儿童急性良性肌炎肌电图特征

仪慧 叶淑新 刘宇琳

急性良性肌炎（acute benign myositis）由LUNDBERG[1]1957年在瑞典流感流行期间首次发现，常有上呼吸道或消化道感染史，前期发热，突发单侧或双侧下肢疼痛、步态异常或双下肢无力[2]，腓肠肌和比目鱼肌最常受累，其次为下肢近端肌肉，颈肩部、上肢等肌肉偶发，体检时常伴腓肠肌握痛[3]。患者肌酸激酶（creatine kinase，CK）升高，常见病原体为流感A/B病毒、E-B病毒和支原体、柯萨奇病毒、巨细胞病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、肠道病毒等[4]，学龄期儿童多发，男孩发病率高于女孩[5]，可能与免疫系统不成熟、遗传或代谢因素相关[6]。目前关于急性良性肌炎的研究并未对肌电图结果进行系统性的分析[4，7]。本研究针对本院近年确诊的急性良性肌炎患者的肌电图结果及其临床资料进行回顾性分析，加强临床医生对此类疾病肌电图表现的认识，提高此类疾病的诊断率并对症治疗。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续纳入2019年12至2022年3月在山东大学附属儿童医院确诊为急性良性肌炎患者的一般临床资料及肌电图结果，肌电图报告由2位经验丰富的神经电生理科医师进行判读，若两者结果不同，请第3位高年资神经电生理科医师再次判读给出最终结果。根据患儿肌电图结果，分为运动单位（motor unit action potential，Mup）窄小组、复合肌肉动作电位（compound muscle actionpotential，CMAP）降低组和肌电图（electromyogram，EMG）正常组三组，并对三组的临床资料进行分析。

纳入标准符合对急性良性肌炎的诊断标准[8-9]：①有呼吸道或消化道等前驱病史；②突发小腿肌肉疼痛或腓肠肌压痛或下肢运动障碍；③血清CK升高；④病程短，无后遗症；⑤年龄＜18岁。排除标准：①心脏疾病及其他神经肌肉疾病如格林巴利综合征、皮肌炎、多发性肌炎、横纹肌溶解症、进行性肌营养不良等；②不配合或其他原因不能完成肌电图检查者。

本研究为回顾性分析，通过山东大学附属儿童医院伦理委员会批准（批号：SDFE-IRB/T-2022027），并取得了患者委托人的知情同意。

1.2 检测方法 采用维迪Keypoint-W肌电/诱发电位仪，刺激电极用鞍状电极和环指电极，记录电极为表面电极。针电极型号：EN-C30/0.35（苏州海神联合医疗机械有限公司）。EMG和NCS测定：皮温≥32℃。EMG检查项目：安静状态下肌肉的自发电位、小力收缩时Mup时限和波幅及大力收缩时募集电位的变化。NCS：感觉神经传导速度（sensory conduction velocity，SCV）和感觉神经动作电位（sensory nerve action potential，SNAP）潜伏期及波幅，运动神经传导速度（motor nerve conduction velocity，MCV）和CMAP潜伏期及波幅。根据患儿肌电图中的神经传导速度检测（nerve conduction study，NCS）、H反射、EMG的结果分别进行分析。并对患儿上下肢肌肉EMG的差异进行对比。

1.3 统计学方法 数据统计采用SPSS 26.0。计数资料用例数描述，组间比较采用χ2检验。计量资料因不符合正态分布，用M（QL,QU）描述，部分组病例数＜4，用中位数M描述；组间比较采用Kruskal-WallisH非参数检验。双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入急性良性肌炎患儿32例，男24例（75%），女8例（25%），男女比例为3∶1，年龄2～13岁。均有前驱发热史，发热1～5 d后出现下肢疼痛，3例出现四肢疼痛。病原体检测：27例行病原体检查，乙型流感病毒6例，肺炎支原体5例，支原体合并乙型流感病毒感染1例，E-B病毒3例，未明确原因者12例。17例行心脏彩超检查，15例正常，2例为左室条索。32例CK及肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）均增高。对肌电图三种不同结果的临床特征进行比较分析，其中年龄、CK、CK-MB、乳酸脱氢酶（lactic dehydrogenase，LDH）、氢丁酸脱氢酶（hydrobutyrate dehydrogenase，HBDH）、谷丙转氨酶（alanin aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）三组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 急性良性肌炎患儿临床特征

2.2 肌电图特征 总异常率82.25%，Mup窄小23例，CMAP波幅降低3例，正常6例（18.75%），见图1、2。

2.2.1 NCS和H反射 患者神经SCV、SNAP、F波检测均正常；所检神经有17条CMAP波幅降低：桡神经CMAP降低共1例1条，腓神经CMAP降低共8例11条，胫神经CMAP降低共3例5条。胫神经H反射波幅降低共6例12条，所检神经MCV未见异常，无传导阻滞，见表2。

表2 32例患者的NCS及H反射结果分析

2.2.2 EMG 32例患儿均未发现异常插入电位和肌强直放电，共检查140块肌肉，69块异常，上肢异常肌肉44块，下肢异常肌肉25块，见表3。

表3 32例患者EMG结果分析

2.2.3 对上下肢受累肌肉数量的差异进行比较分析 共检查肌肉140块，其中上肢肌肉75块，44块（63.77%）肌肉EMG可见窄小电位，见图1、2；检查下肢肌肉65块，25（36.23%）肌肉EMG可见窄小电位。对上下肢受累肌肉的差异进行分析，两者的差异具有统计学意义（P=0.017）。

