胃肠肿瘤根治术后患者自控镇痛管理的循证实践

张俊峰，陈妙婷，黄雪玲，李美连，蔡莹莹，吴艳妮，全守波，刘兴玲

（1.东莞市松山湖中心医院a.护理部；b.麻醉科；c.胃肠外科，广东 东莞 523325；2.揭阳市人民医院 护理部，广东 揭阳 522000；3.南方医科大学南方医院JBI 循证护理合作中心，广东 广州 510515）

急性疼痛是临床常见的术后症状，75%以上的患者会经历术后急性疼痛[1]，而效果良好的术后镇痛，不仅能给患者舒适的体验，还可有效保护自身免疫，降低应激损伤，避免并发症的发生。 患者自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA）是一种由患者“自我管理”的镇痛方法，其操作简便、镇痛效果好，是目前术后镇痛的重要手段。然而目前我国PCA 管理主要依赖麻醉科，存在疼痛管理不规范、医患沟通不畅、护士对PCA 管理认识不足等问题，导致患者术后镇痛效果不佳、满意度下降[2]。 目前疼痛管理指南主要针对麻醉人员， 护士普遍缺乏疼痛管理核心能力[3]。由于胃肠肿瘤手术涉及范围广、创伤大，80%以上的患者会经历明显术后疼痛[4]。 因此，本研究在知识转化模式[5]指导下，将笔者前期PCA 管理指南的系统评价[6]应用于胃肠肿瘤根治术患者，为PCA管理提供规范、有效的干预方案。

1 提出循证问题和构建循证团队

为规范医院疼痛管理，提高护士对术后PCA 管理认识，有效降低胃肠肿瘤患者术后疼痛，提出以下问题：（1）如何规范医院术后PCA 管理？ （2）如何提高护士对PCA 管理知识水平？ （3）如何有效提高患者PCA 镇痛有效性？

本研究团队共14 名组员，包括麻醉科主任1 名、胃肠外科主任1 名、护理部主任1 名、胃肠外科护士长1 名、高级外科专科护士1 名、麻醉专科护士2名、胃肠外科与麻醉科护理骨干6 名和南方医院JBI 循证护理中心临床循证护理师（硕士研究生）1 名。 麻醉科主任和胃肠外科主任负责项目的医疗支持；护理部主任负责该项目统筹安排、 部门协调及临床变革推进；胃肠外科护士长负责项目实施推进；高级外科专科护士和麻醉专科护士负责基线审查、 护士培训和专科指导； 胃肠外科与麻醉科护理骨干负责项目实施和数据收集； 临床循证护理师负责循证实践方案制定、数据分析和实践过程质量控制。

2 获取证据

项目组前期检索国内外指南网、 相关专业学会网站和电子数据库，筛选出10 部指南，均来自国外。采用临床指南研究与评价工具Ⅱ[7]对10 部指南进行评价， 排除1 部质量评价为C 级的指南， 纳入3部A 级推荐指南和6 部B 级推荐指南。 最终从9 篇循证指南中提取和整合了术后急性疼痛PCA 管理相关的23 条证据，详细检索策略、文献筛选流程及质量评价见笔者前期已发表的文献[6]。

3 证据评价

3.1 规范术后PCA 管理 美国围手术期急性疼痛管理实践指南[8]认为应成立一个跨专业合作团队，提供围术期镇痛服务,制订和完善术后疼痛控制（含PCA）方案的相关流程（B 级推荐）。 由于目前大部分医院术后镇痛的实施者为麻醉医师，PCA 的管理常因麻醉医师人员不足、术后患者分散、医患沟通不畅等问题而出现PCA 故障长时间没有解决的问题，导致患者满意度下降[2]。 因此，医院应明确疼痛管理制度，为临床医生提供向专家咨询术后疼痛控制不充分或高危患者镇痛方案的机会[9]（A 级推荐），建立明确报告与应对PCA 相关事件的程序，如装泵错误、导管脱落、不良反应等重大事件[10]（B 级推荐），为所有参与PCA 管理的医务人员制订明确的疼痛规范和指引，形成良好的管理机制。

