从不确定性视角看健康风险管理

刘尚希

内容提要：随着新冠疫情的全球蔓延，公共卫生和健康风险管理日益成为全社会的重大关切。针对健康问题，从事后的被动应急逐步转向事前的主动防控，需要一种不确定性思维和风险理念，改革医卫制度框架，防范卫生资源配置失衡、筹资机制不适应以及就医管理落后导致的健康公共风险。相应地，应强化预算执行主体责任、提升卫生财政资金绩效、完善卫生健康预算管理，为防范化解健康公共风险提供支撑。

在新冠疫情全球蔓延的背景下探讨公共卫生和健康风险管理问题，很有意义，也非常有价值。从被动应急转向主动防控，涉及思维方式的转变。人们怎么样去思考问题，就会形成什么样的思维方式和行为模式，这对于制度完善也是至关重要的。因此，应该从现实问题出发，提升到观念或理念的层面进行探讨，或从学术、学理、原理等角度做一些探讨，而不是仅仅停留在现象层面就事论事。面对国内疫情多点散发、局部暴发的形势，有必要从学理的层面对健康风险管理及其与财政之间的关系进行剖析。

一、健康问题具有双重属性

健康既具有私人属性，又具有公共属性。首先，健康属于个人事项，也涉及个人隐私，维护健康需要个人努力。在这个意义上，不能认为健康问题是公共性的，是政府的事。

当然，人是社会的人。从社会群体或社会共同体的视角来观察，健康又带有明显的公共属性。联合国每年均会发布人类发展指数的排名。这个排名主要由三个指标综合而成：一是经济指标，采用人均GDP；二是教育指标，采用人均受教育年限；三是健康指标，采用人均预期寿命。中国的人类发展指数在全球排名是78 位。作为世界第二大经济体，我国人均GDP 只有12000 美元，收入水平并不高。这也是导致人类发展指数排名靠后的重要原因。另外，我国在人均预期寿命指标上的排名也不是很靠前，反映出我国社会的健康水平还有待提升。从这个角度看，健康问题又是一个公共性问题。早在1993 年，世界银行曾发布《投资健康》报告，是世界银行发布的唯一一份以健康为主题的报告。新冠疫情暴发以来，世界银行、世卫组织（WHO）等国际组织对健康问题的重视程度日益提升，预计今后会发布更多以健康为主题的研究报告。

从国家可持续发展的角度来看，健康是人力资本积累的基础，健康是1，其他都是1 后面的“0”。所以，人力资本的积累是以健康为基础的，如果没有健康水平的整体提升，基本公共服务、基本能力提升、人的自由全面发展等话题就无从谈起。全面实现以人为核心的现代化，其实就是以健康为核心的现代化。党中央对全民健康问题高度重视，要求把对健康的关切嵌入到所有政策以及政策的各个方面、各个环节。只有这样，全社会健康水平的提升才会有保障。从现实来看，许多人并没有把健康问题摆在应有的位置，往往忽视了健康的重要性，或是把健康交给专业机构或专家。这样一来，健康实际上变成了一个“马后炮”，往往是生病后才意识到健康的重要性。在这种观念下，对健康的认识、观察健康的视角都存在局限性，亟待更新。

二、风险视角的健康观

对健康的认知应基于一个新的视角，即健康风险。一般来说，观察健康的视角有两个：一个是已病，一个是未病。从传统视角来看，人们判断是否健康的重要途径是参加体检，如果各项指标正常，心理也健康，按照世卫组织的标准，就是健康状态。这是从“是否有病”来观察健康，健康的理念在逻辑上自然而然就滑向了以治疗为中心。“有病”才是健康问题，才需要找医生，“没病”就不存在健康问题。从“是否有疾病”来观察健康、认识健康、管理健康，无疑会导致视野趋于狭窄，可能存在一些认知盲区。因此，认识健康问题，必须基于一个新的理念。如果仍把“有没有病”作为一个出发点，可能会忽略很多致病的因素，且不知道在什么条件下，哪些因素会致病。在这种存在极大盲区的认识框架下，“得病”是肯定的。所以，从现实来看，经常会出现这种应急救治的现象，疾病突然暴发，甚至引发社会面大流行，需要进行应急处置、开展应急管理。但事实上，当发展到了公共卫生应急管理的阶段时，疾病已经广泛流行开来了。

