动态腹内压监测在危重患者预后评估中的临床价值

张鸿 谢海涛 赵杨 殷应勇 黄培娟 颜跃平

657000 云南省昭通市第一人民医院1，云南昭通

650500 云南中医药大学2，云南昆明

腹腔内压是指腹腔内潜在的压力，简称腹内压(IAP)，正常腹内压为0 mmHg，危重患者IAP为5～7 mmHg。持续或反复的IAP病理性升高≥12 mmHg，即为腹腔高压症；IAP 持续增高＞20 mmHg，并伴有新的器官功能不全/衰竭，即可诊断为腹腔间隙综合征(ACS)[1]。IAP进一步恶化为ACS，积极控制IAP，有助于避免ACS，可使死亡率降低5 倍[2]。因此测定IAP是早期诊断ACS的重要方法，膀胱压力测定被认为是测定IAP的“金标准”[3]。目前国际上常用的IAP 监测设备为美国生产的AbViser 自动阀IAP 监测系统，但价格昂贵。我科应用动脉测压管进行改良，连接DASH 4000监护仪对危重患者进行动态膀胱压力监测，以维持有效腹腔灌注压为目标进行危重患者呼吸、循环、IAP管理，取得了较好的临床疗效。

资料与方法

选取2019年1月-2021年1月ICU 危重患者60例，均为成年患者；男43例，女17例；年龄20～83 岁；重型颅脑损伤8 例，空腔脏器穿孔术后10例，复合伤12 例，肠梗阻6 例，创伤性休克14例，感染中毒性休克10 例。随机分为对照组和观察组，各30例，两组患者在基础疾病、病情危重程度、性别、年龄、常规ICU 监测、治疗方法等方面无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：入ICU 时无多器官功能不全(MODS)，无急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，急性生理与慢性健康(APACHE)Ⅱ评分在同一危重程度(20～30 分)；均建立人工气道进行机械通气辅助呼吸。

排除标准：自动出院及入ICU 24 h 内死亡；儿童。

方法：所有患者入ICU即行动脉血气分析、血常规、肝肾功能、电解质、床旁B超、DR 等常规检查及监护，据病情需要定期复查，必要时行CT 等辅助检查，均行APACHE Ⅱ评分。①对照组给予ICU 常规监测、治疗：当临床症状、体征及辅助检查(腹部CT 示：圆腹征)提示IAP 增高时进行动态IAP 监测，并据世界腹腔间隙综合征协会关于ACS 诊治共识诊断标准诊断为ACS，同时积极进行减压处理及相关综合治疗。②观察组应用改良动脉测压管动态监测膀胱压力，即IAP+常规ICU 监测、治疗，并在入ICU 24 h 内启动动态IAP 监测，2 次/d，以维持有效腹腔灌注压APP＞60 mmHg 为目标导向进行呼吸、循环、IAP 管理、监测、治疗，对IAP 有升高趋势者立即寻找可能导致IAP 升高的病因，尤其是原发病因的改善或弃除。

膀胱压力监测设备：应用动脉测压管改良后进行膀胱压力监测，即IAP 监测的具体操作步骤：留取动脉测压管传感器，将远端(充稀肝素液端)用三通帽封闭，于近端接上无菌三通连接管，取一引流袋用无菌剪刀剪弃引流袋将剩余引流管一端接于三通接口1，另一端接患者尿管；再取一引流袋连接于16号导尿管，于“Y”型分叉处剪下并接于三通接口2；不测压时关闭传感器端三通接口，则尿液流入引流袋，不增加常规护理工作量、不影响常规护理工作；测压时排空膀胱内尿液，关闭引流袋端三通，打开传感器端三通，将传感器连接线接于DASH 4000 监护传感线即可进行膀胱压力测定。

膀胱压力测定方法：严格遵照世界腹腔间隙综合征协会在共识指南中确定的IAP 标准化监测方法进行测定，具体方法：①尽量让患者处于安静、仰卧位和腹肌松弛状态，排空膀胱内尿液后缓慢注入25 mL 无菌生理盐水；②稳定30 s 后，以腋中线为“0”点，归零；③在呼气末测定，以mmHg为单位读出膀胱压力即IAP。此方法成本低、操作简单、测量准确、患者安全。

观察指标：比较两组患者ACS、MODS、ARDS 发生率、呼吸机治疗时间、ICU 治疗时间及28 d 死亡率。

统计学处理：数据应用SPSS 24.0 软件处理；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

两组患者并发ACS、MODS、ARDS 发生率及28 d死亡率比较：观察组ACS发生率明显高于对照组，MODS、ARDS 发生率及28 d 死亡率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者ACS、MODS、ARDS发生率及28 d死亡情况比较[n(%)]

两组患者呼吸机治疗时间及ICU 治疗时间比较：观察组呼吸机治疗时间及ICU 治疗时间均明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者呼吸机治疗时间及ICU治疗时间比较(±s)

表2 两组患者呼吸机治疗时间及ICU治疗时间比较(±s)

组别 n 呼吸机治疗时间(h) ICU治疗时间(d)观察组 30 82±15 5±2对照组 30 90±11 7±4 P＜0.05＜0.05

讨 论

ACS 是一个起病隐匿、发展迅速、病死率很高的一个疾病，因此早期诊断、及时治疗是提高救治成功率的关键。IAP 监测是诊断和处理ACS的基础，IAP 指导下的ACS 处理策略显著提高了患者抢救成功率，IAP 被确认为危重患者继体温、心率、血压、呼吸、氧饱和度之后的第六生命体征。因此，动态IAP 监测对危重患者的诊疗具有重要临床价值。

ACS 这一概念的出现虽然最初与创伤医学紧密相关，但进一步研究发现，在ICU 中的患者均可能发生ACS，它是导致ICU 患者死亡率增加的重要原因之一。因此，早期诊断ACS，及时祛除病因及ACS 可降低ICU 患者死亡率。近年来大量临床研究发现，ACS 可导致多系统器官衰竭和死亡[4]，因此IAP 监测对危重患者的治疗具有重要意义。

在本次临床研究中发现，观察组ACS 发生率明显高于对照组，并发症发生率及死亡率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。这说明仅靠临床症状、体征及常规辅助检查难以及时、准确诊断ACS，对照组因未监测IAP，有一部分患者发生了ACS 而被漏诊，当其有明显腹腔压力增高的临床表现及体征时才被进行动态腹腔压力监测及降腹压处理，而此时很大一部分患者已进展为MODS，尽管在这个时间节点上同观察组患者一样启动动态腹腔压力监测、积极降腹压处理、以维持有效腹腔灌注压为目标导向进行呼吸、循环、IAP 管理、监测、治疗，但收效甚微。动态IAP监测不但为ACS的早期诊断提供客观、准确依据，还是疗效评估不可缺少的工具，为预判疾病转归提供客观、有效依据，同时也充分诠释了“发现即是治疗”的重症核心理念。

动态IAP 监测能有效预判危重患者预后、转归，并在其进展为ACS 前进行有效临床预警；通过动态IAP 监测、以维持有效腹腔灌注压为目标来进行危重患者呼吸、循环、IAP 管理，可以及时发现非腹部及腹部疾患导致的隐匿性腹压增高带来的不良后果，减少并发症，降低28 d 死亡率，明显改善危重患者预后。ACS 起病隐匿，许多医师未充分认识到ACS 的危害程度，故一定谨记ACS 仍是导致危重患者死亡的重要原因之一。由此可见，对危重患者进行常规动态IAP监测在ICU 是非常必要的，此技术无创、安全、准确、有效，操作简单，成本低，实用性强，具有很好临床应用价值。