3.2 提高护士PCA 管理认识水平 美国围手术期急性疼痛管理实践指南[8]推荐进行PCA 技术管理需对医护人员提供持续的教育和培训， 以确保他们掌握正确和安全使用PCA 的知识和技能（B 级推荐）。培训应在上岗前进行，并定期更新课程，课程内容应包括PCA 适应证和禁忌证、患者病情观察、设备管理一级不良反应症状的识别、干预措施和应急预案[9]（A 级推荐）。 目前，临床PCA 术后访视任务主要由麻醉护士负责， 承担了PCA 部分技术管理工作，这在一定程度上要求麻醉护士必须掌握设备安装与维护的相关知识，如不良反应观察、并发症处理等。 急性疼痛管理指南[10]也推荐进行PCA 技术管理的麻醉护士应当接受适当的培训， 且得到麻醉医师对其技术能力的认可（B 级推荐）。

3.3 提高患者术后PCA 镇痛有效性

3.3.1 镇痛模式的选择 患者自控镇痛能够处理重大手术或损伤引起的急性疼痛， 有效减轻患者术后疼痛[11-12]。 美国术后疼痛管理指南[9]认为当需要通过肠外途径进行术后全身镇痛时，应选择PCA 来减轻术后疼痛（A 级推荐）。 英国成人围手术期护理[13]建议在术前与患者讨论术后镇痛方式的选择 （如PCA）时，需考虑患者的年龄、肾功能、肝功能、既往史、过敏史、用药史以及认知功能等临床特征（A 级推荐）。 美国循证实践指南[14]认为由于老年人药物累积和毒性风险较大，不建议常规使用静脉输注PCA镇痛管理（B 级推荐）。 同时多个指南建议使用多模式镇痛或多种镇痛药物和技术（如PCA）结合非药物干预可有效减轻患者术后疼痛[8-9，11，15]。

3.3.2 评估与监测 术前评估是PCA 管理的重要部分，美国围手术期急性疼痛管理实践指南[8]建议麻醉师、病房护士、外科医生或其他相关医生对患者围手术期镇痛不良反应风险和可能遇到问题进行评估（B 级推荐）。 在选择PCA 时，除适应证和禁忌证外，麻醉师应考虑患者偏好和有效使用PCA 的能力等因素，尤其是认知障碍患者和高龄患者[8]。 美国循证实践指南[14]认为老年人的认知状况将影响疼痛评估方法、患者和家庭教育以及治疗方案，术前需对老人的认知状况进行简要评估（B 级推荐）。

术后监测与评估是PCA 管理的重点，PCA 访视能明显提高镇痛效果，保障其使用安全性。病房护士应对使用PCA 的患者进行充分的评估和观察，如密切监测接受吗啡PCA 的患者术后8～24 h 有无呼吸抑制症状，在夜间和睡眠期间，监测患者血氧饱和度[16]（B 级推荐），以及密切监测使用静脉PCA 高龄患者的生命体征、设备使用情况、镇痛效果等[14]（B 级推荐）。使用阿片类药物的患者，护士应评估有无相关的常见副作用，如便秘、恶心、呕吐和尿潴留，识别早期不良反应并及时处理，必要时向麻醉医师反馈。

3.3.3 患者健康宣教 PCA 作为一种以患者主动参与为特点的镇痛技术，对患者健康宣教尤为重要。有关PCA 和自控硬膜外镇痛的宣教时机最好是在术前评估和术后访视。术前评估时可使用宣传册、录像带等与患者讨论镇痛方法和治疗方法； 术后访视时，护士可与患者共同讨论镇痛使用情况和效果[8]（B 级推荐）。 术前健康宣教可提高患者对PCA 的认知，树立其术后镇痛的信心，宣教时应向患者或家属提供有关PCA 的通俗易懂的宣教材料，使患者或家属得到PCA 相关口头和书面解释，并有机会提出问题[8-9，11]。

4 临床应用可行性评估

4.1 患者期待 胃肠肿瘤术后患者往往经历明显的术后疼痛，部分患者对术后疼痛存在恐惧，有效及时地术后镇痛是患者的基本需求，且PCA 作为一种患者自我管理的镇痛措施，患者对PCA 知识的掌握度是提升PCA 镇痛有效性的关键。

