呼吸机相关性肺炎患者肺部超声评分与NAMPT、Endocan、NLR的关系

马力丰，刘月霞，刘宏强，王义成*

1.河北北方学院附属第一医院超声医学科，河北 张家口 075000；2.张家口学院医学院，河北 张家口 075000

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是发生在辅助通气48 h后或在撤机后48 h内的常见并发症，发病率和死亡率处于较高水平[1,2]。肺部超声(lung ultrasound score，LUS)的快速发展为肺炎的诊断提供了新的工具[3]。肺部超声具有操作简单、无创、无辐射的优点，已成功用于诊断和监测社区获得性肺炎，可以显示胸膜下感染或动态支气管空气征象。肺部超声评分对于危重患者的定量肺通气可靠，能够监测VAP的抗生素疗效。VAP主要是由肺实质中的炎性病变引起的，可以通过检测特异性炎症指标的变化来对疾病进行监测[4]。中性粒细胞/淋巴细胞值(neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)和高烟酰胺磷酸核糖转移酶(nicotinamide phosphoribosyl transferase，NAMPT)是体内炎症反应激活的有效指标。内皮细胞特异性分子-1(endothelial cell specific molecule-1，Endocan)主要在内皮细胞中表达，受细胞因子的调节，并可能在内皮依赖性病理疾病中起作用[5]。但是，对NAMPT、Endocan、NLR水平变化与VAP严重程度与预后之间的关系尚无定论。本研究主要探讨重症呼吸机相关性肺炎患者LUS与外周血NAMPT、Endocan、NLR浓度变化相关性及联合预测生存的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年1月在我院行呼吸机治疗患者120例，其中呼吸机相关性肺炎患者80例(观察组)，未发生呼吸机相关性肺炎患者40例(对照组)，观察组和对照组临床资料比较见表1，具有可比性。纳入标准：年龄≥18岁，且<80岁；呼吸机相关性肺炎诊断符合以下标准：气管插管或气管切开接受机械通气48 h后或撤机拔管后48 h内发生的肺炎；本次研究获得医院伦理委员会批准，患者家属知情同意。排除标准：生存时间≤72 h；有肝肾功能不全、肺外组织器官感染；有肺部肿瘤及结核；无法行肺部超声检查。

表1 观察组和对照组临床资料比较

1.2 方法

超声检查及评估：使用Sonosite超声系统，配备凸阵列探头，3.5～10 MHz。患者仰卧，由经过专门超声检查的操作人员进行肺部超声检查。检查患者腋前线和后腋线的12个区域，最后根据检查结果对患者的肺通气进行评分：对于正常通气区域出现的肺滑动征，如果B线小于3，则标记为N，得分0；中度肺组织失气化，B线超过3行的标记为B1，得分1；重度肺组织失气化，致密且融合有B线的标记为B2，得分2；肺部巩固，显示支气管扩张迹象，标记为C，得分3；肺实变区(D)影像可见组织影像伴典型的支气管充气征为4分，然后将不同区域的分数相加，最终获得患者的肺部超声评分(LUS)[6,7]。

NAMPT和Endocan检测：分别在通气24 h、48 h和72 h后次日清晨采集患者空腹肘静脉血4 mL，3000 r/min离心10 min，分离血清。酶联免疫吸附试验(ELISA)方法检测患者血清中NAMPT、Endocan的表达水平，试剂盒购自上海江莱生物科技有限公司，其操作过程严格按照试剂盒说明进行。

NLR计算：患者入院后，将肘静脉全血收集在抗凝管(乙二胺四乙酸二钾)中，并使用自动血细胞分析仪(Abbott-RUBY)进行常规血液检查，以检测中性粒细胞和淋巴细胞，计算NLR。

随访：患者出院后对所有患者进行电话随访，时间截至2022年1月。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 观察组和对照组血清指标比较

观察组通气24 h、48 h和72 h时血清NAMPT、Endocan和NLR均明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 观察组和对照组血清指标比较

2.2 观察组不同预后患者临床资料等比较

观察组死亡患者年龄明显高于存活患者(P<0.05)；存活和死亡患者性别、体重指数及原发疾病部位比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 观察组不同预后患者临床资料等比较

2.3 观察组不同预后患者血清指标、LUS评分比较

观察组死亡患者通气24 h、48 h和72 h时血清NAMPT、Endocan、NLR和LUS及变化值(通气24 h与72 h数值比较)明显高于存活患者(P<0.05)。见表4。

