县级公立医院推行DRGs 面临的挑战与应对策略

徐 瑛

宁波市北仑区人民医院 浙江 宁波

自2011年起，国家就一直在探寻按疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式，期望通过支付方式改革，有效控制医疗费用不合理增长，建立公立医院运行补偿新机制，实现医、患、保三方共赢。宁波市北仑区人民医院是一家县区级三级乙等公立医院，近三年的历史数据显示，医院的均次费用在宁波市同级医院中处最低水平线，较低的结算差异系数使医院在此次改革中面临重大挑战和发展困局，医院需要探索出一条高质量发展之路。

一、医院DRGs 结算总体情况

2021年3~9月，宁波市北仑区人民医院DRGs病例数为1.85 万例，病组数为640 组，全市同级医院平均水平在675 组以上，差距超过5%；大多数病例属于低费用段的病例，结算总金额略有结余。为应对此次改革，医院管理层高度重视，发挥多部门合作优势，召集医务、医保、运管、病案、财务、信息等科室共同推进医院DRGs 工作。

医保、病案部门每周关注住院病区患者入组及费用情况，及时告知住院管床医生；病案人员在病案直报系统上传病案时大致预估上月DRGs 情况，并在本月提醒病区医生，实现事中管理及时介入；医保人员每月汇报上月DRGs 情况，对扣款较为严重的病种或盈利的病种进行分析，及时布置下个月的要求、指标，并及时反馈医保政策，做到事后管理无缝隙；病案部门进一步提高病案首页质量，DRGs 分组的数据来源于病案首页，病案首页信息的完整性和准确性直接影响分组结果；运营、医保等对临床业务科室进行政策指导，严格把关15日再入院病例，减少不合理现象。

二、面临的挑战和困难

浙江的公立医院医保从2014年按人头进行定额支付，到2019年按总额支付，直至2020年在落实国家医疗保障疾病诊断相关分组基础上，结合浙江大学的研究成果，吸收金华、衢州、台州等地病组点数法实践的经验，探索出符合浙江实际、有县域医共体特色的DRGs 结合点数付费办法。宁波市北仑区人民医院之前使用的是省卫健委为考评二级以上医院绩效而引入的上海申康版DRGs，这个版本仅覆盖64 种疾病类型，未与医保支付挂钩。改革后的DRGs 建立在“结余留用、超支分担”的机制上，基层公立医院在今后的学科建设、专科发展、新技术应用等方面，面临着一系列的挑战和困难。

1.同级医院同病不同价

市医保部门在制定DRGs 结算标准时采用的基准点数，以全市历史发生的合理费用数据为主要依据，此种方式将同级别的市属与县级公立医院放置在同一范畴内竞争。由于浙江省刚推行DRGs 支付，第一年在制定支付费用标准时，以前三年平均数为参考依据，下一年起将以前一年度的费用为基础。计算费用时涉及的“差异系数”，可按医院等级、人头人次比、个人负担水平、历史发生费用、县乡两级疾病诊疗目录落实情况等依据设定，具体方法由设区市结合实际确定。宁波市2021年差异系数=医院系数×80%+等级系数×20%。

前文中提到，浙江省前几年使用上海申康版DRGs，该系统对医院费用控制起到了积极作用。宁波市北仑区人民医院在精细化管理指导和三乙复评控费工作的严管下，通过与宁波市同级医院（三级综合医院）对比，医院DRGs均次费用在全市同级医院中最低，全院75%以上病组均次费用低于同级医院平均水平，差异比例超过15%。由于差异系数的存在，实际造成同级医院同病不同价，不合理的DRGs 标准导致的超支风险由医院承担，造成医疗收入减少。医院如何在不增加患者负担的前提下，调整自身的费用结构与费用水平，将是医院运营面临的重大挑战。

2.费用控制带来部分学科发展难题

县域医疗是我国近年来改革的重点，县级医院学科建设是建设发展的基础和关键。浙江省提出“双下沉、两提升”，逐步将医疗资源分配至基层，帮助基层医院提高医疗水平，发展学科建设，缓解就医矛盾。宁波市北仑区人民医院是省内最早实行托管模式的县级公立医院，十年来医院各学科基础薄弱、发展不均衡的现象正在逐步改善。医院的消化内科、肾内科、手足外科、眼科等正处于高速成长期，新技术新项目的实施及新药品新耗材的使用，使得科室住院患者均次费用相应提升。实行DRGs 支付后这些学科都不同程度受到了冲击，如何在学科发展与科室运营中取得平衡，是当前面临的挑战。如果实行一刀切的控制费用措施，将不利于医院整体学科能力和诊治水平的提升。

