1例高龄卧床患者吞食异物后的护理

郝 林， 刘文静

（北京医院 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院 保健医疗部， 北京， 100730）

吞食异物是指患者将小的用物吞到胃内［1］，高龄合并多种疾病的患者因认知、情感和行为等精神活动产生了不同程度的障碍，住院期间常发生吞食异物行为，导致患者出现消化道损伤、窒息等严重后果。充分认识高龄患者吞食异物的危害性，积极防范和应急处理高龄患者吞食异物是老年专科的重点护理工作。本院收治的1例吸入性肺炎患者，住院期间勿吞食硅胶异物，经过有效的护理措施，患者顺利将异物排出体外，现将护理体会汇报如下。

1 临床资料

老年女性，98岁，痴呆状，卧床状态，因胃-食管反流导致吸入性肺炎入院，既往有帕金森、糖尿病、病态窦房结综合征、慢性心功能不全、食道裂孔疝等疾病。患者入院后给予抗炎治疗，常规服用抗癫痫、抗食管反流、保护胃黏膜、抗心律失常、降血脂及益生菌等药物。住院期间多次调整鼻饲量及鼻饲速度，最终调整为：瑞代150mL，3次/d，以100mL/h泵入胃管内，患者吸入性肺炎症状有所好转。2020年4月11日，午后常规给予患者口腔护理时，因患者突然牙关紧闭，将口护吸痰管管头咬断，落入口腔后咽下。管头为硅胶材质，大小约3cm×1cm×1cm，质地柔软圆滑（图1）。立即行床旁喉镜检查提示：咽喉部及口腔内未见硅胶异物，各项生命体征平稳，基本排除气道异物嵌顿。推测异物已吞入食道。

图1 硅胶异物

2 护理

2.1 异物吞食后的观察及护理要点

上消化道异物处理方式主要包括自然排出、内镜处理和外科手术。西方国家，绝大多数（80%～90%）消化道异物是自然排出，10%～20%需内镜处理，约1%的患者借助外科手术。国内上消化道异物处理方处理方以内镜处理比例较高。与传统外科手术相比，内镜处理具有创伤小、并发症少、恢复快等优点，对于口咽部、食管入口上方的异物，应首先用喉镜试取。该患者吞食硅胶异物后首先使用纤维喉镜检拭取，经检查确认硅胶异物已进入食道。食管中、上段异物可在胃镜或硬质食管镜下处理，但该患者存在使用内镜的绝对禁忌证（合并有心、脑、肺等重要器官疾病），不能耐受内镜诊疗［2］，拟行自然排出的方法。患者吞食硅胶异物后无恶心及呛咳，遵医嘱密切监测生命体征：血压105/67mm Hg，心率 82～90次/min，呼吸22次/min（重点关注呼吸情况），给予鼻导管吸氧2L/min。患者口唇无紫绀，未见呼吸困难。血氧饱和度监测：97%～98%，若有异常波动时及时通知医生。4月12日便潜血（-），密切关注便潜血指标，若出现阳性指标，提示有消化道损伤的可能。4月11日—13日，血常规红细胞：2.26～2.87×1012/L；白细胞：12.01～7.72×109/L；血红蛋白：81～99g/L；中性粒细胞百分比：55.4～70.6%，及时跟进血常规各项化验指标。

2.2 用药观察及护理要点

硅胶异物进入胃内，会随着胃动力排空释放到肠道中。患者98岁高龄、长期卧床、疾病复杂、用药种类多。鼻饲瑞代450mL/d，分3次以100mL/h泵入胃管内，液体食物虽然较固体食物排空快，但患者高龄，近端胃适应性舒张功能受损，顺应性下降，致使餐后胃内食物分布异常。患者胃中间横带面积增宽，食物潴留于胃远端；同时还存在移行性复合运动Ⅲ期次数减少，Ⅱ期动力减弱及胃十二指肠反流等，导致胃活动减弱、节律紊乱，运动功能减退致使胃排空延迟［3］。相关文献记载，通过胃电图结合13C-乙酸呼气试验发现，以放射性核素技术测定固体胃排空，老年和青年男性胃半排空时间（T1 / 2）分别为（195±75）min和（53±23）min；以胃电图测定胃电活动，可发现老年人胃电波幅较青年人显著降低；青年人和老年人餐后与餐前胃电波幅之比分别为（4.36±1.5）和（0.74±0.21）；老年人基本胃电节律紊乱百分率亦明显高于青年人：餐前为（21.1%±3.2%）对（1.9%±0.5%），餐后为（24.6%±5.0%）对（2.4%±1.2%）［4］。

肠神经系统（ENS）是胃肠道内在自主神经系统的组成部分，主要调节胃肠道功能。随着年龄的增长，ENS 发生一系列变化，包括肠神经元数量减少和Cajal间质细胞（ICCs）丢失。胃运动功能主要受副交感神经支配，且主要为胆碱能神经元（70% ）。老年人胃排空延迟可能与自主神经功能随增龄而出现异常有关。自主神经系统中胆碱能、肾上腺素能与 5-羟色胺能神经间的平衡随年龄增长而发生变化，胆碱能神经对胃动力的调节作用逐渐减弱，5-羟色胺能神经的作用则相应增强以部分代偿其功能［4］。该例患者既往有帕金森病，体内5-羟色胺及乙酰胆碱等神经递质普遍降低［5］。5-羟色胺及其受体对促进胃动力及小肠的蠕动反射起着重要作用［6］。因此，为减少缓泻剂诱导消化道蠕动增强导致异物嵌顿，暂停长期使用的缓泻剂，采取延长半卧位时间，卧位时延长左侧及右侧卧位时间，因体位要求，需加强骨突处压力性损伤的预防。