预防与应急管理是反向的关系。如果提前开展预防，后续的应急管理工作就会少；如果预防做得差，应急管理的压力就会大。如果仅仅重视应急管理，各类应急事件反而会层出不穷。因此，针对流行病的应急管理必须向前延伸，转移到疾病的源头上来。这个源头是看不见、摸不着的，只是一种可能性，是一个基于风险的理念，可用“健康风险”这一概念来表达。风险是一种虚拟思维，在一定意义上是一种思想实验，并不遵循物理学的实体逻辑。实体逻辑是一种“二值逻辑”，要么有或没有、要么真或假、要么是或非。因为风险作为一种虚拟情境或一种可能性，是不能通过实验来证明的，也无法按照这种逻辑去判断和验证。若按照传统“二值逻辑”的实体思维去探讨健康问题，最终结果就是出现疾病，然后治病、进行应急管理，人们总处于一种被动状态。要从被动变为主动，转变到一个新的视角，那就要考虑患病的可能性。这就是风险视角，要扩展到人身之外来观察，其实在公共卫生理念中存在这样的思维。生活习惯、社会因素、自然环境等，都是健康风险的来源。公共卫生除了传染病预防控制以外，还涉及职业卫生、环境卫生等等，均体现了风险理念。

当前，我国公共卫生附属于医疗卫生体系，导致基于风险视角的疾病预防理念难以普及，更难以落实到行动和体制机制上，以致于一讲到健康或医疗卫生，不由自主地还是以“治病”为中心。只有从疾病管理转向风险思维的健康管理，才能真正减少疾病的发生，尤其是减少大病的发生，才能真正提高全民的健康水平。

当前，全球面临严重的健康危机，新冠疫情就是一个例证。新冠疫情为什么会在全球范围内愈演愈烈？重要原因是人们对健康风险认识不足，只是从实体的角度，即从“有没有病”去观察和认识健康，没有从虚拟的角度，即从“会不会得病”以及哪些因素可能致病来思考。可以说，从虚拟情景、思想实验上模拟健康风险的变化，目前还没有形成一种制度安排，从而导致以预防为主的理念仍停留在概念上、文件上。其实，健康风险、风险预防，这些概念大家都熟悉，但没有将这些概念真正转化成学理、原理，没有转化成系统性的制度安排并内嵌到医疗卫生服务体系之中。这就导致了“防的只管防，治的只管治，防治两张皮”，一些医疗机构缺乏预防的理念，甚至存在过度治疗、过度检查从而导致医源性疾病的情况。

健康风险管理是化解健康危机、减少应急医疗事件的关键所在。因此，需要对健康风险有新的认识，形成系统的知识门类和制度安排。健康风险观，蕴含着认识健康、观察健康的一种新视角、新方法，需要转化到具体的应用场景中去，破除健康风险预防悖论——风险预防做得越好，越感觉不到疾病威胁，人们就越容易忽视预防的作用，包括防疫工作就越会被边缘化。

三、健康风险的两个层次

针对健康风险，可以从两个方面来观察，一个是从个体的角度观察，另一个是从群体的角度观察。从个体角度去观察，就是健康个体风险；从群体的角度去观察，看到的就是健康公共风险。两者性质不同、主体不同，但又是相互关联、相互转化的。健康公共风险往往是从健康个体风险转化而来的，或者说，是健康个体风险的公共化。在现实生活中，健康个体风险至少有两类：一类是可获得性风险，即能否获得健康知识和服务的风险。这类风险和收入有关，有钱人的健康保障可能更充分，也更有能力开展健康管理。另外，富人接受的教育水平相对更高，也更有能力获取健康知识、降低个人健康风险。当然，健康的可获得性还涉及医疗保障水平的高低。另一类是可及性风险，指的医疗服务的供给能力，比如，有病没地方看，缺乏足够的医疗卫生服务机构。这种风险在农村地区表现得更加突出。对于健康个体风险来说，这两类风险的防范化解与构建健康的确定性有直接关系，需要相关的制度安排，比如医保制度、医疗服务体制。如果可获得性风险、可及性风险没有得到有效控制，个人健康风险就会增大，意味着患病的人可能会越来越多。比如说，传染病未能及时发现，就会转变为健康公共风险。从这点来看，要控制健康公共风险，还是需要从健康个体风险的预防入手。