4.2 专家建议 咨询行业专家2 名，1 名为麻醉科主任，长期从事麻醉学临床、教学和科研工作。 另外1 名为胃肠外科主任，精通胃肠肿瘤根治手术（传统开腹+微创）治疗。2 名专家对本研究建议如下，可行性：（1） 课题组前期已完成文献筛选和质量评价，确保了证据的科学性。（2）研究场所为东莞市某三级甲等综合医院胃肠外科， 共有50 张床位，27 名护士（其中1 名护士长，1 名高级外科专科护士），年平均收治患者数量为1 600 例， 其中胃肠肿瘤年手术量约120 例。适宜性：本研究人员安排合理，各司其职，护士可在具体框架指引下开展循证实践。临床意义：对组织而言，规范医院术后疼痛管理；对护士而言，提高护士PCA 管理认知；对患者而言，有效减轻患者术后疼痛，提升就医舒适感。 综上所述，胃肠肿瘤根治术后PCA 管理的循证实践方案可应用于临床实践。

5 证据应用

5.1 研究对象 选取东莞市某三级甲等医院胃肠外科病区2021 年4—11 月行胃肠肿瘤根治术的患者57 例为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）行胃肠肿瘤根治术；（3）术后给予PCA 镇痛。 排除标准：（1）术前诊断有慢性疼痛；（2）术后直接进入重症监护室治疗；（3）药物成瘾者；（4）对镇痛药物过敏者；（5）有严重的合并症患者，如：心肺功能不全；（6）认知功能或语言表达能力障碍不能自主描述疼痛程度者。 剔除标准：（1）中途退出本研究；（2）患者提前出院或转科。按证据实践前后时间将患者分为2 组，2021 年4—6 月入院的25 例患者为证据应用前，2021 年9—11 月入院的32 例患者为证据应用后。证据应用前组男12 例、女13例，年龄（57.68±13.02）岁，疾病类型结肠癌18 例、直肠癌5 例、胃癌2 例，手术时长（9.80±1.50）h，麻醉方式插管全麻10 例、插管全麻+硬膜外麻醉11 例、插管全麻+神经阻滞4 例，PCA 类型硬膜外自控镇痛14 例、静脉自控镇痛11 例；证据应用后组男19 例、女13 例，年龄（64.59±14.04）岁，疾病类型结肠癌23 例、直肠癌7 例、胃癌2 例，手术时长（9.97±2.28）h，麻醉方式插管全麻17 例、插管全麻+硬膜外麻醉11 例、插管全麻+神经阻滞4 例，PCA 类型硬膜外自控镇痛18 例、静脉自控镇痛14 例。 2 组患者性别、年龄、疾病类型、手术时长、麻醉方式和PCA 类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

5.2 制定循证实践方案 针对上述循证问题，本循证实践小组以上述证据为依据， 结合临床专家经验制订围术期PCA 管理循证实践方案，包括建立围术期MDT 疼痛管理团队，明确成员职责，确定麻醉科3 名副高级职称以上的医师为疼痛专家咨询团队；制订PCA 相关不良事件的处理流程（泵配药错误、泵参数设置错误、泵设备故障、管道脱落）；由麻醉专科护士牵头组织PCA 管理知识培训并对胃肠外科所有护士进行培训和考核； 由麻醉医师负责考核并对4 名协助PCA 技术管理的麻醉护士进行技术授权；制作PCA 使用知识手册和视频并在术前和术后访视时向患者推送和讲解；制订术前疼痛筛查指引、术后镇痛干预方法；明确PCA 管理中麻醉护士和病房护士的职责； 制订护理记录书写规范和疼痛护理质控要点； 制订阿片类药物PCA 不良反应处理方案；PCA 患者呼吸抑制应急预案。 因证据中未明确使用PCA 的患者术后疼痛评估频率，2 名小组成员结合中华医学会麻醉学分会发布的《加速康复外科理念下疼痛管理专家共识》[17]和术后疼痛专家共识[18-19]，完善了围术期患者（含PCA）疼痛评估指引。 初步方案形成后，来自护理部、麻醉科、胃肠外科的10 名专家对方案的可行性、适宜性、全面性和临床意义进行充分考虑和讨论，最终制定胃肠肿瘤根治术后患者自控镇痛管理的循证实践方案。 根据循证实践方案制订审查指标和方法，见表1。

