富血小板血浆宫腔灌注在薄型子宫内膜中治疗作用的meta分析

赵 恒，孙 强，濮义福，朱兴旺，颜 磊

(1.山东大学附属生殖医院生殖，济南 250021；2.枣庄市立医院妇科，枣庄 277100)

不孕症的重要治疗方法是体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization embryo transfer，IVF-ET)，其成功率不但与胚胎质量有关，也与子宫内膜的厚度有关[1]。子宫内膜厚度是确保胚胎移植成功的关键。有研究显示，胚胎移植时要求HCG日最低子宫内膜厚度为7mm[2-3]。大量研究表明，子宫内膜厚度是影响妊娠结局的独立因素，且薄型子宫内膜是妊娠结局的不良预后因素[4-5]。

子宫内膜薄的传统疗法有很多，包括增加雌激素剂量、使用低剂量阿司匹林、维生素E、西地那非、神经肌肉电刺激等[6]。一些新型疗法包括宫腔灌注粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor,G-CSF)、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte macrophage colony-stimulating factor,GM-CSF)、干细胞治疗等[7-8]。但仍有部分顽固性内膜菲薄患者的子宫内膜对以上治疗无反应，难以达到种植需要的厚度。近些年关于富血小板血浆(platelet rich plasma，PRP)宫腔灌注治疗薄型子宫内膜的研究增加。来源自体血液中的全血，经离心后去除红细胞，提取PRP蛋白浓缩物的血浆，具有抗发炎和促再生的作用[9]。本研究通过检索PRP治疗薄型子宫内膜的国内外文献，探讨了PRP对于促进不孕女性薄型子宫内膜增厚、改善IVF临床妊娠结局的作用。

1 材料与方法

1.1 检索策略 严格遵循系统化的首选报告题目和meta分析的核对表协议，研究人员对4种数据库(Pubmed、web of science、知网和万方)进行了文献检索。英文检索词:“Endometrium”[Mesh]OR Endometria AND “Platelet Rich Plasma”[Mesh]OR Plasma，Platelet-rich；中文关键词：富血小板血浆、薄型子宫内膜。检索2020年12月以前发表的关于PRP治疗薄型子宫内膜的所有文献。

1.2 文献筛选 阅读标题和摘要,挑选出来符合题目要求的文献。全文阅读，排除非临床试验、非对照试验及个案报告。如对于文献的筛选有分歧，参与人员进行讨论直到达成共识。

1.3 文献纳入与排除标准 纳入标准:(1)前瞻性或回顾性研究；(2)HCG日子宫内膜厚度≤7mm(在子宫纵轴线最厚部分测量，子宫内膜厚度≤7mm时由同一位医师反复测量2次)；(3)干预:在胚胎移植周期第7～13天，宫腔灌注PRP；(4)主要结果:子宫内膜厚度(定义为子宫纵轴线最厚部分)；(5)次要结果:临床妊娠率(临床妊娠定义为移植5周后超声检查发现有心跳的妊娠囊)。排除标准:(1)患有盆腔癌、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫肌瘤、血液学、免疫学、激素紊乱和染色体异常的女性；(2)个案报告及检讨。研究者提取数据，准确记录作者、出版年份、参与者数量、平均年龄和初始子宫内膜厚度，治疗后子宫内膜厚度、临床妊娠率。

1.4 质量评价 采用Newcastle-Ottawa质量评价纳入的队列研究，采用Cochrane手册5.0风险偏倚评价纳入的RCT研究，文献中存在争议的地方，经组内商讨后决定。

1.5 统计学分析 使用RevMan 5.3进行分析，制作连续型变量子宫内膜厚度和二分类变量临床妊娠率的森林图，相对危险程度(relative risk,RR)及均数差(mean difference,MD)用于评估连续型数据。通过森林图及P值、I2进行异质性测量。固定效应模型用于(I2<50%)，I2>50%使用随机效应模型。并进一步行敏感性分析以分析异质性的来源。

2 结 果

2.1 文献纳入和基本特征 初检文献68篇(Pubmed 25篇,web of science 38篇,知网2篇,万方3篇)，重复文献29篇，14篇不符合题目要求，其余25篇通过阅读全文，进行资格标准评估后，排除19篇(2篇雌鼠试验、2篇个案报道、10篇研究数据不全、5篇其他原因排除)，最终纳入6篇文献，共416例患者。其中包括RCT 2篇，队列研究3篇，临床观察性研究1篇。6篇文献的基本特征，见表1。