表4 观察组不同预后患者血清指标、LUS比较

2.4 相关性分析

将LUS变化值与NAMPT、Endocan、NLR变化值进行相关分析，结果显示：LUS与NAMPT、Endocan、NLR变化值呈正相关(rs=0.265、0.579和0.288，P<0.05)。见图1。

图1 LUS变化值与NAMPT、Endocan、NLR变化值相关性

2.5 预测价值分析

NAMPT、Endocan、NLR变化值联合LUS变化值预测患者死亡的ROC曲线下面积(AUC)为0.980，明显高于NAMPT、Endocan、NLR和LUS变化值单独预测的AUC(0.747、0.840、0.790、0.720，P<0.05)，联合诊断的灵敏性和特异性分别为89.00%和94.00%。见图2。

图2 ROC曲线图

3 讨论

肺部超声检查在社区获得性肺炎的诊断和管理中具有重要价值，比胸部X线片更准确，其敏感性和特异性较高[10]。LUS是床边诊断和监测肺巩固的可靠工具，具有方便、快速、可重现、低辐射或无辐射的特点，并且可用于儿童、孕妇、肾脏损伤患者的检查[11]。有研究表明，在VAP的抗生素治疗过程中，肺部超声检查显示肺通气的变化比床旁X线胸片更准确，肺部超声在诊断各种肺部疾病方面具有强大的优势[12,13]。

目前，VAP的机制尚未完全阐明。相应的研究认为炎症在VAP的发生中起重要作用。NLR是一个重要的炎症指标，可以反映患者体内中性粒细胞和淋巴细胞的平衡情况，其比值可有效判断全身炎症状态。当机体发生炎症反应时，会分泌大量促炎细胞因子，募集中性粒细胞。同时，机体应激可释放大量儿茶酚胺和皮质类固醇，会增加淋巴细胞的凋亡，最终导致NLR升高[14]。在临床实践中，不能单独使用NLR来判断VAP，应结合多种免疫学指标，提高诊断的敏感性和特异性。NAMPT、Endocan与细菌感染密切相关，其在医院获得性肺炎患者中表达水平升高，但现有报道对于其与VAP严重程度及预后的关系方面尚无定论。

NAMPT在细胞内与细胞外都存在，其增加可诱导血清中白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的表达[15]。此外，有研究报道[16]，NAMPT的表达增加可以促进C反应蛋白(CRP)的增殖，从而加剧炎症反应。在这项研究中，VAP患者的NLR和血清NAMPT水平显著增加，并且VAP死亡组的NLR和血清NAMPT水平显著高于存活组，表明炎症指数NLR可能与VAP的进展密切相关，一旦发生VAP，病情就会迅速发展，并且随着住院时间的延长，患者的肺部感染情况加重，NLR和血清NAMP表达水平均可反映患者机体炎症程度和预测生存状况。Endocan作为血管内皮细胞的特异性标记物，对于社区获得性肺炎，严重感染和急性呼吸衰竭具有早期诊断和预后价值[17,18]。本研究结果显示NAMPT、Endocan、NLR变化值联合LUS变化值预测患者死亡的AUC明显高于各单独预测，显示血清指标的联合诊断的灵敏性和特异性均处于较高水平，说明以上指标具有较好的研究价值，可以与超声指标发挥优势互补作用，对患者生存状况进行预测。可以为临床NAMPT、Endocan指标与LUS变化对VAP患者病情预测作用的研究提供理论支持。

本研究显示，VAP患者的血清Endocan浓度显著高于对照组。分析是由于微生物感染引起的VAP患者肺部全身性炎症激活，炎性介质和细胞因子的释放，诱导肺内内皮细胞损伤，Endocan表达增强并最终释放到循环中，从而增加了循环中Endocan含量。同时，VAP死亡组的Endocan水平显著高于生存组，原因是在VAP患者的肺部感染的情况下，高细菌毒素负荷会刺激炎症介质的释放，诱导Endocan表达增加。此外，本研究还显示，观察组死亡患者年龄明显高于存活患者(P<0.05)，这与已有研究[19,20]结果不一致，这可能与研究样本较少有关，需要进一步研究分析。

本研究将LUS指标辅助用于VAP疗效的动态评估，并且与NAMPT、Endocan、NLR进行综合分析，结果准确性高。但是本研究VAP患者的样本量较小，有必要增加样本量，并采用多中心联合方法进一步探讨。VAP患者NAMPT、Endocan、NLR浓度增加的确切分子机制也值得进一步研究。

综上所述，重症呼吸机相关性肺炎患者LUS变化与外周血NAMPT、Endocan、NLR浓度变化呈正相关，联合预测患者预后有一定的应用价值。