3.住院日长造成营运亏损

疾病的诊治是一项复杂的工作，特别对病情较重、存在多种基础疾病患者的救治，更是一项需要多学科共同参与的复杂诊疗活动。基层公立医院的医疗诊治水平与市属相比总体上稍逊一筹，检查、确诊、治疗、康复过程耗用的周期较长。另外，基层公立医院的医疗资源并不十分紧张，床位使用率不饱和，对床位周转率的要求并不高，这也是造成平均住院日较长的原因。

例如，在推行分级诊疗之后，基层医院的血液肿瘤科更多承担的是肿瘤病人的化疗。病人费用结构以化验、药费为主，多数化疗药物未进医保，按照目前DRGs 结算模式，均次费用居高不下，部分单个病例亏损金额可达到8 万~9 万元。其他科室收治急救多发创伤入院病人，也容易变成“高倍率病例”。基层公立医院受运营资金限制，承担亏损的能力较低，势必会减少收治此类长期住院病人，进而影响区域急救能力提升和癌症晚期康宁患者的照护。

4.医保控费改革倒逼医院运营改革

在医保部门全面实施DRGs 支付制度的改革形势下，给医院的日常运营带来不小压力，如何对医疗费用和成本的增长进行合理控制是件棘手事情。为了适应新的医疗体制和管理制度的改革，提高医院的管理水平，增强医院的核心竞争力，找到与目标的差距，调整医院原有的成本管理方案，以收入为主要考核标准，降低药品比例，加强成本控制，加强医院成本管理。在医院财务管理发展过程中，要积极强化成本核算，强化成本控制，提高医院成本资金的利用率。

就医院收入而言，需要做好以下工作：首先有必要就医院收费问题制定相应的收费规定，并积极完善医院建立的收费标准，纳入医疗服务体系，确保医院收费流程的规范化；然后要加强对医院收入核算的监督管理，确保医院收入“全入账”，不出现坏账和坏账，避免医院部门乱收费的现象；最后，医院财务管理要积极遵循“日收入、日结算”的基本原则，确保每一笔资金都能得到监督和管理，从根本上保障医院流动资金的安全。

三、高质量发展策略探讨

1.控制病种成本，调整费用结构

作为宁波市北仑区最大的公立医院，面对区域医保DRGs 支付制度改革工作，要体现出三级综合医院的担当，为医共体兄弟医院发展留出医保资金空间。医院从深化内部改革抓起，严抓临床科室各项医疗费用不合理增长，将全院70%的病种纳入临床路径管理，从实施标准化医药服务入手，严控不合理用药、不合理检查。医院大力推行日间手术，提高日间手术的比例，合理缩短患者住院床日，减少患者住院费用开支。以绩效考核为抓手，以推动学科发展为手段，医院鼓励各临床科室优化收入结构，提高医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）占医疗收入的比例。

2.以追求高点数病种为导向，提升学科建设水平

医院在合理控制病种成本的同时，必须重视增加诊治医保高点数病种，实现学科诊疗服务能力的有效提升。医院的高质量发展将成为未来很长时间内的方向和指引，坚定不移地推动医院高质量发展，是每一个医疗行业从业者必须高度关注的。每个生命都必须认真对待，任何失误都有可能给患者带来严重的后果，要尽可能降低诊疗中的风险，提高医疗质量和安全水平。将医院发展模式从追求规模扩大的粗放式增长，转为追求精细化高质量发展模式，从做大医院转为做强学科，提升医疗技术能力，打造专科核心竞争力。

学科建设是公立医院高质量发展的重要内容，如何通过学科发展推动医院高质量发展，是医院管理者关注的课题。构建优质高效的医疗卫生体系，推动学科发展是未来工作的方向。对于医疗机构来说，要做好学科发展规划，以专科发展带动全局发展。不同层级的医疗机构，需要差异化制定学科定位，以医院优势学科来带动整体发展。未来学科建设的发展方向是实现“三化”，即内科外科化、外科微创化、微创机器人化。多学科交叉融合、多学科诊疗、推广中心化发展模式等也都是未来发展的趋势，需要进一步研究相关政策与落实现有政策。

