精细化管理在提高患者计划性出院率中的应用

冯晓 ，熊英

(重庆医科大学附属第一医院肾脏内科,重庆市 400000)

精细化管理就是落实管理责任，将管理责任具体化、明确化，事事有人管，人人都管事，坚持“日清日毕”的管理模式，通过立足专业及科学量化，强调细节意识、服务意识、规则意识及系统意识，提高员工素质，克服惰性，协作管理的管理模式，及时发现问题并处理等[1-2]。出院办理是患者住院过程的一个重要的环节，它直接影响了患者对科室的满意度评分。该院肾脏内科每年平均出入院人数约为2 700人次，2020年度科室患者满意度调查显示，患者满意度平均分在86.9分，不满意因素比重较大的是，科室出院手续繁琐，等待时间长，滞留在科时间长，约为160 min，以上占了不满意因素中的42%。而其中等待时间长的因素中，等待清退剩余药物、领取出院带药及医生未出具出院记录占29%。究其根本原因是，该科计划性出院制度落实不到位，工作流程冗长、医护衔接不畅，患者等待时间过长，不清楚出院流程，往返病房次数增加，导致患者对医疗服务质量不满，从而造成满意度降低[3]。

为了改善患者就医体验，进一步提高医院医疗服务质量，在2018年7月初，医院开始试推行预出院制度。预出院制度是指医生根据患者病情提前一天开具“明日出院”的医嘱，以确保出院各个环节的计划性开展[4]。该科2019年患者计划性出院率为27%，2020年患者计划性出院率为12.92%，远低于医院设置的目标值80%。因此，该院肾脏内科于2021年开始引进精细化管理模式到提高患者预出院执行率的改进过程中，取得了较好的成效。

1 方法

1.1 项目启动

1.1.1 组建团队。首先是确定小组成员，由科主任、护士长为项目负责人，除骨干护士外，还邀请了二线医生、住院总医师、一线管床医生和科室教学秘书加入了小组。

1.1.2 精细化管理培训。培训内容包括精细化管理概述、精益医疗概述、相关文献分享、2020年患者满意度调查数据分析、影响计划性出院率及在科滞留时间因素分析、现状数据收集及结果、待解决问题及科室目标值确定。

1.1.3 设置目标值。运用甘特图制定实施计划，并确定目标值为科室计划性出院率>90%，患者满意度评分>90分。

1.2 项目实施

1.2.1 现状调研。把出院办理分为医生及护士工作环节两大部分。小组成员分别从医务人员角度及患者角度收集影响计划性出院率及影响在科滞留时间因素。

1.2.2 根本原因分析。运用5why法进行根本原因分析，通过分析找出影响出院办理的3个主要原因：(1)医生、护士工作流程不清楚。管床医生对预出院的流程不够熟悉，拟出院前一天忘开具明日出院医嘱，忘记开出院带药以及未完成出院记录；管床护士未与医生沟通，未提前做好预出院准备。(2)医患、医护、护药环节工作没有标准化。出院前一天未做好患者出院前准备，包括患者检验及检查结果未回、未退药、未核对费用等工作。(3)该科患者多为反复住院的病人，患者自主性强，不知道计划性出院，常因个人因素提前或延迟出院，如要求当天出院时输注一次药物后再出院；以需要人接送为由提前或延后出院；因家庭或个人原因临时要求出院等。

1.2.3 科室出院流程标准化。(1)医生护士环节标准化。制定科室标准化出院流程，设计出院流程图，并对医生及护士进行培训，培训形式包括线下培训及线上微信群培训，并将流程图粘贴在各组医生办公室粘贴板上。医生护士工作环节分为出院前一日及出院当天两部分的工作。出院前一日：医生环节主要是开具明日出院医嘱、停长期输液医嘱、开出院带药医嘱(以上环节在14：30之前完成)、将出院带药交给患者、完成出院小结。护士环节是登记预出院床位并安排预约住院患者床位、清退药物、领出院带药、核对费用、出院宣教。出院当日：医生环节是停所有长期医嘱、开今日出院医嘱、出具出院记录及疾病诊断书(以上环节10点之前完成)。护士环节是返还患者住院期间剩余口服药物及胰岛素、出具出院证及出院流程宣教。(2)制定患者出院流程图。制定患者出院流程图，减少患者因流程不清楚，不断往返病房次数。患者出院当日确定已收到出院带药及剩余口服药、胰岛素、出院记录、诊疗证明书，再到护士站领出院证，然后再去出入院处办理出院。

1.2.4 观察指标。在科滞留时间起点为医生下达今日出院医嘱时间，终点为护士出具出院证后患者出区时间。

1.2.5 项目实施与改进。小组成员每周统计存在的问题，及时跟进解决，护士长每月随机督导至少1次，项目组成员每个季度进行工作汇报，推进改进效果。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 患者计划性出院率提高，预出院患者在科滞留时间缩短

2020年1—12月预出院260人，实际出院1 946人，科室预出院执行率为12.92%；项目实施后，2021年3—10月预出院1 041人，实际出院1 353人，科室预出院执行率为91.25%，预出院率明显提高，超过医院目标值。2020年与2021年，各选取50位出院患者对比其在科滞留时间，精细化管理项目实施后预出院患者在科滞留时间明显减少，时长由项目实施前的160 min缩短至19 min，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2 患者对办理出院程序的满意度、对医疗护理的满意度评分提高

2020年随机选取75人次进行满意度调查，项目实施6个月后，于2021年随机选择出院患者85人，调查其对出院办理的满意度，调查结果显示由改善前的86.88分上升至92.65分。经卡方检验对实施前后出院程序满意水平组间比较，差异具有统计学意义(P<0.05);实施后的出院程序满意水平要明显高于实施前，对医疗护理的满意度评分提高(见表1)。

表1 精细化管理项目实施前后组间满意度水平的比较

3 讨论

医院一直坚持以患者为中心，以问题为导向，以改善人民群众看病就医感受为出发点，始终围绕人民群众看病就医反映的较突出的医疗服务问题不断改革，以满足人民群众日益增长的就医需求[5]，今年全院的持续改进项目内容皆以改善服务为出发点，进行持续质量改进，要全面协调可持续发展，必然要求医院有强大的执行能力和运作水平，所有这些都要依赖精细化管理的强大支撑[6]。本科室患者出院涉及到医生和护士的合作，医生与护士事务繁杂，工作内容不尽相同，常因缺乏合作理念而矛盾爆发，并无圆满解决事情的方法。在本项目中，医生护士有共同的目标，建立了有效的信息分享及交流渠道，提高了医护之间的合作意识，减少工作多余环节，主动发现问题并及时解决问题，提高了工作人员的主观能动性及核心能力，提高了工作效率[7]。而通过这次项目持续改进，优化了病房的出院流程，提高了科室的计划性出院率，并远远超过了医院设立的平均目标值，减少了患者因药物及费用问题不断往返病房的次数，同时也降低了患者在科滞留时间，提高了患者在院的就医体验[8]，从而提高了患者对科室的满意度评分。而患者满意度评价对医疗机构持续改进医疗服务质量具有极其重要的意义[9]。预出院模式的优势显而易见，但本科预出院环节中涉及到药房退药及出入院处结账这一节点，花费的时间仍然没有减少。在随后的工作中，需要探索如何加强各大临床科室与药房的协作，减少患者在医院滞留时间，而不仅仅是减少患者在科室滞留时间。不断完善医院服务技能及改进医院环境，也许能更好地改善患者就医体验[10]。