基于精细化管理ORTCC 模型构建结直肠癌患者口服营养补充方案

陈怿，杨赛，晏蓉，熊照玉，万雅莉，李素云

（1.华中科技大学同济医学院附属协和医院a.护理部；b.胃肠外科；c.骨科；d.乳甲外科，湖北 武汉 430022；2.华中科技大学同济医学院 护理学院，湖北 武汉 430030）

口服营养补充（oral nutritional supplement, ONS）是应用肠内营养制剂或特殊医学用途配方食品进行口服补充的一种营养支持方法， 能改善患者营养状况，减轻围术期应激，增加治疗耐受性[1]。 目前，结直肠癌患者肠内营养使用偏少， 缺乏对营养治疗的全程指导和效果随访评价[2-3]。精细化管理ORTCC 模型[4]起源于泰勒的科学管理理论，由目标（objective）、规则（rules）、训练（training）、检查考核（check）以及文化（culture）5 个要素构成， 旨在将工作执行环节数据化、精确化，提高组织执行力和效率，已被应用于医院管理领域，可提高护理管理水平及护理质量[5-6]。本研究聚焦围术期口服营养补充关键环节，检索、筛选及评价近6 年发表的指南共识、系统综述等文献，结合ORTCC 模型及专家论证制定结直肠癌患者围术期口服营养补充使用及随访方案， 期望为优化营养治疗流程提供参考。

1 资料与方法

1.1 成立方案构建小组 成立由1 名主任护师、1名副主任医师、2 名护士长、1 名营养师及2 名在读研究生组成的方案构建小组，负责文献检索筛选、质量评价及证据总结工作， 经小组讨论形成结直肠癌患者围术期口服营养补充使用及随访方案初稿。

1.2 文献检索筛选，形成方案条目池 使用PIPOST框架[7]提出研究问题：结直肠癌患者围术期ONS 的最佳证据是什么？ 制定检索策略，依据“6 S”证据金字塔模型[8]检索Up To Date、BMJ Best Practice、国际指南网、欧洲肠外肠内营养学会官网、PubMed、Web of Science、知网、万方、维普等数据库中截止2021年12 月的相关文献资料。

检索式为：“口服营养OR ONS OR 肠内营养”AND“营养补充OR 营养支持OR 营养干预OR 营养管理OR 营养筛查OR 营养评估”AND “直肠癌OR直肠肿瘤OR 直肠恶性肿瘤OR 结肠癌OR 结肠肿瘤OR 结肠恶性肿瘤”AND “围手术期OR 手术OR围术期OR 术前OR 术后”。 英文检索式为：‘oral nutrition OR oral supplement OR ONS OR enteral nutrition’ AND ‘nutrition support OR nutrition intervention OR nutrition management OR nutrition screening OR nutrition assessment’ AND ‘colon* OR rect*’ AND ‘neoplasm OR tumor OR cancer OR oncology’ AND ‘*operative OR operation’。

由2 名经过培训的研究小组成员依据JBI 文献质量评价标准2016 版独立进行文献评价和证据分级， 对有争议内容经第3 名成员评价后经小组讨论形成基于ORTCC 的结直肠癌患者围术期ONS 最佳证据总结， 共包含26 条证据作为方案构建的条目池。

1.3 制定方案初稿 参考ORTCC 模型和围术期ONS 使用的关键环节形成方案框架，结合证据分级和临床实际对原始证据调整后形成结直肠癌患者围术期ONS 使用及随访方案初稿， 内容包括8 个维度，29 个条目。

1.4 专家函询

1.4.1 拟定专家函询表 制作专家函询表， 内容包括：第1 部分前言，简述研究背景、目的、填写说明等；第2 部分专家情况调查表，包括专家研究领域、职称、工作年限、学历等信息；第3 部分方案条目判定表，采用Likert 5 级评分法按“非常重要、比较重要、一般重要、不重要、非常不重要” 对方案条目的重要性进行评价， 并设计备注栏供专家填写备注或说明；第4 部分为专家自评表，包括专家对函询内容的熟悉程度及判断依据。