患者吞食硅胶异物第9日，行多层螺旋CT检查辅助定位。多层螺旋CT是一种非侵入性检查，不仅有较高的密度、分辨率，还有强大的后处理重建方式，MPR重建图像主要从不同角度（冠状位、矢状位、任意斜位）观察异物所在位置，并且能够很好地显示异物和食道与邻近组织器官之间的关系。与传统的影像检查方法相比，该检查对于细小的异物检出率要高出许多，能发现较小的异物和透光异物［7］。为方便查找比对硅胶异物，将另一个相同的硅胶管头贴于患者右腹壁行CT检查，硅胶管头的高密度影显影明显（见图2），与升结肠入口端的硅胶异物高密度影相似（见图3）。由此断定异物已到达升结肠入口处。

图2 贴于腹壁的硅胶异物高密度影

图3 升结肠入口端的硅胶异物高密度影

食物/异物通过结肠的速度较慢，特别是在升结肠。结肠电活性类型有二种：即短的峰脉冲和长的峰脉冲。前者产生分节的收缩推动，后者则散布较广，推动力较强。推动力较强的代表就是餐后的胃-结肠反射。强烈的收缩推动可引起便意，多发生于进食后10 min内，可维持30～40 min。收缩反应的强弱与食物的量和质有关，并可部分的为胆碱能神经所调节［8］。结肠运动主要包括袋状往返运动、节段性推进运动和蠕动，节段性运动通常为单个或成群的低幅运动。老年人群结肠传输时间延长，青年人平均结肠传输时间为18. 1 h，而老年人可达 24. 3 h，主要与餐中和餐后节段性运动减少有关，与胃 ICCs 一样，结肠肌间神经丛 ICCs 数量和体积同样随年龄增长而减少。肠神经丛神经元与神经胶质的比率随年龄增长而降低。该患者每日饮食量较少：瑞代鼻饲，3次/d，150mL/次，每次以100mL/h泵入胃管内。为促使患者大便成形并增强排便刺激，遵医嘱给予患者开塞露塞肛，1次/d，每日严密观察大便内容物。患者吞食硅胶异物第11日，使用开塞露后异物随大便排出体外。

3 讨论

该例患者吞食的硅胶异物虽然顺利排出体外，但历程较长，自吞入异物至排出长达11 d。老年人食管动力主要表现为上食管括约肌和下食管括约肌压力降低，食管壁顺应性降低，以及食管体部传导性蠕动收缩能力降低，而非吞咽相关一过性上食管括约肌松弛是食管反流的主要发生机制。老年人群的上食管括约肌静息压显著低于青年人［（43 ± 5） mm Hg vs.（71 ± 8） mm Hg］，吞咽后上食管括约肌前后径开放幅度以及舌骨和甲状软骨前缘偏移均小于青年人，这些变化与咽下食团内压力增加密切相关，提示老年人咽部流出阻力增高。下食管括约肌为贲门上方食管下端约1～3 cm的高压区，是阻止胃内容物反流入食管的主要屏障，具有重要生理意义。下食管括约肌静息压随年龄增长而降低，＜49岁的青年人为15mmHg，＞70岁的老年人仅为 10.5 mmHg。下食管括约肌长度亦随年龄增长而进行性缩短，＜30岁时为1.5 cm，＞70岁时可缩短50%，且其长度缩短与食管异常或无效蠕动密切相关，＜30岁时无效蠕动仅为30%，70岁时无效蠕动可达50%。关于老年人食管动力障碍发生机制的研究报道不多，推测可能与增龄引起的食管肌间神经丛神经细胞丢失有关［4］。该例患者98岁高龄，曾多次因胃-食管反流导致吸入性肺炎入院，提示有食管异常或无效蠕动，且长期卧床和留置胃管，异物通过食管蠕动到达胃部的时间要远远长于正常成年人。患者受高龄因素及帕金森病的影响，餐后胃蠕动和收缩力降低，胃排空延迟，以低体力活动者为著［3］。随着胃运动功能减退、胃电活动减弱和体内神经递质减少等原因，异物在胃肠的排空延迟。

高龄合并多种疾病的患者，消化道会发生一系列退行性改变，是老年人群消化道动力障碍发生、发展的基础。食管运动功能异常可引起食管-咽反流、胃蠕动减慢、排空延迟、小肠运动功能减退、结肠收缩力降低等，使得传输时间延长，虽然通过一系列的有效护理措施，能够促使异物顺利排出体外，但是伴随着复杂的疾病，也可能出现消化道梗阻、穿孔和出血等并发症，因此，在临床工作中应注重细节干预，避免不良事件的发生。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：该篇论文为干预性研究，作者通过早期护理干预预防脑梗死偏瘫患者下肢深静脉血栓形成，具体告知了早期干预具体措施，为临床护理工作提供借鉴，建议讨论中增加国外相关文献支持并列出本研究不足之处。