上海市普陀区桃浦地区40～60岁居民对签约服务期望研究

李小倩 孔凡婷 张静妮 寇恒娟 何小蕾

200331 上海市普陀区桃浦镇社区卫生服务中心，上海

临床调查显示，我国40～60 岁居民身体健康状况并不乐观，多数居民患有一种或多种慢性疾病、职业疾病，如高血压、高血脂、糖尿病、尘肺等，对健康保健需求显著[1]。“1+1+1”签约是指居民在自愿的基础上选择1家社区卫生服务中心的家庭医生进行签约，再根据自身健康需求与就医习惯选择1家市级医疗机构、1 家区级医疗机构进行签约，形成“1+1+1”的签约医疗组合机构[2]。签约居民可享受医疗机构制定的针对性健康管理方案、优先预约上级医院专科门诊等优惠政策[3]。但临床调查显示，我国居民“1+1+1”签约率仍处于较低水准，严重阻碍了“1+1+1”签约的推广和实施，分析影响居民“1+1+1”签约率的原因便显得尤为重要。本文选取2020年1月-2020年12月上海市普陀区桃浦地区40～60岁居民932例，探究其“1+1+1”签约率，并分析影响签约的因素，提出相应的对策，以提高签约率，具体见下文。

资料与方法

选取2020年1月-2020年12月上海市普陀区桃浦地区40～60 岁居民932 例，男500 例，女432 例；年龄40～60岁，平均（50.15±3.47）岁。所有居民均签署知情同意书。

纳入标准：①居民资料完整，可有效随访；②非流动居民。

排除标准：①存在精神类疾病的居民；②沟通障碍、认知障碍等功能障碍导致无法有效交流的居民。

方法：以问卷调查方式了解纳入居民是否签约及签约意愿，以此分未签约组与签约组（已签约居民及存在签约意愿居民）。分析两组居民签约率及签约服务期望差异的原因，明确需求，提出相应改进措施。

观察指标：比较两组居民基本情况、签约服务期望差异，并分析差异存在的原因。

统计学处理：数据应用SPSS 26.0软件处理；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验；纳入Logistic 回归模型作多因素分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组居民基本情况比较：经统计，纳入居民中已经签约及存在签约意愿的有176 例（18.88%）、未签约的有756 例（81.12%）。两组居民年龄、婚姻状况、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组学历（大学及以上占比）、自评经济状况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组居民基本情况比较[n（%）]

两组居民签约服务期望差异原因分析：影响居民签约因素可分为倾向因素（自身健康情况及健康关注程度、对“1+1+1”签约的认知、对家庭医生信任程度、就医偏爱）、促成因素（医保类型、医疗资源可得性、到达本中心所需时间）、强化因素（以往就诊体验、周围是否有人签约）。见表2。

表2 签约服务期望差异多因素分析

讨 论

居民签约服务期望差异因素分析：格林模式是因素分析应用最广、最为权威的模式。本研究中将居民签约服务意愿差异分为倾向因素、促成因素、强化因素3个方面进行分析。①倾向因素是指居民未签约行为提供理由或动机的先行因素，涵盖知识、态度等多方面内容[4]。本研究中，居民倾向因素有自身健康情况及健康关注程度、对“1+1+1”签约的认知等，此类因素主要立足于居民角度，如部分居民对自身健康状况十分满意，认为该签约没有什么实际用途，或者是对签约并不了解，担心签约后会使自身前往其余医疗机构诊治受限。②促成因素是指允许居民未签约行为的动机的先行因素，通俗而言，即人实现愿望的需求[5]。本研究中，居民促成因素有医保类型、医疗资源可得性等，居民签约最为主要的目的便是获得良好的医疗资源，保障自身的身体健康，若签约无法满足自身需求，如医保类型报销高，签约实际用途较小，或者在签约的医疗机构内居民无法得到想要的医疗资源（专家号优先预约、配药优惠、“绿色转诊”通道等），居民签约意愿自然较为低下。③强化因素是指能够在行为干预后加强居民未签约行为的因素，含内部强化或者外部强化两类[6]。本研究中，居民加强因素有以往就诊体验、周围是否有人签约两种，以往就诊体验即为内部强化因素，居民在过往就诊中存在不理想的遭遇，对于签约行为便会产生心理上的阻碍；而周围是否有人签约即为外部强化因素，研究表明[7～8]，我国居民“从众心理”较为强烈，若周围有人签约，便会对尚未签约的居民造成冲击，促使其也签约。