1.4.2 确定函询专家 本研究邀请全国7 个省份的专家进行函询，包括临床护理、护理管理、临床医疗及营养学领域的专家。 纳入标准：（1）结直肠癌医疗专家，从业年资15 年以上，副主任医师及以上职称，博士学历；（2）结直肠癌及营养护理专家，从业年资10 年以上，主管护师及以上职称，本科及以上学历；（3）营养学专家，从业年资10 年以上，主管营养师及以上职称，硕士及以上学历。 所有专家均知情同意，自愿参与此次研究。

1.4.3 实施专家函询 于2022 年5-6 月通过电子邮件或纸质函询表进行专家函询。 第1 轮专家函询表回收后，由小组成员进行数据整理、分析，依据条目修改原则调整方案内容并反馈给专家； 经修改形成第2 轮函询表，以相同流程再次进行专家函询，直至专家意见集中后停止函询。函询表修改方法：对专家重要性评分3.5 分及以下，变异系数＞0.25 的条目进行修改或删除，或经小组讨论结合临床实际情况，决定是否调整专家建议增加或修改的条目。

1.5 统计学方法 研究小组成员使用Excel 2019录入专家一般信息，在统计学老师指导下使用SPSS 25.0 进行统计学分析， 使用频数和百分比对专家基本情况进行描述， 使用问卷回收率和专家意见率评价专家积极程度；权威系数（Cr）用以评价专家权威程度，由判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）组成，Cr=（Ca+Cs）/2；使用变异系数（CV）和Kendall 和谐系数（Kendall’s W）评价专家协调程度。

2 结果

2.1 函询专家一般情况 研究小组邀请21 名专家进行函询，包含省内专家11 名，省外（北京市、河南省、湖南省、四川省、安徽省、广东省）专家10 名。 胃肠外科或消化肿瘤科医疗专家3 名， 临床营养专家2 名， 胃肠外科、 肿瘤营养或重症营养护理专家10名， 护理管理专家6 名。 其中硕士及以上学历13名； 副高及以上职称10 名， 其余人员均为营养专科护士或任职于相关学科专委会，且长期从事肠道肿瘤的诊疗、护理工作，年龄（39.10±5.21）岁，工作年限（16.19±8.15）年。

2.2 函询结果

2.2.1 专家积极程度 2 轮函询均发放21 份函询表，回收率分别为100%及95%，专家意见率为76%及35%。

2.2.2 专家权威程度 第1 轮函询Cr 为0.903（Ca为0.955，Cs 为0.850），第2 轮Cr 为0.912（Ca 为0.962，Cs 为0.862）。

2.2.3 专家意见协调程度 本研究第1 轮专家函询各条目变异系数0～0.145，第2 轮0%～0.130，2 轮专家函询各级条目及总体Kendall’s W （0.108～0.254）有统计学意义，经2 轮函询专家意见趋于集中，结果见表1。

表1 专家意见协调程度

2.2.4 专家函询结果 第1 轮函询以注重文字表述与条目内容相匹配为原则，将一级条目第3、第4 条分别修改为“适应证与禁忌证”、“干预原则及监测”。以增加条目内容的逻辑性和严谨性为原则调整二级条目：将条目4.1 归属于“干预原则及监测”一级条目， 突出口服营养补充剂量达标的重要性； 条目4.4对制剂类型进行说明，条目4.5 增加专科常见禁忌证举例，条目7.1 建议个体化调整方案，条目8.1 和8.5增加复评时机及评价标准， 注重规范营养治疗流程，突出专科特点； 条目4.7 增加患者主观感受评估，循序渐进开展口服营养补充，以提高方案可操作性和患者依从性，实现营养治疗关键环节的闭环。 第2 轮函询以完善家庭营养治疗细节，提高可操作性为原则进行调整：条目8.3 对停用时间进行说明；条目8.4 推荐使用饮食日记记录每日膳食， 使方案内容便于操作。经2 轮专家函询及内容修改，形成结直肠癌患者围术期口服营养补充使用及随访方案，见表2。

