皮肤可见皮下络脉呈青紫改变。《黄帝内经》中“脉”的含义常包含“经脉”“络脉”“血脉”等，与现代医学相关联的是血管。针灸常用刺络放血引邪而出，而推拿以指代针，从脉部论治，重视经脉理论，循经络，推穴道，调节气血输注，还可通过经络感传影响脏腑功能。郭氏[14]“畅气通络”手法治疗KOA，先以摩、按揉通督脉、膀胱经，以调动一身阳气，温阳可通脉，次抓按足三阳、足三阴经穴位，并重点按揉膝关节足阴经穴位，阴位的腘窝，以通调全身气血。薛明新[15]通过实验研究发现，膏摩能有效改善膝关节局部的血液循环, 减轻血液及关节滑膜中炎症因子含量。

筋痹 治以柔筋舒筋、理筋活络。《素问·痹论》载：“痹……在于筋则屈不伸。”《素问·长刺节论》又载：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。”以此可见，筋痹病位在筋，筋脉拘挛致屈伸受限，屈而不能伸，临床表现为疼痛及活动障碍。中医学的“筋”与现代医学解剖结构中的肌腱、韧带、筋膜、关节囊、滑膜等结缔组织相联系[16]。《素问·长刺节论》载：“……名曰筋痹。刺筋上为故，刺分肉间，不可中骨也。”此言筋痹的刺法应取分肉之间，可见分肉之间应为筋之位。《素问·气穴论》又云：“肉之大会为谷，肉之小会为溪。分肉之间，溪谷之会。”此将分肉分为大会、小会，大会为谷，小会为溪，分肉之间便为溪谷之要。溪谷即分肉，为骨骼、肌肉相互接触的缝隙或凹陷部位，常作为针灸选穴部位。推拿取穴也应选取溪谷之位，在骨缝之间，即肌腹隆起处或肌腱附着骨骼处。“膝者筋之府”，推拿治疗常以理筋手法为主。李钊[17]采用理筋手法治疗膝骨关节炎，多遵循以痛为输，选取经筋病灶点，手法为弹拨“梳理”经筋、“松解”筋结点。严隽陶[18]治疗膝骨关节炎多“从筋论治”，认为筋痹为病机核心，手法强调摸筋辨证，在常规取穴的同时，又强调选取骨缝之间的穴位，常用一指禅推法、法、揉髌法以“柔舒筋”。

骨痹 治以正骨柔筋、滑利关节。《素问·痹论》载：“痹在于骨则重……其入藏者死，其留连筋骨间者疼久，其留皮肤间者易已。”《素问·长刺节论》云：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”以上可见，骨痹主要以肢体沉重疼痛为主，且痹留筋骨间时疼痛的持续时间长，治疗难度也会增大。临床上，针对骨关节的病变，手法的选择多采用关节运动类手法，使骨关节产生空间上的位移进而发挥治疗作用。梁红广[19]运用以松动髌骨为主的坐位调膝法治疗KOA, 通过步态分析发现，此手法有良好的即刻疗效。金成辉[20]采用常规推拿配合夹胫推肘牵膝法治疗膝骨关节炎，牵拉膝关节，增大关节间隙，可以缓解肌肉紧张痉挛。吴廷换[21]研究清宫正骨手法，施术前采用揉按、拿捏、等轻巧手法放松膝周组织，继而推髌屈伸、旋转屈伸膝关节，以纠正骨错缝、筋出槽。骨痹作为膝痹的最终表现形式，发病初期行推拿治疗预后良好，但病至后期，膝关节会出现疼痛加剧、僵直变形，严重可致残。推拿治疗膝骨痹，常用点穴理筋配合关节运动类手法，从而达到《素问·生气通天论》所谓的“骨正筋柔,气血以流，腠理以密”。

小 结

五体痹展示了痹证层次病机演变规律，与骨关节病密切相关。五体痹的病因是内外合病，内为荣卫失和，外为风寒湿邪侵袭。膝痹病因病机与五体痹相符，属本虚标实，本虚为肝肾不足，标实与风寒湿邪及痰湿血瘀等相关。本文以五体痹理论将膝痹(膝骨关节炎)分为皮痹、肌痹、脉痹、筋痹和骨痹。病在皮痹，推拿治以透热为度、温通散寒；肌痹治以松痉止痛、提高肌力；脉痹治以活血化瘀、调和营卫；筋痹治以柔筋舒筋、理筋活络；骨痹治以正骨柔筋、滑利关节。探讨以五体痹论治膝痹，为推拿治疗膝骨关节炎提供理论支撑。目前关于中医五体痹理论的文献梳理研究已颇详细，但多与风湿性疾病相关联，与退行性骨关节疾病相关的研究相对较少，尤其是在推拿治疗方面还存在不足，未来仍需进一步挖掘。