表1 胃肠肿瘤根治术后患者PCA 管理循证实践审查指标及方法

5.3 循证实践方案的应用过程

5.3.1 基线审查 根据审查指标在2021 年4—6 月对纳入的4 名麻醉护士、27 名护理人员和25 名胃肠肿瘤根治术患者进行基线审查。

5.3.2 实施变革 2021 年7—8 月为实施阶段。 知识转化模式是指将知识转化为行动， 应根据证据应用的障碍因素发展有效的行动策略以促进实践变革。 基于实施方案，结合医院术后疼痛控制不佳的情况，项目组对麻醉科和胃肠外科的20 名护士进行半结构化焦点小组访谈，识别障碍和促进因素。根据已明确的障碍因素， 形成行动策略，（1） 障碍因素：胃肠外科护士对术后疼痛关注不够，缺乏疼痛管理知识，不了解PCA 技术新进展。 行动策略：由护理部牵头，邀请麻醉科主任和胃肠外科主任，召开术后疼痛管理协调会，项目组全体成员参加，营造改善术后疼痛管理的文化；由麻醉护士组织进行PCA 管理培训，以PPT 结合现场示范和观看操作视频的形式，讲解PCA 管理流程和注意事项；将培训课件和视频上传至钉钉学习园地，便于护士学习；麻醉护士每季度在疼痛专科组会上进行一次PCA 技术新进展培训。 （2）障碍因素：缺乏循证护理实践所需材料、记录模版。 行动策略：将筛选后的证据、循证实践方案、围术期疼痛管理规范印刷成册，放在护士站，供护士随时取阅；在医院电子护理文书系统中增加术后疼痛评估、干预、观察的记录模版。 （3）障碍因素：无多专科协作意识，麻醉护士与外科护士合作关系欠佳，信息沟通不及时、不充分。 行动策略：借助医院钉钉软件平台，成立术后疼痛PCA 管理沟通群，麻醉医师和护士、外科医师和护士可在群内随时沟通及交流；以医院疼痛护理专科组为单位成立围术期疼痛护理亚组，麻醉护士任组长，外科护士任副组长。 （4）障碍因素：护理管理者缺乏对术后疼痛管理的监督和持续改进。 行动策略：护士长参加查房了解术后疼痛管理动态，进行督导；制定术后PCA 疼痛管理评价标准，护士长每月统计分析数据并进行持续改进；每周护士长向循证实践小组汇报实施变革情况，及时解决出现的问题；护理部每季度对术后疼痛管理情况进行督导评价，在医院行政查房会议中点评。

5.3.3 后效评价 通过对护士的自身前后对照和对患者的非同期临床前后对照试验，于2021 年9—11月进行证据应用后的效果评价。

5.4 观察指标 （1）审查指标执行率（%）：根据表1的10 条审查指标进行审查。 审查指标4、5、6、7、8、9、10 由护理部自行设计 “胃肠肿瘤根治术后PCA护理与管理审查表”， 并上传在钉钉软件平台上，授权给麻醉护士在对每位胃肠肿瘤根治术患者进行访视时现场评价和查阅病历； 现场查看是否符合审查内容，符合记为“Y”，反之记为“N”。各审查指标执行率=（标记为“Y”的次数/总次数）100%。 （2）采用护理部根据PCA 培训内容自行设计的试卷评估循证证据应用前后护士PCA 管理知识水平，满分100 分，内容包括PCA 的设备知识、镇痛类型、疼痛评估、常用药物、不良反应等。 （3）采用疼痛数字评分表（Numeric Rating Scale,NRS） 评估患者术后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h、活动时疼痛情况。该量表采用0～10 共11 个数字进行评分，数字越大表示疼痛程度越严重。 （4）根据患者首次下床活动时间（h）、首次排气时间（h）、经口进食时间（h）、术后住院天数（天）评估患者术后早期康复情况。