图1 左侧胫前肌针极肌电图 记录到轻收缩时Mup时限缩短，波幅降低。

图2 右侧肱二头肌针极肌电图 记录到轻收缩时广泛Mup时限缩短，波幅降低。

3 讨论

急性良性肌炎好发于儿童，成人少见，该病在流感爆发期间多见，一般有上呼吸道感染或消化道感染史，常伴发热，有时会出现皮疹，多于晨醒后突发单侧或双侧下肢疼痛，步态异常或双腿乏力[2]。虽然肌肉活检为诊断该病最准确的方式，但因是有创检查且本病病程短，临床应用并不广泛，近年我国神经电生理的临床诊断和研究水平不断提高，神经电生理检测对诊断肌病发挥着一定的诊断作用。本研究表明急性良性肌炎患儿肌电图阳性率较高。肌电图肌源性损伤[10]表现为：EMG静息时出现纤颤电位、正锐波，轻收缩时Mup时限缩短、波幅降低、多相波及不规则波，大力收缩出现早募集。本研究肌电图结果主要为肌源性损伤[4]、部分所检肌肉个别 Mup 窄小[7，11-12]、CMAP 波幅低、阴性[13]。总异常率为81.25%，阴性率为18.75%。理论上EMG记录的Mup是所被支配的单个肌纤维产生的电活动的总和，实际上测量到的Mup的数量取决于一次性针电极的直径（约10 mm内），其所采集的Mup的范围远小于一个运动单位支配的区域。其次，EMG通常要检测肌肉的四个象限[14]，每个象限方向要检查3～4个不同深度，即一块肌肉要检查12～16个独立的区域，但肌肉损伤并非是整块肌肉的完全性损伤，而是部分肌纤维受损，且EMG检查过程中有一定的痛觉，部分患儿无法耐受，很难完成全部区域的检测，往往只检测3～4个区域，从而导致部分患儿EMG正常，阳性率下降。

本研究中患儿以双下肢疼痛多见，CK均增高，因此选择2块上肢近端及2条下肢远端肌肉。结果发现上肢近端肌肉异常率高于下肢远端肌肉，且二者差异有统计学意义（P=0.017）。急性良性肌炎中最常累及的肌肉为腓肠肌和比目鱼肌，其次是下肢近端肌肉，颈部、肩胛部、上肢等肌肉少见[15]。收集的患儿仅2例为四肢疼痛，这与临床表现不符，而CMAP波幅低的下肢神经约占93.75%。这一结果可能与下肢肌肉较上肢负重多有关。另一方面大部分肌病表现为全身肌肉受累，以近端肌肉受累为著，除了一些远端遗传性肌病、包涵体肌炎可能选择性累及远端肌肉，本研究进行EMG检测时选取的上肢肌肉大部分（97.33%）为近端肌肉，下肢肌肉（93.85%）为远端肌肉，符合肌病近端重的特点。

肌病一般不累及感觉神经，32例患儿肌电图感觉神经检测均未见异常，这一结果与临床相符。所检神经中18条神经CMAP波幅减低，但MCV均正常。CMAP一方面反映轴索的完整性，轴索损害时CMAP 波幅明显降低；一方面反映参与混合肌肉动作电位的肌纤维数量，肌病时NCS（神经传导速度检测）一般是正常的，但肌病较严重时，肢体远近端均受累，或先累及远端肌肉，CMAP波幅也可降低[10,16]。本研究CMAP偏低的神经均为肢体远端神经，其临床症状并不符合周围神经病变的表现，无肢体感觉异常或无力等，因此考虑CMAP波幅低与急性良性肌炎所致肌纤维损伤有关。

本研究中有8根胫神经H反射波幅减低，潜伏期正常。H反射与踝反射有关，由感觉神经元感受刺激后传入脊髓后角，在中枢换元后从前角传出，经胫神经使其所支配的腓肠肌收缩。所有患儿感觉神经均未见异常，无脊髓及上运动神经元损伤的临床表现，因此H反射波幅降低与腓肠肌损伤有关，即腓肠肌部分纤维损伤，可被激活的运动纤维数量减少，致使H反射波幅下降。这与急性良性肌炎中腓肠肌受累较高相一致[3]。

综上所述，肌电图结果除典型的肌源性损伤外，所检肌肉个别Mup窄小、单纯CMAP下降、H反射波幅降低，在排除感觉神经、运动神经、脊髓和上运动神经元损伤后，仍考虑为急性良性肌炎。当肌电图正常时，应与临床症状及相关辅助检查紧密联系，必要时可以复查肌电图，以此提高该病的诊断率以免误诊而延误治疗。EMG检查时还应检查至少2块上肢近端肌肉及2块下肢远端肌肉[17]，如患儿耐受，可增加肌肉的检测区域，以增加阳性率。

本研究首次对急性良性肌炎的肌电图表现进行分析，但存在样本量及肌肉检测区域较少的局限性，收集的研究时间短，对一些结果的判别只能获得倾向性的有关见解，仅能作为急性良性肌炎肌电图结果的初步分析，在今后的工作中，还需加大样本量及增加所检肌肉的区域，延长研究时间。

肌电图是诊断急性良性肌炎的重要检查方式，其有较高的异常率，有利于提高急性良性肌炎的诊断率。