基于格林模式的健康教育在心脏起搏器植入术后患者运动康复中的应用

曲军妹

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 心血管内科， 湖北 武汉， 430030）

心脏起搏器植入术是治疗心力衰竭、心律失常的有效手段，在预防心源性猝死及提升患者的生活质量方面具有不可替代的作用，其临床应用价值已被充分肯定［1］，但因患者缺乏对自身疾病的认识，医护宣教不规范，患者康复锻炼缺乏专业人员的指导与监督，导致患者术后肩部制动时间延长［2］，严重影响患者日常生活活动能力。以运动为主的心脏康复已被证实可以提高患者的日常生活能力，促成患者形成健康的生活方式，减轻疾病进展，改善生活质量［3］，但在我国起搏器术后的心脏康复起步较晚，医护宣教的运动康复流程复杂，患者疾病相关知识水平不高，宣教后患者的接受能力有限，患者往往因达不到要求而中途放弃，运动康复的依从性不容乐观［4］。以格林模式（PRECEDE-PROCEED）［5］为主的健康教育可以通过提升患者的疾病相关知识水平，改善其态度和促进其健康行为的养成，达到良好的运动康复干预效果。本研究将格林模式引入到起搏器植入术后患者运动康复的健康教育中，在其理论框架指导下制定个性化的健康教育方案，从而消除术后疾病原因引起的日常生活能力受限，减轻患者的不适症状，使其恢复到更好的生活状态［6］，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2021年4月—2022年1月入住武汉某三甲医院心血管内科的起搏器植入术后患者为研究对象。纳入标准：①明确诊断为心力衰竭、心律失常者［7］；②年龄40～80岁；③术前血小板、凝血酶原时间均正常；④术前停用抗血小板药物或抗凝药物至少3d；⑤初次经起搏器植入术治疗；⑥知情同意原则：干预前告知患者及家属参与本研究的益处和所存在的风险，取得研究对象同意后，签署知情同意书。排除标准：①电极移位者；②更换脉冲发生器者；③凝血功能障碍者；④合并严重慢性疾病者；⑤严重三尖瓣反流者；⑥肢体功能障碍或存在严重认知功能障碍和语言交流障碍者。

共纳入患者98例，按照入住病区，分为对照组和试验组，各49例。两组患者的性别、年龄、婚姻、居住方式、体育活动、6min步行试验距离（6MWT）、N端前脑钠肽（NT-ProBNP）、左心室射血分数（LVEF）、中国心血管病人生活质量评定问卷（CQQC）得分等一般资料比较，差异均无统计 学意义（P＞0.05），具 有可比 性。见 表 1和表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 干预前两组患者CQQC问卷总分及各维度得分比较（） 分

表2 干预前两组患者CQQC问卷总分及各维度得分比较（） 分

项目对照组（n=49）试验组（n=49）t P体力状况15.49±4.11 15.84±3.71-0.439 0.662病情15.16±2.49 15.35±2.53-0.362 0.718医疗3.3±1.26 3.7±1.52-1.304 0.196一般生活8.12±2.05 8.39±2.10-0.633 0.528社会、心理状况14.78±2.13 15.00±2.08-0.527 0.599工作状况4.29±1.22 4.61±1.17-1.350 0.180 CQQC问卷总分61.22±6.75 62.94±6.94-1.240 0.218

1.2 方法

1.2.1 构建心脏康复团队

在进行格林模式健康教育前，成立以护士为主导的心脏康复团队。成员包括：护士长1名，心内科主治医生1名，主管护师4名，护师2名，心功能室技师1名。团队每周定期查阅最新文献线上开展格林模式及起搏器术后康复护理培训，培训结束后进行考核，护理团队成员考核成绩均为合格。团队中护士长担任管理员，督导项目实施，医生负责确定研究对象、疾病评估，解决并处理患者疾病相关问题，心功能室技师负责起搏器参数的设置和程控。护士负责患者的康复运动、运动时的注意事项及训练效果评价。

1.2.2 干预实施过程

1.2.2.1 对照组干预

给予心脏起搏器植入术后常规健康教育，指导患者术后当天用1 kg沙袋压迫局部伤口6～8 h［8］并保持患肢制动，防止出血、预防感染、减轻疼痛。术后第2天开始进行功能锻炼包括加强病情观察、加强饮食指导等。出院前进行起搏器相关知识宣教并告知患者根据量力而行的原则可从事日常家务劳动的类型。

1.2.2.2 试验组干预

试验组在对照组常规健康教育的基础上，实施基于格林模式的健康教育。格林模式（PRECEDE-PROCEED）最早由美国的Green提出［5］，主要被应用到慢性疾病的健康教育中［9］。该模式通过系统评估患者存在的具体问题，并全面分析引起不同个体问题的原因，将影响人的健康行为的因素归纳为倾向因素、促成因素和强化因素，从这三个方面出发制定个性化健康教育方案。