2.2 纳入文献的质量评价 纳入文献的质量风险评价见表2。

表1 纳入研究的特征

表2 纳入队列研究的质量评价表

2.3 meta分析结果

2.3.1 子宫内膜厚度 6项研究确定了子宫内膜的厚度[10-13,14-15]，随机效应模型显示干预后的子宫内膜厚度PRP组明显高于对照组(MD=1.32,95%CI为0.84～1.79，P<0.00001)(图1)。

2.3.2 临床妊娠率 Shahrzad等[13]文献为自身对照且样本量少，故仅对其余5篇[10-12,14-15]进行研究。固定效应模型中，PRP组的临床妊娠率较高于对照组(RR=1.84，95%CI为1.35～2.53，P=0.0001)(图1)。

2.4 敏感性分析 子宫内膜厚度的研究结果具有明显的异质性(P<0.00001，I2=97%)。Shahrzad等研究中样本量为10，且子宫内膜厚度为PRP治疗前后的自身对照，可能为异质性来源。去除此文献后，行敏感性分析，差异仍有统计学意义(MD=1.07,95%CI为0.86～1.28,P<0.00001)(图2)。

图1 PRP组与对照组的宫内膜厚度、临床妊娠率比较

图2 行敏感性分析的PRP组与对照组子宫内膜厚度的比较

3 讨 论

薄型子宫内膜对辅助生殖技术至今是一个难题。通常辅助生殖中子宫内膜厚度<7mm或<8mm则定义为薄型子宫内膜[16]。研究证实,辅助生殖周期中，薄型子宫内膜的发生率约2.4%，与较低的移植率和妊娠率有关[17]。且近期一项回顾性研究表明，IVF或ICSI新鲜周期中子宫内膜厚度≤7.5mm的女性发生小于胎龄儿的风险是子宫内膜厚度>12mm女性的2倍[18]。

PRP富含血小板源生长因子(platelet-derived growth factor，PDGF)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、转化生长因子(transforming growth factor，TGF)、表皮生长因子(epidermal growth factor，EGF)、胰岛素样生长因子(insulin-like growth factor，IGF)、成纤维细胞生长因子(fibroblast growth factor,FGF)等[19-20]，可调节细胞间的迁移、扩散、分化及促进细胞外基质的积累[21-22]。PRP在眼科、整形外科、骨科等应用广泛，其能刺激脂肪、皮肤和黏膜这样的软组织以及肌腱、骨骼等硬组织的再生[19,23]。2015年，常亚杰第一次报告了宫腔灌注富血小板血浆对薄型子宫内膜的疗效，研究表明患有薄型子宫内膜的女性经PRP灌注后子宫内膜增厚且妊娠[19]。此后陆续有文献报道。2018年Maryam等在PRP对子宫内膜增厚及临床妊娠率影响的RCT研究中，发现PRP对于促进子宫内膜增厚及临床妊娠率有一定的影响[12]。2019年7月在加拿大生育与男科学会发布的临床指南中，将PRP列入辅助生殖薄型子宫内膜的管理[24]。2020年发表的关于PRP治疗薄型子宫内膜的protocol中，评估了PRP治疗薄型子宫内膜的有效性和安全性，为薄型子宫内膜的临床治疗提供了医学依据[25]。2020年Maleki-Hajiagha等发表的进行辅助生殖技术的女性宫腔灌注PRP的meta分析中，证实PRP宫腔灌注能提高IVF/ICSI冻胚移植周期的临床妊娠率，表明PRP对于患有薄型子宫内膜和反复种植失败的女性而言，是一种可选择的治疗方案[26]。

本meta分析结果显示，宫腔灌注PRP组与对照组相比，子宫内膜厚度、临床妊娠率明显升高，差异有统计学意义，这为宫腔灌注PRP治疗薄型子宫内膜进一步提供了有效证据。近些年PRP才开始用于辅助生殖薄型子宫内膜的治疗，因此本文纳入文献相对较少。

本研究局限性：纳入文献较少，仅有2篇RCT；在子宫内膜厚度对比的研究中，其结果存在一定的异质性。纳入文献对于PRP治疗薄型子宫内膜的灌注尚无统一标准，PRP灌注剂量在0.5～1mL之间,灌注时间在胚胎移植周期第7～13天之间，PRP的用药剂量及时机均略有差别，这可能与PRP的制备及冻融胚胎移植周期方案的不同而有关。由于PRP治疗薄型子宫内膜的研究对其没有说明，未能做进一步分析。研究结局内容较少，结局指标为子宫内膜厚度及临床妊娠率，而周期取消率等由于数据有限未能做进一步分析。

综上所述，PRP宫腔灌注对促进不孕女性薄型子宫内膜增厚以及改善IVF助孕临床妊娠结局有明显的效果。