浙江省218家医院儿科麻醉现状调查

王思聪 陈芳 林函 郁丽娜 朱智瑞 陆雅萍 张引法 王文伟 胡明品

由于儿科人群年龄跨度大，具有独特的解剖学和生理学特点，因此儿科麻醉的临床工作具有一定挑战性。近年来我国儿科医学整体水平明显提高，外科技术的跃进更是助推了各级医院儿科麻醉工作的开展。各级医疗卫生单位所开展的儿科麻醉工作存在较大的差异，且目前缺乏专业发展现状的数据。为了解不同级别医院儿科麻醉的工作现状和存在的问题，笔者对浙江省儿科麻醉的现状进行调查，为我省各级医院加强儿科麻醉学科建设与管理提供参考依据。

1 对象和方法

1.1 对象 2021年1至12月向浙江省237家医院（三级综合医院92家、二级综合医院98家、一级综合医院6家、妇幼/儿童医院28家和民营医院13家）发送调查问卷，由各级医院麻醉科主任或其委托的麻醉医师参与本次调查研究。纳入标准：工龄≥5年，在职人员；知情同意，自愿参与。排除未完成调查问卷者。

1.2 方法 通过问卷星网络平台向浙江省医学会麻醉学分会儿科麻醉学组各委员发起电子问卷调查，行匿名作答后由终端统一回收问卷。每个用户账号只能完成问卷调查1次。调查内容参考近期国内外同类主题文献的问题设计，并结合了笔者医院儿科麻醉工作的现状，主要包括答题者所在的医院等级、儿科麻醉业务开展、儿科麻醉医师资质及围术期麻醉实施等方面。为了降低一些开放式问题的答题偏差，采用“是”或“否”的提问方式。答题者也可根据各自医疗中心的实际情况，从2～8个选项中选出最合理的选项。

1.3 统计学处理 采用SPSS 26.0统计软件。计数资料以频数和构成比表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。当组间比较有统计学差异时，两两比较采用χ2分割检验，P值需采用Bofferoni法进行校正。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷回收情况 共发放237份调查问卷，回收有效问卷218份，有效问卷回收率为92.0%。其中，三级综合医院92份，二级综合医院98份，妇幼/儿童医院28份。13家民营医院未完成调查问卷，6家一级医院有效分析数据无统计学意义。将218家医院分为三级综合医院、二级综合医院及妇幼/儿童医院3组。

2.2 儿科麻醉工作的开展情况 218家医院中，0～13岁手术室内儿科麻醉量少于100例的有105家（48.2%），超过500例仅49家（22.5%）；手术室外儿科麻醉量低于50例有187家（85.8%）。儿科日间手术麻醉开展率为26.1%。最常见的儿科手术类别分别是普通外科与耳鼻咽喉科。具体开展情况见表1。

表1 儿科麻醉工作的开展情况

2.3 主治及以上职称儿科麻醉医师占比情况 结果发现，不同医院的主治及以上职称儿科麻醉医师占比比较差异有统计学意义（P＜0.01）。98家二级综合医院中主治及以上职称儿科麻醉医师人员占比＜1%有60家；92家三级综合医院中有37家主治及以上职称儿科麻醉医师人员占比位于1%～15%，且在数量上明显大于妇幼/儿童医院及二级综合医院（P＜0.05）；28家妇幼/儿童医院中有19家主治及以上职称儿科麻醉医师人员占比＞26%，并在数量上明显多于二级、三级综合医院（P＜0.05）。见表2。

表2 主治及以上职称儿科麻醉医师占比情况

2.4 儿科麻醉围术期用药及镇痛管理情况 在接受问卷调查的医院中，有122家医院（56.0%）没有对患儿常规给予麻醉术前用药。而在89家开展术前用药的医院，发现有创的静脉注射与肌肉注射途径较无创的经鼻与口服更为常用。在麻醉诱导方式的选择上，47.7%和36.2%医院分别选择静脉诱导和静脉-吸入复合诱导。在麻醉维持过程中，72.0%医院使用静脉-吸入复合麻醉。对于抗呕吐药物的临床使用方面，32.1%医院在儿科麻醉围术期常规使用抗呕吐药物，另有27.5%医院只对于术后恶心、呕吐高风险患儿才使用。在全麻同时需要复合区域麻醉时，骶管麻醉占61.9%，其次为外周神经阻滞（58.3%）。在术后疼痛管理方式上，33.5%和47.3%医院分别采用外周神经阻滞和手术伤口局部浸润方式，而静脉镇痛率达54.1%。对于儿科短小手术，68.0%医院没有采取氯胺酮或艾司氯胺酮单一用药完成手术麻醉。见表3。

