宫颈胃型腺癌MRI征象与病理对照分析

钱亭 刘嵘 钱朝霞 王啸 宋富珍 严嘉仪 叶岚

宫 颈胃 型腺癌（gastric-type endocervical adenocarcinoma，GAS）属于人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）非依赖性宫颈腺癌，其肿瘤细胞呈胃型分化，是一种高度侵袭性的肿瘤，易转移。部分患者在发生广泛转移后才得以确诊，导致治疗延误，严重影响预后。其中高分化的宫颈胃型黏液性癌既往被称作宫颈微偏腺癌（minimal deviation adenocarcinoma of the cervix，MDA）或恶性腺瘤［1］。目前关于GAS患者的MRI表现与病理对照分析研究较少，本研究回顾性分析治疗前行MRI检查且经术后病理确诊为GAS的患者资料，总结MRI特征与病理表现的相关性，并分析部分患者漏诊、误诊原因，旨在加强临床及影像医生对GAS影像表现的认识，提高对GAS的诊断水平，避免延误治疗。

方 法

1. 临床资料

收集2013年1月至2022年3月期间经手术病理证实的GAS患者11例，年龄31～82岁，平均46.2岁。

2. 检查方法

采用西门子Aera Syngo 1.5 T磁共振，使用体部8通道相阵线圈进行盆腔扫描，患者取仰卧位，扫描范围从髂嵴至耻骨联合下缘。扫描前嘱咐患者平静呼吸，常规横断面、矢状面、冠状面行TSE快速自旋回波T2WI（TR/TE分别为4 290 ms/82 ms、4 500 ms/82 ms、5 450 ms/94 ms），T1WI及压脂T1WI（TR/TE 4.49 ms/2.91 ms），DWI采用自旋回波平面回波（EPI），b值取50、800 s/mm2（TR/TE 5 100 ms/80 ms），层厚/间距5 mm/6 mm，FOV 24 cm×26 cm～36 cm×36 cm，矩阵（158～320）×224，动态增强运用容积内插屏气扫描（volumetric interpolated breath-hold examination，VIBE），横断面、冠状面、矢状面脂肪抑制Tl WI序列进行扫描，TR/TE分别为4.49 ms/2.19 ms、5.13 ms/2.19 ms、4.37 ms/2.19 ms，层厚/层间距5 mm/6 mm，注射流速2.5 mL/s，剂量0.1 mmol/kg，扫描3期。

3. MRI影像分析

由两位分别具有13年和10年MRI诊断经验的医师共同分析所有影像资料并经讨论达成一致意见。MRI观察指标包括病灶的部位、大小、浸润情况及MRI信号特点。

结 果

1. 临床资料

11例GAS中，阴道流液增多5例（45.4%），不规则阴道出血2例（18.1%），腹痛1例（9%），因腹胀以及发现盆腔包块后证实为肿瘤转移至卵巢所致2例（18.1%），体检发现患者1例（9%）。其中1例（9%）患者合并黑斑息肉综合征（即Peutz-Jeghers综合征）。肿瘤标志物 CA125阳性5例，CA199 阳性4例，其中两者均阳性3例，CA153阳性1例。HPV检查阳性3例（27.2%），阴性8例（72.7%）。TCT发现非典型腺细胞4例（36.3%），直接或TCT后行阴道镜活检及宫颈搔刮术诊断腺癌8例（72.7%）。

2. MRI表现

11例GAS多表现为宫颈管间质内浸润生长，病灶位于宫颈管中下段2例，病灶位于宫颈管中上段2例，浸润宫颈全层7例，其中4例伴有宫腔积液，病灶最大径线平均约4.95 cm。5例（45.4%）病灶呈实性，3例（27.2%）呈囊实性，3例（27.2%）呈囊性。实性部分T1WI表现为等信号，T2WI呈稍高信号，呈浸润生长，DWI呈高信号，增强扫描呈明显强化。囊性成分T1WI表现为低信号，T2WI呈高信号，囊与囊之间可见等或稍低信号网格状分隔，壁略厚且欠均匀，DWI未见明显高信号，增强扫描囊壁轻中度强化（图1、2）。