3.以患者安全为中心，持续提高医疗运行质量

医疗运行安全是医院运行的核心，是医院高质量发展的保障。医院建立健全医疗运行质量管理体系，实行院科两级责任制，开展多层次监管，全过程管理医院工作中的基础质量、环节质量和终末质量。医院出台了一套应用于科室质量管理的制度，自主研发了管理信息平台，充分调动质管员参与质量管理的积极性。

以电子病历为载体，开展对核心制度落实情况的日常与专项检查。电子病历通过信息化方式实行事前事中质控监管。实行院科两级的质量指标监测与持续改进，各级各部门的质量控制指标列入指标管理体系，每月、每季度多方位开展质量管理的分析、总结及反馈。合理应用多种管理工具，推进质量持续改进。近三年，医院在医疗、护理、医技、行政等各领域，改进了上百个项目，覆盖检验、治疗、住院、取药等医疗各环节。多措并举，在全院范围内已形成了全员、齐抓共管医疗质量的良好格局。

4.人才培养为引领，推动高质量发展

医院发展要靠学科来支撑，在推动公立医院高质量发展的目标下，医院管理者要找到适合医院和专科发展的最佳道路，打造医院特色学科，兼顾传统优势学科，帮助医院建立前沿学科的优势；对优势不明显的学科，如何实现“更上一层楼”，提升医院的综合实力，是医院管理者需要思考和探索的问题。学科建设离不开学科带头人和团队的支持，好的专科都是通过几代人的努力打造出来的，优秀的团队必然会带动优势学科的发展。学科发展最主要的是要有好的学科带头人。学科带头人需要对专科建设有深刻认识和卓越眼光，带领团队和学科共同发展。学科发展可以成就医院发展，学科建设和医院发展相辅相成，共同发展才能推动医院高质量发展。

5.多科室联动，为学科高质量发展保驾护航

医院在学科建设上，促进临床科室搭建与医保、药学、检验、影像等多部门的沟通对话平台，提高临床科室的话语权。根据疾病特点找到适合医院学科发展的途径，制定可持续的规划和发展措施，留住人才。鼓励临床创新诊疗方案，在技术、药品、诊疗流程、支付方式等多个方面积极探索创新，加强多学科发展。为响应医保定额政策，应该更快速地诊断，更精准地治疗，缩短患者住院日，降低不必要的费用，这是医院高质量发展的总体方向。同时，医院管理部门、医保部门与医务部门需要加强沟通协作，统筹医保政策的执行，最终惠及患者。

医保费用中药品费用占比较大，从药事管理角度支持临床专科建设，主要体现在以下几个方面：第一，优化医院用药目录，将临床科室需要用的新药、有治疗价值的好药纳入目录。第二，药学人员利用信息化手段给医务人员提供支持。药学人员结合用药方案，将用药禁忌证、累加剂量等信息提供给医生。第三，药学人员对临床药物试验可以给予积极支持。例如，医院申报临床专业医学研究中心，需要有药物临床试验资质。第四，加强药学部门与医保部门的合作，药学人员从药学角度建议合理用药，对医生和医保人员都是很好的帮助。第五，利用药物使用监测数据，提示医务人员规避用药中不安全因素的出现，保证用药安全有效。

四、结语

面对医保DRGs 支付改革，县级公立医院除了要练好“内功”外，还要成为医保部门政策制定的“好参谋”，发挥建言献策的作用。上级医保部门在日常调研工作中，及时与医保部门加强沟通，通过完善医保DRGs支付改革相关政策细则，尽快实现全市范围内同级医院同病同价，打造一个公平有序的医疗市场环境，促进各医疗单位开展公平竞争。同时，医保部门应考虑不同疾病诊治特点，推出特殊病例结算方式，比如可实施按床日结算、按新技术应用情况付费等多种结算模式，适应各专科实际诊疗工作的需要，符合“健康宁波”战略要求，促进宁波市各级医院提升学科诊治能力，造福区域内就诊患者。