5.5 统计学方法 采用SPSS 26.0 进行统计分析。计数资料采用频数、 百分比表示， 组间比较采用χ2检验； 正态分布或近似正态分布的计量资料采用（±S）表示，组间比较采用t 检验；非正态分布定量资料采用M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验；多个时间点计量资料组间比较采用重复测量方差分析，先采用Mauchly 进行球形检验，对于不满足球形检验条件（P＜0.10），采用Greenhouse-Geisser 校正后结果。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

6 应用效果评价

6.1 证据应用前后审查指标执行率的比较 在证据应用前， 选择4 名麻醉护士、27 名病房护士和25例胃肠肿瘤手术患者进行审查；在证据应用后，对4名麻醉护士、27 名病房护士进行非同期的自身审查，32 例胃肠肿瘤手术患者进行效果评价。 10 项审查指标中， 指标4、7 在证据应用前后执行率均为100%， 证据应用后指标1 执行率由50.0%提高至100.0%，指标3 执行率由0%提高至100.0%。 其余指标2、5、6、8、9、10 的执行率证据应用后均明显高于证据应用前，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 证据应用前后审查指标执行率的比较

6.2 证据应用前后护士对PCA 管理知识水平比较证据应用后护士PCA 管理知识得分由 （60.02±16.06）分上升至（90.11±6.15）分，差异有统计学意义（P＜0.001），见表3。

表3 证据应用前后护士PCA 管理知识水平比较（±S，分）

表3 证据应用前后护士PCA 管理知识水平比较（±S，分）

组别证据应用前证据应用后n 27 27 tP PCA 管理知识水平60.02±16.06 90.11±6.15 9.237＜0.001

6.3 证据应用前后患者术后疼痛评分比较 2 组患者术后4 h、8 h、12 h、24 h 和48 h 疼痛评分行重复测量方差分析前经球形检验（W=0.545，P＜0.001），不满足球形检验（P＜0.10），采用Greenhouse-Geisser 校正后， 表4 为患者术后疼痛评分经校正后的检验结果。 2 组术后疼痛评分比较差异有统计学意义（F=12.985，P=0.001），不同时间点的术后疼痛评分比较有统计学意义（F=12.611，P＜0.001），组间与时间不存在交互作用（F=0.938，P＞0.05）。 进一步分析单独效应，在固定时间点条件下，证据应用后患者在术后8 h、12 h、24 h 疼痛评分低于证据应用前，差异有统计学意义（P＜0.05），术后4 h 和48 h 疼痛评分差异无统计学意义（P＜0.05）。 患者术后活动时间非固定时间点， 故采用t 检验，2 组活动时疼痛评分比较差异有统计学意义（t=2.430，P=0.020）。

表4 证据应用前后2 组患者术后疼痛评分比较（±S，分）

表4 证据应用前后2 组患者术后疼痛评分比较（±S，分）

注：#表示主效应；*表示交互作用

组别证据应用前证据应用后合计n 25 32 FP术后4 h 3.84±1.25 3.16±1.32 3.46±1.32 3.941 0.052术后8 h 3.76±1.01 2.84±1.05 3.25±1.12 11.025 0.002术后12 h 3.20±0.91 2.59±1.10 2.86±1.06 4.915 0.031术后24 h 3.28±1.02 2.44±0.91 2.81±1.04 10.761 0.002术后48 h 2.68±0.75 2.31±0.78 2.47±0.78 3.226 0.078合计3.35±0.14 2.67±0.13 3.01±0.10 12.985#0.001#F 7.261 5.671 12.611#0.938*P 0.001 0.002＜0.001#0.424*

6.4 证据应用前后患者术后早期康复情况的比较证据应用后患者术后首次下床活动时间由 （57.04±19.78）h 缩短至（37.31±13.20）h，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后首次排气时间、经口进食时间、术后住院天数较证据应用前差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 证据应用前后患者术后早期康复情况比较