表2 结直肠癌患者围术期口服营养补充使用及随访方案函询结果

续表2

3 讨论

3.1 结直肠癌患者围术期口服营养补充使用及随访方案的科学性 本研究使用PIPOST 框架明确研究问题，系统检索近年来发表的最新文献，进行文献筛选、质量评价，提取证据并分级，结合ORTCC 模型及围术期营养治疗关键环节确定方案原稿， 以原始证据为基础， 参考证据等级和临床实际调整后形成方案初稿。 然后使用德尔菲法对来自7 个省市的20 名专家进行2 轮函询，专家专业方向涵盖消化系统肿瘤诊疗、临床护理、护理管理、临床营养等，具有较丰富的临床实践及管理经验， 能提高方案内容的可靠性。 从函询结果分析，2 轮问卷回收率均＞70%，专家意见率分别为76%，35%；专家权威系数均＞0.7，专家积极程度和权威程度较高[9]；条目重要性变异系数均＜0.25， 通过2 轮函询专家意见趋于一致[10]，方案构建过程具有科学性。

3.2 结直肠癌患者围术期口服营养补充使用及随访方案的实用性 口服营养补充可促进患者康复、减少住院支出及医疗负担， 但仍需在临床进一步推广使用[2]。 现有结直肠癌围术期营养治疗方案多基于临床经验制订， 缺少证据支撑或无法满足营养治疗技术、理念的变化。函询结果显示，专家在“适应证与禁忌证”、“营养阶梯治疗”、“口服营养补充配置及宣教”维度意见一致，提示应注重围术期营养治疗的规范性及合理性、个体化开展营养治疗[11]。 结直肠癌患者对蛋白质摄入要求更高、 术后需长期接受后续治疗并定期营养复评， 方案内容均结合实际情况进行调整；方案倡导早期、持续使用口服营养补充，使患者尽早开始营养储备， 并将其应用于术前准备阶段能减少机械性肠道准备的刺激，减轻患者饥饿感，避免胰岛素抵抗的发生，更符合人体生理需求[12-13]。条目内容将专科疾病如高流量小肠漏、高位肠漏等纳入肠内营养禁忌证， 提倡依病情对吻合口漏或肠梗阻患者早期开展肠内营养，将共性与个性相结合，具有一定的实用性。

3.3 结直肠癌患者围术期口服营养补充使用及随访方案的可行性 在使用原则维度，方案强调医护、营养师、患者及照顾者共同协作参与营养治疗，保证口服营养补充顺利开展， 并建议结合肿瘤患者需求调整营养素摄入量，专家函询意见较为统一，提示细化后的方案内容能适应不同临床情境，具有可行性。实施细则方面，结合预康复、共同照护、居家营养治疗等理念[14-15]对条目的表述进行调整，参考最新指南确定营养复评时机， 倡导在营养评估环节做到主客观评价相结合，综合评估患者营养状态的变化。患者宣教维度，专家意见集中于应多形式、个体化开展患者营养宣教，注重规律随访及效果评价，动态调整营养治疗方案，与前期研究结果相符[16]。 使用方法及宣教部分聚焦于教会患者及照顾者以“由稀到浓、从少到多、小口啜饮”为原则进行口服营养补充，引入创意食谱、 饮食日记等方法提高居家口服营养补充的可操作性和依从性，指导患者按期复诊，适时调整营养治疗方案，期望患者真正获益于口服营养补充。

[致谢]感谢李挥力副教授对本文方案内容的指导；感谢伏振老师对本文统计分析及结果表述的指导！