1.2.2.2.1 倾向因素干预：由心脏康复护士向患者讲解起搏器术后康复知识，术后当天即开始介入强化教育，改善态度，促进倾向因素的形成。在患者住院期间、出院当天和术后1个月、术后3个月门诊复查时进行宣教。①第1次宣教：待患者术后返回病房，护士观察患者生命体征平稳、起搏信号良好，伤口无渗血、渗液，患者未诉疼痛或轻度疼痛可耐受，即指定专人负责，开始对患者进行健康宣教，进行循序渐进的康复运动。内容见表3。②第2次宣教：患者出院当天，由心脏康复护士向患者及家属讲解出院后注意事项。内容见表4。③第3次宣教：强化指导，患者术后1个月及3个月门诊复查时，护士分析患者运动康复时存在的问题并进行一对一宣教，根据患者的运动康复进展情况，进行个性化问题指导。

表3 第1次健康教育内容

表4 第2次健康教育内容

1.2.2.2.2 促成因素干预：术后1-3个月之间，为患者提供运动康复资源、环境支持及社会支持，促进促成因素的形成。①发放自行编制的起搏器植入术后运动康复手册及建立微信公众号，内容包括起搏器植入术后患者危险因素的控制、饮食指导、情绪管理、肢体运动康复方案等。②康复情况记录本，用于记录患者运动康复的次数、时间、运动过程中的感受等，在患者运动锻炼后，按照自己的实际情况记录，有利于提高患者运动康复依从性。③鼓励患者和家属积极参加科室组织的起搏器术后健康教育大讲堂，按照健康教育培训计划，提前安排授课人，于每月初组织健康教育日活动，由主管医师、心脏康复护士授课。④建立起搏器植入术后运动康复锻炼微信群，通过微信群发布运动锻炼相关知识，家属和患者可在群里咨询相关问题，由医务人员进行解答。

1.2.2.2.3 强化因素干预：在前两项干预基础上进行强化，通过电话随访、提供免费复查机会对患者的运动康复情况进行鼓励、反馈，促使强化因素形成，提高患者参与的积极性。①由心脏康复护士完成电话随访，出院后每月1次，共3次，随访时重点访问是否按时运动康复，肢体运动的方法，是否达到规定的强度和时间，以及运动康复过程中遇到的问题，根据患者的实际情况，对患者进行鼓励反馈。②心脏康复团队为患者提供免费六分钟步行试验、起搏器程控、床旁简易NT-ProBNP采集，发放并指导患者填写CQQC问卷。

1.3 观察指标

术后3个月采用中国心血管病人生活质量评定问卷（CQQC）［13］进行调查，评价患者的运动康复知识、态度和行为的改变，以及患者生活质量的改善情况。同时测量患者的6分钟步行试验距离（6MWT）评估运动耐力［14］，采用 N 端前脑钠肽（NT-ProBNP）和左心室射血分数（LVEF）评估心功能恢复情况，NT-ProBNP＞125pg/mL 或LVEF≤50%，提示心功能不全［7］。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件，计量资料以均数±标准差（x ± s）表示，两组数据间比较采用独立样本t检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后3个月， 试验组CQQC问卷总分、6MWT距离和LVEF高于对照组，NT-ProBNP水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05） ，见表5。

表5 两组患者CQQC问卷总分、6MWT、NT-ProBNP和LVEF比较（）

表5 两组患者CQQC问卷总分、6MWT、NT-ProBNP和LVEF比较（）

组别对照组（n=49）试验组（n=49）t P CQQC问卷总分/分60.31±4.40 69.27±4.83-9.606＜0.001 6MWT/m 431.55±58.06 460.47±45.50-2.744 0.007 NT-ProBNP/（pg/mL）446.16±62.44 415.47±61.55 2.451 0.016 LVEF/%55.71±2.84 60.49±4.87-5.928＜0.001

3 讨论

健康教育的关键在于促进个体行为的改变，有效的健康教育可以提高患者对运动康复的认知，改善患者对待运动康复的态度，从而促进患者运动康复行为的改变［15］。纠正心脏起搏器植入术后患者的不良行为及认知对出院后心脏康复起到关键作用，是提高患者疾病健康知识掌握度的重点所在。唐莲等［16］的研究也显示患者对心脏康复认知越好，其运动依从性也越好。本研究中两种健康教育模式下，患者的NT-ProBNP均有下降，6MWT试验距离和LVEF均有提升，CQQC问卷总分也均有提升，表明积极的健康教育对起搏器植入术后患者的心脏康复具有正面的指导意义，对提高患者生活质量有益［17］。但与常规健康教育的患者相比较，基于格林模式的健康教育的患者6MWT、LVEF和CQQC问卷总分均显著提升，NT-ProBNP显著下降，表明该模式下患者的运动耐力、心脏功能和生活质量得到了显著改善。该模式以格林模式为框架，住院期间即给予患者一对一的宣教及循序渐进、系统化、规范化的康复指导，出院后通过微信、公众号、电话随访等将图文并茂、简单易懂的起搏器植入术后运动康复宣教患者后，患者对运动康复的学习途径更加方便简捷，患者对术后疾病相关知识的掌握度更牢固，行为改变更明显，患者的生活质量更高。

本研究在基于格林模式的健康教育下，制定出运动强度由低到高、循序渐进的运动方式来改善起搏器植入术后患者的运动耐力，逐渐恢复心脏功能。但本研究样本量较少且仅对出院后3个月的部分起搏器植入术后患者进行了心功能指标及运动耐力的检测，建议今后研究应延长干预时间，加强随访数据的收集，同时增加相应的观察指标。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。