表3 儿科麻醉围术期用药及镇痛管理情况

2.5 儿科麻醉术中监测及呼吸管理 所有受调查的医院（100.0%）在实施儿科麻醉时，都进行脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation,SpO2）监测，并且绝大多数医院（95.4%）常规进行呼气末二氧化碳分压（pressure of end tidal carbon dioxide,PETCO2）监测。对于2岁以内需要气管插管的患儿，41.3%医院倾向使用气囊导管，而34.9%医院选择没有气囊的导管。在行气管插管前，65.6%医院配伍使用肌松药。关于肌松拮抗药新斯的明的使用，49.5%医院在使用非去极化肌松药后，虽然有新斯的明但在拔管前也不常规使用。见表4。

表4 儿科麻醉术中监测及呼吸管理

2.6 儿科麻醉门诊及手术室内外舒适化医疗开展情况 218家医院中，仅34家医院（15.6%）开设有儿科麻醉评估门诊。在手术室外，儿科消化内镜麻醉、支气管内镜麻醉及影像学检查镇静的开展率分别是17.4%、8.3%、6.4%。见表5。

表5 儿科麻醉门诊及手术室外舒适化医疗开展情况

3 讨论

3.1 儿科麻醉医疗中存在的问题 本调查结果显示，浙江省绝大部分医院具备开展儿科麻醉的工作基础。但仅有105家医院（48.2%）手术室内儿科麻醉工作量低于100例/年，187家医院（85.8%）开展的手术室外儿科麻醉工作量低于50例/年，这说明浙江省手术室内外儿科麻醉工作需要加强，尤其是综合性医院。另外，儿科日间手术麻醉开展率仅为26.1%，明显低于近3年国家儿童健康与疾病临床医学研究中心调查水平（58.3%）[1]。由于日间手术患儿住院时间短、周转快，加之患儿病理生理的特殊性，对儿科麻醉围术期的管理及安全保障制度提出了更高的要求。因此，作为开展主体的三甲医院应积极加快制定儿科日间手术麻醉的规范，并向基层医院推广。

随着舒适化医疗概念的提出，开展或进一步扩大内镜检查麻醉、影像学检查镇静等手术室外麻醉是各级医院麻醉科发展的重要方向，但目前浙江省内医院儿科麻醉门诊及手术室内外舒适化医疗发展缓慢。儿科消化内镜麻醉、支气管内镜麻醉及影像学检查镇静的开展率不到20%。制约儿科手术室外麻醉/镇静开展的因素可能有以下几点：第一，儿科手术室外麻醉/镇静人力不足；第二，儿科手术室外麻醉/镇静风险较大；第三，目前国内尚未形成可供参考推广的标准化流程。因此，除了相关医疗制度及流程规范需在综合性医院尽快落地之外，需要建立更加合理的麻醉人才培训机制，加快具有儿科麻醉资质的医师培养制度，努力推动我省儿童舒适化医疗领域整体进步。

3.2 儿科麻醉医疗中人力方面存在的问题 问卷调查的结果显示，浙江省内二级和三级综合医院中儿科麻醉医师较为匮乏。这也部分解释了手术室外麻醉/镇静工作难以展开的现状。

统计数字显示，我国麻醉科医师数量仅约为6/10万人，欧洲麻醉科医师数量是18.6/10万人，而在美国这一数字则是20.8/10万人[2]。在目前麻醉科医师数量不足的客观前提下，如何加快儿科麻醉医师培养，是摆在全体麻醉医师面前亟待解决的问题。根据我国发布的《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》，自2019年1月起，全国正式成立了包括温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院在内的多家首批儿科麻醉专培试点基地，要求在为期2年的专培期间培养一定数额的儿科麻醉专培医师。笔者科室把专培与住培工作紧密衔接，实行住培-专培一体化管理，已取得相当不错的成效。也有学者建议，构建以少量麻醉科医师为主导，多名辅助医护人员（例如麻醉科护士）配合实施的诊疗操作镇静工作体系[3]。在国外，无痛气管镜麻醉均由训练有素的麻醉护士辅助麻醉医师完成[4]。有研究证实，麻醉护士的参与不仅可显著提升手术数量、降低麻醉相关并发症和麻醉相关投诉率，而且可以显著降低麻醉医师平均的工作时间[5]。总之，现有的儿科麻醉专职人员已满足不了日益增长的业务需求，应借鉴国外经验，通过多途径或多方式的培养，满足儿科麻醉这一亚专业的发展与临床工作需求。