四、健康公共风险的形成与特征

健康公共风险的源头至少有三个方面：一是健康个体风险的转化。若可获得性风险、可及性风险未能得到有效控制，其结果是染上传染病的人多了，慢病的人多了，进而引发健康公共风险，变成一个公共性问题。二是来自工作生活环境、气候、老龄化。这些与经济社会、自然变化是紧密联系在一起的。面对新冠疫情，需要反思人与自然关系发生了什么样的变化。只有从风险的角度去思考，才会拥有反思的能力。过去的医疗卫生技术和科技水平构建了人与自然相对确定的一种关系，但随着经济社会发展、气候变化，人与自然、人与生物以及人与病毒、细菌之间原来构建的确定性已经不复存在。在人类不断进化的同时，这些生物、细菌、病毒也在进化，并且进化速度远超人类想象，令我们变得一无所知，人与自然的关系也发生了巨大转变。显然，如果不知道人与自然，人与病毒，人与生物、微生物之间关系的确定性到底在哪些方面被改变了，那么，类似于新冠这样的流行性疾病仍可能会频繁发生。目前来看，新冠病毒是短期流行，还是长期共存？未来会不会再出现超级细菌？这些都具有不确定性。所以，风险问题更深层次的考虑就是不确定性。世界的本质是不确定性的，量子力学已经证实了这一点。既然世界的本质是不确定性的，人与自然，人与微生物，人与细菌、病毒的关系也是不确定性的。从这点来讲，需要有风险意识，更需要有风险思维、风险理性。第三个源头是卫生制度的缺陷。人类建立各种制度或秩序，实际上就是在构建一种确定性，其功能就是防范化解公共风险。当一个制度存在缺陷时，其防范化解公共风险的能力就会急剧下降。比如，新冠疫情暴露出公共卫生体系的功能严重不足，说明医疗卫生制度体系存在缺陷。由于医卫制度体系长期是从治病出发的，导致的结果是病人越治越多。

现在，慢病数量的快速增加，又说明什么问题呢？医疗技术水平提高了，为什么疾病还越治越多？这就是由于观念没有转变，导致制度设计存在缺陷。许多制度是碎片化的，缺乏整体的协调性，公共卫生、医疗卫生、医保等制度安排也存在不协调的现象，以致于机构设置也是不断地调整变化。我国2021 年成立了一个副部级单位——国家疾病预防控制局，这是党中央国务院高度重视公共卫生事业的一项重要举措。但这一举措能否完全解决医卫制度碎片化的问题、能否有效提升政策的协同性，目前还存在不确定性。

除了制度的碎片化，防疫能力的不足、医防脱节、小病大治、过度用药等等也会导致医源性、药源性疾病的发生。医院的行为模式又与医疗卫生制度是联系在一起的。我们强调公益性，并非由财政养起来就有了公益性。因此，在制度的设计上，需要打破传统的确定性思维。制度体系的设计不像盖房子，四梁八柱之间，地基和楼面之间可以构建一个确定性关系。制度体系很难像工程施工一样存在一种内在的确定性，因为工程设施的内在确定性在于物理学上的力学原理。而医卫制度体系的构建，不能运用这种“工程思维”，在不同环节、不同部门、不同行为、不同环境条件下，医疗卫生制度体系都可能变形，甚至扭曲。所以，医卫制度的设计需要从不确定性出发，才可能构建一种有效的确定性。

面对健康公共风险，个人是无能为力的。比如在新冠疫情背景下，个人唯一的办法就是躲起来，自我保护、主动隔离，避免与任何人接触。健康公共风险的防范化解，则需依靠集体行动，离不开政府的主导。实际上，这个集体行动既包括政府主导，也包括社会动员和全民参与。过去讲爱国卫生运动，现在谈及社会自组织能力，就是一种集体行动的方式。比如新冠疫情的防控，也是一种集体行动，是带有应急性的集体行动。除了这种应急性的集体行动以外，平时的集体行动怎么体现，怎么构建，怎么组织，怎么协调呢？在实践操作过程中仍面临一系列问题。