7 讨论

7.1 循证实践能够促进术后疼痛管理的规范化10 项审查指标中，除指标4、7 在循证实践前执行率为100%， 其他8 项指标在循证实践后均显著提升。本研究结合最佳证据，组织专家小组和利益相关者，制定符合临床情景的循证实践方案，形成PCA 管理相关规范、流程、指引、培训方案，优化了围术期疼痛管理规范，具有科学性且适应本土临床情景，也更符合利益相关者的意愿。通过证据临床转化，增设入院疼痛和认知功能筛查， 形成手册、 视频等多形式PCA 宣教内容，优化了术后疼痛评估流程，规范了疼痛护理文书记录， 并将文书模板嵌入电子病历系统，有效改善了护士行为，促进了术后疼痛规范评估和管理的落实。此外，将方案实施的审查表上传到钉钉系统，由麻醉护士在术后访视时进行评估，既对病房护士起到指导和监督的作用， 也促进了麻醉护士对病房PCA 运行情况的追踪，有效改善了病房与麻醉科PCA 管理沟通不畅的问题[2]。

7.2 循证实践能够提升护士对PCA 管理知识水平本研究结果显示， 护士PCA 管理知识得分由（60.02±16.06）提升至（90.11±6.15）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。 究其原因，本项目由护理部牵头，组织麻醉护士对病房护士进行PCA 管理培训，包括围术期疼痛管理规范、PCA 管理知识、 术后疼痛评估指引、不良反应应急处理流程等，并进行考核，提升了病房护士对术后PCA 管理的认识和意愿。项目的实施对麻醉护士有了更高的要求， 由麻醉医生对麻醉护士进行技术考核和准入授权， 提高了麻醉护士PCA 管理的知识和技能，增强了PCA 管理参与感，提升了学习积极性。 此外，由麻醉护士主导PCA护理管理培训，对其本身是一个教学相长的过程，有利于在教学过程中加深对知识的理解。 病房护士与麻醉护士在培训与实践中形成共识团体，整体提升护士PCA 管理知识水平。

7.3 循证实践能有效控制胃肠肿瘤患者术后疼痛本研究结果显示，实施循证护理措施后，术后4 h 疼痛评分差异无统计学意义，究其原因，目前临床麻醉医生对术后患者常规使用首次镇痛剂量，用于填补PCA药剂量因低浓度未起作用的空白期，因此术后4 h 患者疼痛无明显差异。 而在术后8 h、12 h、24 h 及活动时疼痛评分低于证据应用前，差异有统计学意义（P＜0.05）。 开展循证实践前，术后PCA 的管理仅依赖麻醉护士的术后随访，病房护士对PCA 管理的参与程度不足，对PCA 的宣教和评估均由主观认知决定，由于缺乏早期、充分、正确的PCA 使用指导和观察，许多术后患者未能得到预期的镇痛效果。 实施循证护理后，医务人员在术前对患者进行PCA 的选择、介绍和答疑，让患者掌握了术后镇痛方式和使用原则，降低了错误使用的概率。 通过护士对患者术后疼痛的规范评估和观察，确保患者正确使用PCA，从而达到有效的镇痛效果。 此外，护士全方位的疼痛和PCA管理培训不仅提升了护士对疼痛管理的认识，也避免了护士因担心患者受到镇痛药物不良反应的影响不鼓励患者按压镇痛泵的情况[2]，降低了镇痛的效果。

7.4 循证实践能缩短患者术后首次下床活动时间证据应用后患者术后首次下床活动时间由（57.04±19.78）缩短至（37.31±13.20）h，差异有统计学意义（P＜0.05）， 有效的疼痛管理可缩短患者术后早期下床活动时间。术后镇痛是加速康复外科核心内容，有效的术后镇痛不仅可减轻疼痛，降低手术应激反应,还可促进患者早期下床活动，恢复胃肠道功能,预防并发症发生。 目前临床虽认识到快速康复的重要性，但对术后疼痛控制并不重视， 而充分镇痛是早期下床活动的重要前提， 应当树立先有有效疼痛控制才有早期康复的理念。 研究表明，早期下床活动能促进腹部手术患者胃肠功能恢复，缩短术后首次排气时间。 证据应用前后患者的术后首次排气时间、经口进食时间、术后住院天数差异无统计学意义（P＞0.05）。 这可能是部分患者虽实现了早期下床活动，但没有达到要求的活动量，以后有必要对早期下床活动的具体量化标准进行研究。同时也与患者饮食偏好、自身意愿、经济情况等混杂因素影响，导致进食时间和住院天数的差异不显著。