图1 宫颈胃型腺癌（GAS）典型病例影像

3. 病理表现

11例宫颈GAS患者中病理结果为宫颈高分化MDA 3例，非MDA 8例。3例肿瘤浸润宫颈肌层深度少于1/2，8例肿瘤浸润宫颈肌层深度超过2/3或浸润全层。3例累及阴道壁，2例伴卵巢转移癌，3例合并卵巢内膜样囊肿，淋巴结转移2例。免疫组化结果为 MUC6阳性10例，CEA弱阳性或部分阳性10例，其中两者均阳性9例，p53染色阳性5例，Ki67染色阳性6例。

从病理表现（图3）看，以实性肿块为主要表现的病灶，HE染色表现为肿瘤细胞异型性明显，核深染，可见核分裂象，细胞排列成腺体或实性区域，也可表现为乳头状、小梁状或单细胞状。腺体的大小和形状各异，轮廓不规则，有时管腔内可见乳头状内折。腺体浸润间质，促纤维反应明显，脉管浸润很常见。而以囊性肿块为主要表现的病灶，HE染色特征为细胞排列相对规则，细胞内富含胞质内黏液，细胞核多位于基底部，极少具有异型性。分化良好的腺体呈“爪状”形态，随意分布于间质中，有时很少或没有促纤维反应。

图3 宫颈胃型腺癌（GAS）病理图片

讨 论

1. 宫颈腺癌分类及GAS病因

GAS是最常见的HPV非依赖性宫颈腺癌，在西方约占所有宫颈腺癌的15%，在东亚地区其发病率相对较高，该比例可能高于西方国家［1］。GAS的癌前病变有多种：①小叶状宫颈腺体增生或幽门腺化生；②非典型小叶状宫颈腺体增生（lobular endocervical glandular hyperplasia， LEGH）或非典型幽门腺化生；③简单型胃幽门腺化生；④胃型原位腺癌（gastric-type adenocarcinoma in situ， gAIS）；⑤隧道样腺丛A型［2］。MDA作为高分化GAS，可由LEGH及gAIS演变而来，但其转化机制尚不明确［3］。该类型与HPV相关性腺癌存在明显不同的分子基础［4］。

据报道，大约50%的GAS与Peutz-Jeghers综合征相关［5］。Peutz-Jeghers综合征是一种常染色体显性遗传综合征，与胃肠道肿瘤及多种女性生殖道肿瘤风险增加有关。本研究中一例32岁患者自幼患有Peutz-Jeghers综合征，曾多次行胃肠道肿瘤手术，与文献报道一致。因此，对于Peutz-Jeghers综合征患者应定期行腹、盆腔检查，一旦发现宫颈有囊性改变或囊实性改变，须提高警惕。

2. GAS的MRI与病理表现的相关性

以实性成分为主的GAS在MRI上通常表现T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，DWI呈高信号，增强扫描明显强化。其病理表现以中低分化腺癌成分为主，肿瘤细胞异型性明显，细胞排列密集，呈不规整腺体或实性表现，腺体周围促纤维反应明显，因此水分子弥散受限明显，DWI表现为明显高信号。此类病例MRI良恶性诊断明确，极少发生误诊。该类病灶可伴有少许囊变区，且多位于肿瘤边缘。此区域在病理上多由扩张的腺腔构成，大小不一，呈弥漫聚集分布，类似LEGH表现。而LEGH在MRI多呈囊性表现，LEGH恶变多由深部开始，肿瘤组织向深部肌层浸润，导致中央区实性成分增多，周边的囊性灶为未完全恶变的类LEGH成分［6］。

而以囊性成分为主的GAS，病理表现为细胞排列相对规则，细胞内富含胞质内黏液，分化良好的腺体呈“爪状”形态，类似LEGH表现，有时很少或没有促纤维反应［1］，因此，较多的黏液成分及类LEGH表现，使得T2WI表现为高信号；而水分子弥散受限较实性病灶不明显，DWI未见明显高信号。