五、防范化解健康公共风险面临的挑战

一是从整体的资源配置上来看，“治未病”与“治已病”的资源配置是失衡的。大量医疗资源都是配置在治疗方面，在治未病方面，即预防方面配置的资源、资金、人力都相对较少。这种失衡具体表现为公共卫生体系的能力存在短板。探讨医改时，主要着力点在医疗卫生服务，即公立医院的改革上，至于如何将预防嵌入医疗体制改革之中，实际上考虑并不多，一些专业化的公共卫生服务机构在过去长期被边缘化。作为公益性机构，公共卫生机构是不是就不能收费？这又涉及对公益性的正确认识。当前，许多人对公益性的理解陷入一个误区，认为公益性就不能盈利。事实上，公益性并不意味着不能挣钱，而是不能以挣钱为目的，但可以将挣钱当作手段。对公益性机构的认定，不在于其有没有营收，而在于其是把营利当作目的还是手段。国外有大量“社会企业”，其目的就是公益性，但会采取一些经营性手段，甚至还可以成为上市公司。因此，不能把“能不能营利，有没有营利”作为判断公益性或是否属于公益性机构的标准，关键要看其目的和动机是什么。如果目的是公益，那么营利就是手段；如果是以营利为目的，即使做慈善，也不能说是慈善机构。比如，企业搞慈善捐款，能说它是公益性机构吗？显然不是。对公益性的定位和认识上可能存在误区和偏颇，以致于对公立医院的定位非常纠结，甚至有一种观点认为，应让国家把公立医院全部承接下来，养起来，不让他们挣钱，只要一收费，他们就不是公益性了。这显然是一种误解。当前，对公益性的认识还需要进一步深化，公益性的实现机制也需要系统性重构。只有在认识上进行纠偏，并重构公益性实现机制，公共卫生才不会在资源配置上被边缘化。

二是筹资机制改革迟缓。第一，基本医保的筹资机制如何完善，职工医保、居民医保中的个人、单位、财政之间的责任分担比例如何优化？在人口老龄化背景下，这是一个战略性问题。第二，居民就医负担如何有效降低。近年来，从卫生总费用的占比来看，个人占比是大大下降了。但个人的绝对负担实际上并没有减少。现在个人看病的现金卫生支出的增速明显高于人均GDP 增速以及居民人均可支配收入的增速。

三是就医管理严重滞后。比如，异地就医即时结报和远程诊疗的“守门人”制度缺失，信息不对称、需求诱导，导致不合理的医疗需求增加。医疗服务的过度提供，也增大了医源性疾病的风险，导致健康公共风险的扩大。居民人均诊疗次数和住院率的上升，反映出原来不能看病、不想看病的，现在能及时接受医疗服务了。但调研发现，存在不少“小病大治”的情况。这反映出医保与医疗协同不够的问题，这不只是医保支付改革所能解决的，而是反映出整个医疗卫生制度的碎片化。医疗卫生总费用的快速增长，影响了医保制度在遏制个人健康风险公共化中的效果。

六、财政如何应对健康公共风险

从提供“公共产品”向防范化解健康公共风险转变，这涉及理念转变的问题，需要树立健康风险理念，以“治未病”构建整个卫生体系的制度安排，包括资源、资金的配置。在这个意义上，如果把“治未病”放在首位，以健康管理为中心，那么医疗卫生服务体系就应当是服从于公共卫生。但现在这一关系是颠倒的，还没有真正调整过来。对于医疗卫生总费用中财政支出的合理比重以及财政如何支持公共卫生体系更好应对健康公共风险，这同样是一个需要转换视角、深化研究的问题。当前来看，应重点从三个方面发力。

一是强化预算执行主体的责任，进一步完善基本医疗卫生制度。国家预算编制授权给财政部门，而预算执行的各部门，即花钱的单位就是预算执行主体，包括卫健部门。作为一个预算执行主体，卫健部门如何执行卫生健康预算，怎么安排资金，这涉及卫生制度体系的成效和民众的获得感。财政问题，不只是财政部门的事，实际上也是政府各部门的事。花钱的部门实际上就是在执行预算，履行国家财政的相关职责，其财政行为都属于财政的范畴。

二是以健康风险为导向，提升财政资金的绩效。如果仅仅从项目“建得好不好”来衡量财政资金的绩效，是“捡了芝麻，丢了西瓜”，违背了财政资金的支出原则。从宏观层面来看，绩效优劣首先应取决于项目的必要性，没有这个前提，项目绩效可能是负数。

三是以健康风险为导向，编制卫生健康预算。应着力发挥预算在卫生公共资源配置中的决定性作用，积极打破“基数+增长”预算编制的路径依赖，进一步优化卫生资源配置。