针对居民签约服务期望差异的相应对策：本中心通过分析调查结果，提出以下几点对策：①完善基层医疗机构医疗设施。医疗机构设施是居民评估其医疗服务水平的重要内容，加大医疗设施的投入，能使居民尽可能得到其所需求的医疗服务，从而提升诊疗满意度，愿意下次继续前来本机构就医。②提高居民“1+1+1”签约服务认知。现阶段，我国居民对家庭医师信任程度较低，这多是因为宣传工作未能完善所致[9]。可于社区宣传栏内加强“1+1+1”签约服务的宣传，明确签约的优势，增强居民对签约的了解，提升信任感。③重视服务工作质量。服务工作质量是居民对签约服务是否满意度的重要指标[10]，医疗机构需在居民签约后，积极为居民提供医疗服务和咨询，定期体检，并分析体检结果，对体检异常居民提出针对性的护理措施。④依照居民服务需求进行优化，分析调查表，明确居民签约服务的需求，并建立档案库，将居民基本信息纳入，实施针对性的服务内容，如提供上门服务、提供随时服务等。⑤加强政策支持：社区卫生服务发展的前提之一便是政策的大力加持，因社区卫生服务属于我国的卫生事业发展的一个有利方向，曾有研究证实，实行社会卫生服务，通过低成本予以服务对象综合性、持续性的服务，有利于提高人民整体的健康水平和卫生服务费用降低等效果。现今，在获得各级政府的支持下，我国社区卫生服务也被纳入社会发展规划，加强资金投入，提供高质量、高效率的签约服务。一方面有助于起到医保杠杆作用，将门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断等相关分组、按床日付费等多形式结合，引导患者基层首诊，从而推动健全服务网络、服务功能完善、队伍水平和居民需求等方面得到发展，且落实预防保健任务、方便群众就医和改善病情起到积极作用。但总体来说，社区卫生服务仍处在较低水平，卫生服务缺乏内涵。追其原因在于，社区卫生服务实行的过程中需承担“医疗”这一重大职责，由此才能真正发挥社区卫生服务中心职能，真正做到集预防、医疗、保健、康复、健康宣教和计划生育技术指导为一体的六大功能。政府这方面应理顺医疗体制，充分建立并完善现代卫生服务发展方向的一个新兴补偿机制，实现社区卫生服务的低成本、高效益功能。

小结：本研究中，两组学历、自评经济状况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且自身健康情况及健康关注程度、医疗资源可得性、医保类型、周围是否有人签约等因素是居民签约率的影响因素。由此可见，影响居民签约的因素众多，提示临床应当综合分析居民基本情况，制定合理的改善措施。

但本研究纳入居民数量较少，且均为同一地区的居民，样本的选择存在一定的局限性，无法作为我国居民生存状况标准，研究结果准确性、适用性需进一步验证得出。本中心将在今后的研究中纳入更多、更广泛的居民样本，进行更为深入的分析和研究，以提高结果准确性、适用性，为我国居民“1+1+1”签约率提升提供更多的参考，为我国居民健康保障贡献绵薄之力。

综上所述，我国居民“1+1+1”签约率仍旧低下，原因多在于居民对该项服务的认知程度低下、就医偏爱等，可通过加强居民“1+1+1”签约宣传教育工作、完善基层医疗机构医疗设施、提升服务工作质量等措施加以改善。