3. 漏诊、误诊病例原因分析

本组有3例囊性病灶均发生漏诊、误诊。

第1例患者因阴道流液增多数年就诊，B超发现巨大卵巢囊肿行MRI检查。由于扫描FOV过大，重点观察卵巢囊肿的特点，而忽视宫颈管间质内囊性灶。该患者术后病理诊断为MDA，浸润宫颈管壁深度＞2/3，侵犯神经，累及整个宫腔内膜，脉管内见瘤栓；左侧卵巢黏液性交界性囊腺瘤，腺体分泌旺盛。考虑宫颈为原发病灶，以黏膜内扩散的方式，经宫颈内膜-子宫内膜-输卵管黏膜扩散至卵巢。该例患者的发病方式符合文献提出的宫颈胃型黏液性病变（包括GAS）与女性生殖道（子宫内膜、输卵管、卵巢）同步黏液上皮化生和瘤变有关［7-8］。因此，当卵巢囊肿伴有阴道流液增多患者行MRI检查时，若发现有较多宫腔积液应仔细观察宫颈管，一旦发现囊性灶，且增强扫描囊壁明显强化，应建议临床行相关检查，以减少漏诊、误诊。

第2例患者（图2）既往有子宫颈肌瘤剥除术，术后出现经期延长，MRI检查宫颈峡部外凸囊性肿块，多发囊性灶呈串珠样改变，囊壁略厚，内壁不光整，增强后囊壁明显强化，考虑憩室内良性囊肿伴积血。手术行病损切除术，病理结合免疫组化结果考虑GAS浸润肌层，后行二次手术。

图2 宫颈微偏腺癌（MDA）典型病例影像

第3例患者阴道流液增多10年，2019年检查宫颈脱落细胞检查见不明意义的非典型鳞状上皮细胞，MRI检查时仅发现卵巢囊肿，宫颈内口囊性灶考虑纳氏囊肿。半年后复查宫颈脱落细胞检查见低度鳞状上皮内瘤样变，行LEEP手术，术后病理明确诊断为GAS。

第2、3例患者病灶在MRI上均呈蜂窝状，类似纳氏囊肿表现，仔细观察会发现此2例囊性灶多位于宫颈管中上段间质内，宫颈间质明显变薄，增强扫描囊壁轻中度强化，不同于纳氏囊肿表现。

4. 鉴别诊断

GAS须与宫颈良性增生病变，如纳氏囊肿、宫颈其他类型腺癌、卵巢原发肿瘤等鉴别：①以囊性表现为主的病灶易误诊，应与宫颈纳氏囊肿鉴别，后者多位于宫颈黏膜表面、宫颈中下段，MRI表现为T1WI低信号、T2WI高信号时，囊壁薄而均匀，增强后囊壁不强化［9］。②以实性表现为主的病灶与其他类型宫颈癌鉴别应结合临床、病理、影像学等相关检查综合分析，阴道流液增多是GAS患者特征性临床表现，且GAS囊性区较其他类型多见［10］。③GAS患者肿瘤发生与女性生殖道（子宫内膜、输卵管、卵巢）同步黏液上皮化生和瘤变有关，当难以区分卵巢肿瘤是原发还是转移病灶时，阴道排液增多、大量宫腔积液可以作为GAS的提示，通过宫颈细胞学检查对卵巢肿瘤进行免疫组织化学检测有助于鉴别其来源［11］。

本研究样本量较小，具有局限性。所有患者均行常规三期增强扫描，未进行动态增强扫描，因此未能总结病灶动态强化特点。

综上所述，GAS与其他腺癌表现不同，MRI易于诊断实性病灶，了解病变浸润及转移情况。对于高分化的GAS（MDA），临床及放射科医生须加强认识，通过观察囊性灶的位置、囊壁的特点及有无宫腔积液等伴发征象可作出提示性诊断，便于临床采取合适的检查、治疗方法，以免延误病情。