3.3 儿科麻醉围术期用药及术后镇痛管理中存在的问题 随着围术期医学的发展，儿科麻醉理念要向人性化和舒适化转变[6]。在临床上给予患儿安全有效的术前用药，可减轻患儿的焦虑，增加麻醉诱导的顺应性。在本次调查中，在89家常规开展术前用药的医疗单位中，有创的静脉注射与肌肉注射途径较无创的经鼻与口服途径更受欢迎，这反应了部分麻醉医师理念比较落后，仅考虑安全性，没有考虑患儿的感受。近年来。镇静药物的口服和经鼻给药途径得到了广泛的关注，相比肌肉注射和静脉注射，口服和经鼻给药可避免患儿的针尖恐惧症。因此，在推广儿科麻醉术前给药的同时，也因该兼顾给药的安全性、人性化和舒适度。

本调查结果发现，在麻醉诱导方式的选择上，47.7%医院和36.2%医院倾向于静脉诱导和静脉-吸入复合诱导。在麻醉维持过程中，72.0%医院使用静脉-吸入复合麻醉。而国内的一项大型调查研究显示，对新生儿和婴儿期的儿科麻醉，更多的麻醉医师会选择使用七氟烷进行吸入麻醉诱导[7]。两者不同可能是因为本次接受调查的医院收治以幼儿期、学龄前期和学龄期的患儿居多有关。

在围术期间抗呕吐药物是儿科麻醉中常见的术中辅助用药。术后恶心、呕吐降低了手术麻醉后的恢复质量，并可延长住院时间。本次调查结果发现，预防术后恶心、呕吐已引起大多数医院儿科麻醉医师的关注。在肌松药拮抗剂的使用方面，49.5%医院在使用非去极化肌松药后，虽然有新斯的明但在拔管前也不常规使用。最近一项调查研究表明，多数美国儿科麻醉学会成员在外科手术结束后，较常使用舒更葡糖以逆转肌松作用[8]。舒更葡糖作为一种新型氨基甾类肌松药特异性拮抗剂，已被证实其在儿科人群中应用具有确切的疗效和安全性[9]。

疼痛是一种不愉快的情感体验，儿科患者术后疼痛由于评估困难，镇痛药物使用受限而易被麻醉医师忽视。本次调查研究中，大多数麻醉医师使用骶管麻醉和外周神经阻滞来减轻患儿术中及术后的疼痛。在术后疼痛管理方式上，笔者发现静脉镇痛（54.1%）及局部浸润（47.3%）为最受欢迎的术后镇痛方法。神经阻滞可显著减少术后疼痛及阿片类药物用量，应作为多模式镇痛的基础[10]。随着超声引导下神经阻滞的逐渐普及，建议更多开展外周神经阻滞。

3.4 本次问卷调查的局限性 本次调查研究是对浙江省内的综合医院及妇幼/儿童医院儿科麻醉工作的一次普查，有利于了解浙江省儿科麻醉真实的整体现状。虽然覆盖了浙江省绝大多数的医疗卫生单位，但也存在一些局限性：（1）调查问卷主要由非儿科麻醉专科医师完成，对患儿围术期的管理可能存在理解上的不同，因此收集到的数据存在偏差；（2）出于匿名和自愿的考虑，本次问卷调查没有涉及回复者的身份验证，不能排除回复者自身的选择偏倚；（3）出于调查的可行性考虑，本次问卷调查未涉及一些重要信息的深度挖掘，如不同年龄段的患儿在麻醉诱导方法、镇痛药物的使用及气道管理方法上的横向比较，这些问题的梳理有待未来更加具有针对性的调查工作。

综上所述，这是目前浙江省内第一份儿科麻醉现状的全面调查。本研究显示儿科麻醉工作已在浙江省绝大部分医院常规开展，多模式术后镇痛理念现已得到重视与普及。儿科麻醉门诊及手术室内外舒适化医疗发展缓慢，各级卫生行政部门及医院应充分了解儿科麻醉的基本建设现状，制定合理的发展计划及加强儿科麻醉人才的培养，从而改进儿科麻醉的临床工作，实现儿科麻醉高质量发展。